廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院·城市軌道運(yùn)營(yíng)管理專業(yè)資源庫(kù)石太線S85402次貨物列車脫軌一般B類事故目錄CONTENTS01事故概況02原因分析03事故責(zé)任04事故處理05事故教訓(xùn)06采取措施01事故概況事故經(jīng)過(guò)2009年8月6日15時(shí)11分,石家莊電力機(jī)務(wù)段SS4機(jī)車牽引S85402次貨物列車芹泉站Ⅱ道通過(guò),15時(shí)26分測(cè)石站值班員接到工務(wù)班長(zhǎng)“芹泉站至測(cè)石站上行線線路有軋痕”的匯報(bào)后,立即使用列車無(wú)線調(diào)度通信設(shè)備呼叫S85402次司機(jī)就地停車。機(jī)后第16位后臺(tái)車脫軌,第17位前后臺(tái)車脫軌。損壞軌枕5300根、扣件5300套、混凝土岔枕80根、軌距桿300根、道岔2組;貨車大破1輛、報(bào)廢1輛;直接經(jīng)濟(jì)損失135.87萬(wàn)元。中斷上行正線行車4小時(shí)35分。事故概況2009年8月6日時(shí)間石太線芹泉站地點(diǎn)02原因分析

列車在通過(guò)半徑為298m曲線時(shí),由于線路病害三角坑影響使車輛動(dòng)態(tài)浮動(dòng),同時(shí)空罐車輛重心偏高,在運(yùn)行速度低的情況下,曲線外股減載、內(nèi)股加載,因列車運(yùn)行在長(zhǎng)大下坡道上,調(diào)速過(guò)程產(chǎn)生前阻后擁的縱向沖擊力,機(jī)后第17位前臺(tái)車一位輪對(duì)在綜合作用力影響下懸浮脫軌。脫軌繼續(xù)向前運(yùn)行4.36km后,行至測(cè)石進(jìn)站道岔處輪對(duì)受到阻礙,致使機(jī)后16位后臺(tái)車、17位前臺(tái)車第二輪對(duì)及后臺(tái)車脫軌。原因分析03事故責(zé)任事故責(zé)任1太原工務(wù)段負(fù)事故全部責(zé)任04事故處理事故處理鐵路局局長(zhǎng)在路局黨政聯(lián)席會(huì)議和全局安全緊急電視電話會(huì)議上作檢查。鐵路局黨委書(shū)記在全局安全緊急電視電話會(huì)議上作檢。主管副局長(zhǎng)在路局黨政聯(lián)席會(huì)議和安委會(huì)上作檢查。1鐵路局給予工務(wù)處處長(zhǎng)行政記過(guò)處分,在全局安全緊急電視電話會(huì)議上作檢査。給予工務(wù)處主管代理副處長(zhǎng)行政記大過(guò)處分,終止其代理副處長(zhǎng)試用期,由路局人事處(黨委組織部)另行安排工作。2工務(wù)處事故處理分別給予太原工務(wù)段段長(zhǎng)、黨委書(shū)記行政記大過(guò)處分,在全局安全緊急電視電話會(huì)議上作檢查。給予太原工務(wù)段主管副段長(zhǎng)降級(jí)處分。給予太原工務(wù)段段長(zhǎng)助理行政記大過(guò)處分,免去段長(zhǎng)助理職務(wù),由太原工務(wù)段另行安排工作同意太原工務(wù)段處理意見(jiàn):①分別給予測(cè)石線路車間主任、支部書(shū)記撤職處分。②其他有關(guān)責(zé)任人員由太原工務(wù)段按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理,報(bào)鐵路局。3太原工務(wù)段05事故教訓(xùn)

路局工務(wù)處和太原工務(wù)段認(rèn)為石太線旅客列車大幅減少,且該線路已大機(jī)搗固,列車運(yùn)行的速度也不高,不會(huì)發(fā)生問(wèn)題,產(chǎn)生了松懈麻痹思想,放松對(duì)既有線路的管理,對(duì)車間、班組的要求不嚴(yán),檢查監(jiān)控不到位,對(duì)關(guān)鍵薄弱處所所盯控不力,致使線路質(zhì)量嚴(yán)重滑坡。

事故教訓(xùn)1.安全思想麻痹。

測(cè)石線路車間對(duì)大機(jī)搗固后的線路變化情況未引起足夠重視,錯(cuò)誤地認(rèn)為大機(jī)搗固后的線路質(zhì)量沒(méi)有問(wèn)題、石太線列車運(yùn)行速度也不高,放松了對(duì)強(qiáng)保地段的保養(yǎng),沒(méi)有樹(shù)立起“零誤差、零缺陷、零故障”理念,對(duì)部分地段的綜合病害看慣了、干慣了,整治標(biāo)準(zhǔn)不高、處理不徹底。事故教訓(xùn)2.設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)不高。

從現(xiàn)場(chǎng)檢查數(shù)據(jù)看,在距脫軌點(diǎn)25m范圍內(nèi)存在3處線路幾何尺寸超限,特別是有2處三角坑超限,反映出工務(wù)部門在對(duì)小半徑曲線的檢査和維修上存在嚴(yán)重漏洞。特別是石太線多處為小半徑曲線,列車運(yùn)行條件較差,應(yīng)作為養(yǎng)護(hù)重點(diǎn)加強(qiáng)檢查維修,但對(duì)日常存在的設(shè)備病害看慣了、習(xí)慣了,沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行整修。事故教訓(xùn)3.設(shè)備質(zhì)量管理缺失。

曉莊線路工區(qū)的“日作業(yè)計(jì)劃和完成情況”中,部分作業(yè)地點(diǎn)只填寫(xiě)公里數(shù),沒(méi)有具體作業(yè)地點(diǎn),形成作業(yè)質(zhì)量監(jiān)控盲區(qū)。工區(qū)工長(zhǎng)自7月22日、23日對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查后,至今沒(méi)有對(duì)重點(diǎn)設(shè)備的檢查記錄。K131+500～K131+700存在清篩后邊坡不拉通,道心積水問(wèn)題,工區(qū)日常漏檢漏修問(wèn)題突出。事故教訓(xùn)4.班組管理存在短板。

路局工務(wù)處作為業(yè)務(wù)主管部門,對(duì)本系統(tǒng)的技術(shù)管理和設(shè)備維修工作監(jiān)督檢査不到位,日常對(duì)安全關(guān)鍵和設(shè)備隱患盯的不緊、抓的不實(shí),對(duì)小半徑曲線的安全可靠性研究不夠,針對(duì)性措施不強(qiáng),沒(méi)有及時(shí)徹底消除和杜絕事故隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有不可推卸的專業(yè)管理責(zé)任。事故教訓(xùn)5.專業(yè)技術(shù)管理不到位。06采取措施采取措施1.深刻吸取事故教訓(xùn)。深入開(kāi)展安全第一的思想大教育,對(duì)照高標(biāo)準(zhǔn),從主觀上找問(wèn)題,從管理上找差距,從思想上找根源,要在查整最慣性的安全問(wèn)題上舉一反三,在強(qiáng)化安全“短板”管理上舉一反三,在探究安全規(guī)律上舉一反三,通過(guò)大教育,統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí),引導(dǎo)干部職工自覺(jué)堅(jiān)定地按照“高標(biāo)準(zhǔn)、講科學(xué)、不懈怠”要求,下硬功、下實(shí)功,將路局安全管理理念貫徹始終,全面提升安全管理水平。采取措施2.加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)。由工務(wù)處打頭組成工作組,對(duì)工務(wù)系統(tǒng)各單位特別是太原工務(wù)段安全回顧反思情況進(jìn)行深刻剖析、重點(diǎn)幫教,從安全考核、技術(shù)管理安全管理、職工教育等方面入手,及時(shí)查整段、車間、班組管理和作業(yè)中存在的問(wèn)題,強(qiáng)化班組長(zhǎng)培訓(xùn),加強(qiáng)基礎(chǔ)管理,切實(shí)提高安全管理水平。采取措施3.強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)管理。堅(jiān)持技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一管理,對(duì)關(guān)鍵性問(wèn)題的分析和決策,由專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)把關(guān)。堅(jiān)持專業(yè)管理與技術(shù)指導(dǎo)相結(jié)合,把安全分析作為一項(xiàng)制度認(rèn)真落實(shí),全面深入地掌握本專業(yè)的安全動(dòng)態(tài),制定針對(duì)性的措施方案,加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo),做到超前防范、關(guān)口前移、科學(xué)管理。各設(shè)備單位要按照“零誤差、零缺陷、零故障”的要求,高標(biāo)準(zhǔn)起步,強(qiáng)化管理切實(shí)提高設(shè)備質(zhì)量。采取措施4.全力消除安全“短板”。全局上下要針對(duì)此次事故暴露出的問(wèn)題,結(jié)合設(shè)備大檢査大整治和安全回顧警示活動(dòng),對(duì)照“五個(gè)不動(dòng)搖”指導(dǎo)思想,在抓基礎(chǔ)、抓重點(diǎn)、抓關(guān)鍵、抓“短板”上根下工夫,認(rèn)真分析査找本系統(tǒng)、本單位安全生產(chǎn)的“短板”,按照路局安全管理理念,采取領(lǐng)導(dǎo)包保、干部盯控、職工互控等有力措施,舉一反三査整自身存在問(wèn)題,強(qiáng)化設(shè)備精檢細(xì)修,對(duì)各類設(shè)備隱患“不過(guò)夜”地進(jìn)行整治,迅速補(bǔ)強(qiáng)“短板”,實(shí)現(xiàn)整體推進(jìn)。采取措施5.切實(shí)轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)。在各級(jí)干部中開(kāi)展一次反思活動(dòng),重點(diǎn)査找在官僚主義、好人主義、形式主義等方面存在的問(wèn)題。各級(jí)組織要對(duì)照路局安全管理念,査找自身作用發(fā)揮情況。要時(shí)刻保持強(qiáng)烈的“三如”意識(shí),凡涉及安全生產(chǎn)的,都要作為天大的事刻不容緩的事,迅速辦,立即辦,不過(guò)夜地解決,不得等、看、拖、賴。堅(jiān)決反對(duì)有令不行