長期醫(yī)療基金協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受托人）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有醫(yī)療基金管理及使用的需求，乙方具備專業(yè)的基金管理能力和經(jīng)驗，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方委托乙方管理長期醫(yī)療基金事宜，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.基金性質：本協(xié)議所涉及的長期醫(yī)療基金為甲方專項設立的醫(yī)療用途基金，資金來源為甲方自有資金，專項用于甲方及其家庭成員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的各項費用支出，包括但不限于藥品費、診療費、住院費、檢查費等。2.基金規(guī)模：初始基金金額為人民幣[X]元整。甲方應按照本協(xié)議約定按時足額向基金賬戶繳存資金，后續(xù)基金規(guī)模根據(jù)甲方繳存情況相應增加。3.基金賬戶管理：乙方應在符合法律法規(guī)規(guī)定的金融機構為甲方開立專門的長期醫(yī)療基金賬戶（以下簡稱"基金賬戶"），對基金進行獨立核算、?？顚Ｓ谩；鹳~戶的資金往來應通過該賬戶進行，確保資金流向清晰、可追溯。4.資金繳存方式：甲方應按照每月/每季度/每年（根據(jù)實際約定）的周期，將約定金額的資金繳存至基金賬戶。繳存方式可選擇銀行轉賬、網(wǎng)上支付等符合法律法規(guī)及金融機構規(guī)定的方式。甲方應在每個繳存周期開始前[X]個工作日內(nèi)完成資金繳存，確?；鹳~戶資金充足。5.資金使用范圍：基金僅用于支付甲方及其家庭成員因疾病、意外傷害等需要就醫(yī)治療而產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用。具體使用范圍包括但不限于：符合基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的自付部分費用；基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險報銷范圍外但必要的醫(yī)療費用，如特殊藥品費、進口醫(yī)療器械費等；因就醫(yī)產(chǎn)生的交通費用、陪護費用等合理支出（需提供相關憑證）。6.服務內(nèi)容：乙方負責對基金賬戶進行日常管理，包括資金的繳存、支取、核算等操作，并定期向甲方提供基金賬戶的收支明細報表。同時，乙方應協(xié)助甲方辦理醫(yī)療費用的報銷手續(xù)，與醫(yī)療機構、醫(yī)保部門等進行溝通協(xié)調，確保甲方能夠順利享受基金支付的權益。在甲方就醫(yī)過程中，乙方應根據(jù)實際情況提供必要的指導和建議，幫助甲方合理使用基金。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解基金賬戶的資金收支情況，要求乙方定期提供詳細的收支明細報表。有權按照本協(xié)議約定使用基金賬戶資金支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用。對乙方的基金管理工作進行監(jiān)督，提出意見和建議。2.義務按照本協(xié)議約定的繳存周期和金額，按時足額向基金賬戶繳存資金。向乙方提供真實、準確、完整的個人及家庭成員醫(yī)療信息，包括但不限于疾病診斷證明、病歷、費用清單等，以便乙方辦理醫(yī)療費用報銷等相關事宜。在使用基金支付醫(yī)療費用時，應遵守國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，確保費用支出的合理性和合規(guī)性。配合乙方開展基金管理工作，如協(xié)助提供相關證明材料、辦理手續(xù)等。（二）乙方權利義務1.權利按照本協(xié)議約定收取基金管理費用（如有）。對基金賬戶資金進行獨立管理和運營，根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定進行資金的繳存、支取等操作。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對基金賬戶資金進行合理的保值增值操作（需提前與甲方協(xié)商并取得同意）。2.義務嚴格按照本協(xié)議約定管理基金賬戶，確保資金安全、準確核算，不得擅自挪用、侵占基金賬戶資金。按照甲方要求及時辦理醫(yī)療費用的報銷手續(xù)，確保報銷流程順暢，資金及時到賬。如因乙方原因導致報銷延誤或未能成功報銷，乙方應承擔相應責任。定期向甲方提供基金賬戶的收支明細報表，詳細說明每一筆資金的收支情況，報表應包括日期、摘要、金額、資金來源/去向等信息。報表提供頻率為每月/每季度（根據(jù)實際約定）。保守甲方的個人隱私和基金賬戶信息，不得向任何第三方泄露甲方的醫(yī)療信息及基金賬戶情況，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方書面同意的除外。積極與醫(yī)療機構、醫(yī)保部門等溝通協(xié)調，維護甲方在醫(yī)療費用報銷等方面的合法權益。如遇特殊情況或問題，應及時與甲方溝通并協(xié)商解決方案。三、基金的繳存與支?。ㄒ唬┗鹄U存1.甲方應按照本協(xié)議約定的繳存周期和金額，通過銀行轉賬、網(wǎng)上支付等方式將資金繳存至基金賬戶。甲方應在每次繳存前，確保繳存金額準確無誤，并預留足夠的時間完成資金到賬。2.若甲方未能在約定的繳存周期內(nèi)足額繳存資金，應在逾期后的[X]個工作日內(nèi)補足，并按照逾期金額的[X%]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[X]個工作日的，乙方有權暫停基金賬戶的相關服務，直至甲方補足逾期款項及違約金。（二）基金支取1.甲方或其授權的家庭成員在就醫(yī)產(chǎn)生醫(yī)療費用后，應及時向乙方提交費用報銷申請，并提供真實、完整、有效的醫(yī)療費用憑證，包括但不限于發(fā)票、費用清單、病歷、診斷證明等。2.乙方收到報銷申請后，應在[X]個工作日內(nèi)進行審核。審核內(nèi)容包括費用的合理性、合規(guī)性、是否符合基金使用范圍等。經(jīng)審核無誤后，乙方應在[X]個工作日內(nèi)將報銷款項支付至甲方指定的銀行賬戶或直接支付給醫(yī)療機構（根據(jù)實際情況確定支付方式）。3.若乙方審核發(fā)現(xiàn)報銷申請存在問題，如費用不合理、憑證不完整等，應及時通知甲方，并要求甲方補充或更正相關材料。甲方應在接到通知后的[X]個工作日內(nèi)完成材料補充或更正。若甲方未能按時完成，乙方有權拒絕該筆報銷申請。4.對于超過基金賬戶余額的醫(yī)療費用，甲方應自行承擔支付責任。若甲方因特殊情況需要提前支取基金賬戶資金，應提前[X]個工作日向乙方提出書面申請，并說明支取原因和金額。乙方在審核同意后，按照本協(xié)議約定的程序進行資金支取操作。四、基金的管理與運營1.乙方應建立健全基金管理制度，規(guī)范基金賬戶的操作流程，確保基金管理工作的合規(guī)性、準確性和安全性。2.乙方應按照國家有關法律法規(guī)和金融監(jiān)管要求，對基金賬戶資金進行妥善保管和管理。基金賬戶資金應存放于具有良好信譽、實力雄厚的金融機構，并確保資金的安全性和流動性。3.在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，乙方經(jīng)甲方書面同意后，可以對基金賬戶資金進行合理的保值增值操作，如投資于低風險的理財產(chǎn)品、貨幣基金等。保值增值收益歸甲方所有，納入基金賬戶統(tǒng)一管理。4.乙方應定期對基金賬戶的資金收支情況進行核對和盤點，確保賬實相符。如發(fā)現(xiàn)賬目不符或存在其他異常情況，應及時查明原因并進行處理。同時，乙方應每年至少一次向甲方提供基金賬戶的年度財務報告，詳細說明基金的收支情況、保值增值情況等。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額繳存資金，應按照逾期金額的[X%]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[X]個工作日的，乙方有權暫?；鹳~戶的相關服務，直至甲方補足逾期款項及違約金。由此給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定管理基金賬戶，擅自挪用、侵占基金賬戶資金，乙方應立即返還挪用、侵占的資金，并按照挪用、侵占金額的[X%]向甲方支付違約金。同時，乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟損失、醫(yī)療費用報銷延誤導致的額外支出等。如乙方的行為構成犯罪，甲方有權依法追究乙方的刑事責任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時辦理醫(yī)療費用報銷手續(xù)，導致報銷延誤或未能成功報銷，乙方應承擔相應的責任。乙方應按照未能報銷金額的[X%]向甲方支付違約金，并采取措施盡快完成報銷事宜。如因乙方原因給甲方造成其他損失的，乙方應承擔賠償責任。4.若一方違反本協(xié)議約定的保密義務，向任何第三方泄露對方的個人隱私和基金賬戶信息，違約方應向對方支付違約金人民幣[X]元整，并承擔因此給對方造成的全部損失。如違約行為給對方造成嚴重影響或重大損失的，對方有權解除本協(xié)議，并要求違約方承擔進一步的法律責任。5.任何一方違反本協(xié)議其他條款的約定，應承擔因此給對方造成的全部損失，并按照本協(xié)議約定支付違約金。如違約行為導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，違約方應承擔相應的違約責任，包括但不限于賠償對方的經(jīng)濟損失、支付違約金等。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。如需終止協(xié)議，雙方應提前[X]個月書面通知對方。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙