細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療

細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療

定義經(jīng)驗(yàn)治療是指在抗感染治療的初期，由于缺乏病原學(xué)的依據(jù)，臨床醫(yī)生為了縮短療程，改善預(yù)后，在沒有明確致病菌種類和藥敏結(jié)果的情況下，根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位和感染性質(zhì)等，來制定用藥方案，謂之經(jīng)驗(yàn)治療。

細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療

經(jīng)驗(yàn)治療的原則經(jīng)驗(yàn)治療不等于隨意用藥，必須遵循一定的原則：1.病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗生素。2.嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。3.足量的藥物，足夠的療程。

細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)治療的原則4.應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，因其易發(fā)生過敏反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。5.應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證（術(shù)前預(yù)防用藥等）。6要注意肝腎功能損害時(shí)抗菌藥的選擇。對(duì)腎有毒性的藥物，宜避免使用。對(duì)腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療

經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上的應(yīng)用1、根據(jù)患者的詳細(xì)病史、流行病學(xué)、感染癥狀和體征推測(cè)可能引起感染的病原菌及感染的診斷，并盡早給于有效的抗感染藥物治療。臨床上很多細(xì)菌性疾病系由固定種屬所引起，例如丹毒、猩紅熱、立克次體病、傷寒、布魯菌病、炭疽和鼠疫等，確立臨床診斷后即可獲知其病原，且這些病原微生物對(duì)某些抗菌藥物常具相當(dāng)敏感性。細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療

經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上的應(yīng)用2、血行感染絕大多數(shù)為一種病原微生物所引起，病原種類與患者發(fā)病時(shí)所在場(chǎng)所，如醫(yī)院內(nèi)抑或醫(yī)院外、年齡、原來健康狀況、原發(fā)病灶和入侵途徑均有關(guān)，在培養(yǎng)未獲得陽性結(jié)果前可據(jù)此推測(cè)病原菌的種類而給予治療。

細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上的應(yīng)用3、肺炎的致病微生物常不易明確獲知，痰液涂片和培養(yǎng)雖對(duì)診斷有助，但關(guān)鍵在于取得不為唾液污染的合適標(biāo)本。院外獲得感染者特別是兒童及青壯年，其病原菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等；院內(nèi)發(fā)生者則肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等占較大比例。

細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上的應(yīng)用

4、尿路感染多數(shù)為革蘭陰性桿菌所引起，其中大腸埃希菌最為常見，初發(fā)病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬和沙雷菌屬等。

細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療常見感染性疾病及抗菌藥物的選擇

1.呼吸道感染

（1）疾病概述：呼吸道感染是臨床最常見的感染性疾病之一。根據(jù)感染部位不同，呼吸道感染可分為上呼吸道感染和下呼吸道感染；根據(jù)感染來源不同，呼吸道感染可分為院外（社區(qū)獲得性）感染及院內(nèi)感染。

細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療呼吸道感染

（2）常見致病菌及其分布：上呼吸道感染主要由病毒引起，其次為細(xì)菌，也可為支原體、衣原體。下呼吸道感染的病原體主要為細(xì)菌，其次為病毒、支原體及真菌，偶有衣原體、立克次體及原蟲等。

細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性肺炎的病原菌中，革蘭陽性球菌約占60%，其中肺炎鏈球菌最常見，約占60%，其次為化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌；革蘭陰性桿菌約占30%，其余為支原體、真菌感染。醫(yī)院獲得性肺炎亦稱院內(nèi)獲得性肺炎，革蘭陰性桿菌約占60%，革蘭陽性球菌約占20%～30%，真菌感染有明顯上升趨勢(shì)。HAP主要由革蘭陰性桿菌及金葡菌所致，包括克雷伯菌屬、腸桿菌屬、大腸桿菌、變形桿菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌及流感桿菌等革蘭陰性桿菌，金葡菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌及真菌等。其中前4位病原菌為銅綠假單胞菌、金葡菌、腸桿菌屬（陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌等）及克雷伯菌屬。細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療原則1、盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，根據(jù)常見病原菌的有效抗菌藥物給予治療，住院治療患者，入院后應(yīng)立即留取痰標(biāo)本，做痰涂片及培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，待結(jié)果出來后再進(jìn)行調(diào)整。2、對(duì)老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和β-內(nèi)酰胺類抗生素。細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療

社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療

相伴情況

病原

宜選藥物

可選藥物

不需住院，無基礎(chǔ)疾病，青年

肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌

青霉素；氨芐（阿莫）西林+大環(huán)內(nèi)酯類

第一代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類

不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年

同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌

第一代或第二代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類

氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸+大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類

需住院

同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌

第二代或第三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸+大環(huán)內(nèi)酯類

氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類

重癥患者

同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌

第三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類

具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類+大環(huán)內(nèi)酯類

細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療

社區(qū)獲得性肺炎的病原治療

病原

宜選藥物

可選藥物

備注

肺炎鏈球菌

青霉素，氨芐（阿莫）西林

第一代或第二代頭孢菌素

流感嗜血桿菌

氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸

第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類

10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶

肺炎支原體

肺炎衣原體

軍團(tuán)菌屬

紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類

氟喹諾酮類，多西環(huán)素

氟喹諾酮類

革蘭陰性桿菌

第二代或第三代頭孢菌素

氟喹諾酮類，?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑

金葡菌

苯唑西林，氯唑西林

第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素

細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療原則1、盡早開展經(jīng)驗(yàn)治療，首先采用針對(duì)常見病原菌的抗菌藥物，當(dāng)明確病原后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。2、對(duì)于重癥院內(nèi)獲得性肺炎患者在開始治療時(shí)就應(yīng)使用抗菌作用強(qiáng)的、抗菌譜廣的第三、四代頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或泰能。細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療

醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療

病原

宜選藥物

可選藥物

備注

金葡菌

甲氧西林敏感

苯唑西林、氯唑西林

第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素

有青霉素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素類

甲氧西林耐藥

萬古霉素或去甲萬古霉素

磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合，不宜單用

腸桿菌科細(xì)菌

第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類

氟喹諾酮類，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類

銅綠假單胞菌

哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類

具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類

通常需聯(lián)合用藥

細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療

醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療不動(dòng)桿菌屬