河南省綠色制造服務供應商申報表供應商名稱登記注冊時間年月企業(yè)性質□國有□民營□合資□其他注冊資本通訊地址郵編申報聯(lián)系人聯(lián)系方式電話傳真綠色制造系統(tǒng)解決方案供應商方向□綠色關鍵工藝系統(tǒng)集成應用□終端產品資源化利用系統(tǒng)集成?！跬ㄓ脵C電設備綠色改造提升系統(tǒng)集成應用□先進適用環(huán)保裝備系統(tǒng)集成應用綠色制造評價供應商方向□國家級□省級綠色制造體系建設第三方機構□國家級□省級□市級中小企業(yè)公共服務平臺□國家級□省級□市級工程技術研究中心□是□否承擔過工信部節(jié)能診斷工作□是□否具備開展能源審計的技術人員和能力□是□否具有信用評級機構出具的信用等級證書□是□否通過綠色制造公共服務平臺自我聲明是否屬于上年度工業(yè)和信息化部或省級、市級認定為制造業(yè)單項冠軍或專精特新“小巨人”的企業(yè)□是□否，專精特新“小巨人”的企業(yè)□是□否，制造業(yè)單項冠軍企業(yè)法定代表人聯(lián)系方式申報聯(lián)系人聯(lián)系方式供應商人員情況職工總數(shù)工程技術人員數(shù)量其中高級職稱中級職稱其中中高級職稱人員在工程技術人員中占比2021年經濟效益年主營業(yè)務收入綠色制造服務收入年凈利潤上繳稅金2022年經濟效益年主營業(yè)務收入綠色制造服務收入年凈利潤上繳稅金2023年經濟效益年主營業(yè)務收入綠色制造服務收入年凈利潤上繳稅金企業(yè)簡介（至少應包含：單位的主營業(yè)務介紹、生產經營情況、綠色制造相關服務開展情況。不夠可加頁）已獲資質認證情況□ISO9001質量管理體系認證□ISO14001環(huán)境管理體系認證□ISO45001職業(yè)健康安全管理體系認證□ISO50001能源管理體系認證□國家級綠色制造體系（□綠色工廠、□綠色設計產品、□綠色供應鏈）□省級綠色制造體系（□綠色工廠、□綠色設計產品、□綠色供應鏈）□市級綠色制造體系（□綠色工廠、□綠色設計產品、□綠色供應鏈）□工業(yè)產品綠色設計示范企業(yè)□近五年通過自愿性清潔生產審核□近五年通過強制性清潔生產審核□獲評節(jié)水型企業(yè)□工業(yè)固廢綜合利用示范企業(yè)□能效領跑者□參與制定國家標準、行業(yè)標準、地方標準或團體標準合作單位及社會資源推薦單位審核意見（蓋章）年月日

（一）供應商基本情況供應商的基本情況介紹、相關資質、技術能力等，例如：具有工程設計資質、工程咨詢資信等級證書、綠色制造相關的國家級、省級、市級評價中心，國家級、省級、市級企業(yè)技術中心，或業(yè)務范圍、服務模式及集成能力相當?shù)臋C構等。（二）管理體系質量管理體系認證、職業(yè)健康安全管理體系認證、環(huán)境管理體系認證、能源管理體系認證，或者供應商建立了決策管理機制和相應的管理機構，具有采購、外協(xié)或分包等控制管理體系和內部管理制度。（三）技術團隊描述供應商擁有綠色制造相關研究開發(fā)和工程技術人員情況，其中高級職稱人員占比等。（四）創(chuàng)新能力描述供應商在所從事的綠色制造服務業(yè)務領域擁有的自主知識產權核心技術，具備的集成優(yōu)化和工程化應用能力。擁有綠色制造相關的授權專利情況及獲獎情況。（五）服務能力1.綠色制造系統(tǒng)解決方案供應商方向：供應商具有較強的綠色制造相關資源整合能力，重點圍繞綠色制造方案咨詢、研發(fā)設計、集成應用、運營管理、公共服務等能力進行描述，提供案例說明。2.綠色制造評價供應商方向：從經營場所、供應商本地化服務能力、服務方案、從事綠色制造評價人員能力說明；介紹供應商為相關領域提供綠色制造系統(tǒng)解決方案或服務河南省綠色制造體系、工業(yè)節(jié)能診斷、能效水效領跑者、能源審計、節(jié)能率審核等工作服務客戶數(shù)量、客戶規(guī)模、服務中小企業(yè)數(shù)量占比等。（六）標準及政策制定能力描述近三年由供應商牽頭或參與制定綠色制造相關國家級、省級、市級或行業(yè)標準、地方標準、團體標準，或相關政策建議被市級及以上主管部門采納情況，提供相關證明材料并加蓋公章。（七）推廣能力描述近三年供應商召開的專業(yè)領域綠色制造經驗交流會、開展客戶免費診斷并為診斷客戶提供相應的綠色制造系統(tǒng)解決方案等推廣活動及后續(xù)推廣計劃。（八）實施效果描述通過供應商提供的綠色制造服務所實現(xiàn)的綠色績效。供應商根據(jù)所服務的主要行業(yè)自主選擇節(jié)能、降碳、節(jié)水、減排、降低原材料消耗等綠色制造相關指標進行說明，需體現(xiàn)先進性。（九）業(yè)務發(fā)展供應商下一步綠色制造系統(tǒng)解決方案業(yè)務發(fā)展計劃，不限于在服務客戶數(shù)量規(guī)模、技術政策創(chuàng)新、標準制定、第三方評價、推廣和公共服務方面。需進行具體描述。（十）證明材料：1.資質要求：工程設計資質、工程咨詢資信等級證書、其他資質等；2.技術能力：綠色制造相關的國家級、省級、市級評價中心，國家級、省級企業(yè)、市級技術中心，或業(yè)務范圍、服務模式及集成能力相當?shù)臋C構等，提供相關證明材料；3.管理體系認證：ISO9001質量管理體系認證、ISO18001職業(yè)健康安全管理體系認證、ISO14001環(huán)境管理體系認證、ISO50001能源管理體系認證等；4.專利情況：擁有綠色制造系統(tǒng)解決方案相關的授權專利證書，提供相關證明材料；5.獲獎情況：獲得綠色制造相關的國家級、省級、市級或行業(yè)及以上科技進步獎、科技創(chuàng)新獎等，提供相關證明材料；6.客戶滿意度評價：提供近三年供應商客戶滿意度評價報告及滿意度評價證明。7.服務成效近三年供應商服務客戶綠色化方面突出成效。8.供應商擁有綠色制造相關工程技術人員情況（格式）序號姓名性別身份證號職務/職稱所學專業(yè)獲得最終學位院校學歷/學位項目中的職務及分擔的任務所在單位工作年限……注：附上述人員的職稱證、近3個月社保證明等證明文件（復印件加蓋公章）。供應商名稱（公章）：法定代表人或其授權代表（簽字或蓋章）：日期：年月日

9.供應商近三年已完成客戶驗收的項目情況序號項目名稱、地點業(yè)主名稱內容客戶企業(yè)類型（大型/中型/小微型企業(yè)）合同價格（萬元）認定的合同金額（萬元）驗收時間驗收結論證明人及聯(lián)系方式....合計------注：1、供應商必須如實填報表中的各項內容。2、項目應與綠色制造方向相關3、項目應附有效證明文件：合同、驗收報告（復印件加蓋公章）4、認定的合同金額=與本項目相關內容的合同金額（萬元）*占股比例。供應商名稱（公章）：法定代表人或其授權代表（簽字或蓋章）：日期：年月日10.“信用中國”網站查詢結果網頁截圖附供應商申報截止時間前的查詢結果網頁截圖（復印件加蓋公章）（注明查詢時間。）

11.供應商近3年來（2021年以來）無不良信息記錄，且無知識產權侵權行為的聲明（格式自擬，加蓋公章）

12.供應商承諾書承諾書我XX（單位）承諾：我公司（單位）單位提交的申報材料真實可靠，且對申報材料真實性可靠性負責。（申報單位）（蓋章）法定代表人（簽字）年月日