XX市XX大學附屬醫(yī)院臨床診療規(guī)范（2025版）科學規(guī)范的診療與操作規(guī)范是促進醫(yī)療質(zhì)量全面提高的重要基礎(chǔ)工作。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步和臨床實踐的深入，原有診療規(guī)范需要不斷修訂和完善，以適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境和患者需求。本次修訂工作歷時數(shù)月，匯聚了醫(yī)學院臨床醫(yī)學教研室和附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的智慧與辛勞，旨在進一步提高臨床診療的規(guī)范性和科學性。本修訂版《診療規(guī)范》主要依據(jù)各科室病種順位，涵蓋了各臨床科室的常見病、多發(fā)病的診療流程，明確了診斷要點和治療原則，是我院臨床醫(yī)療工作必須遵循的準則。各級醫(yī)師應(yīng)認真學習掌握，并嚴格按照診療規(guī)范進行操作，以確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。由于醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展和臨床實踐的復(fù)雜性，本規(guī)范可能存在不足之處。我們衷心希望全體醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，及時反饋存在的問題，為今后的修訂提供有益參考，使之更加完善。

目錄TOC\o"1-1"\h\u18381第一章IgA腎病 466第二章血管炎腎損害 922746第三章多發(fā)性骨髓瘤腎損害 1227928第四章高血壓性腎損害 1510872第一節(jié)良性小動脈性腎硬化癥 1518299第二節(jié)惡性小動脈性腎硬化癥 1626302第五章慢性腎炎綜合征 181284第六章腎病綜合征 2222835第七章急性腎損傷 319743第八章慢性腎功能衰竭 348181第九章糖尿病腎病 376854第十章狼瘡性腎炎 44

第一章IgA腎病【概述】IgA腎?。↖gAnephropathy）是指腎小球系膜區(qū)以IgA沉積為主的腎小球疾病，是目前世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病。IgA腎病的發(fā)病有明顯的地域差別，在歐洲和亞洲約占原發(fā)性腎小球疾病的15%～40%，是我國最常見的腎小球疾病，也是終末期腎?。╡ndstagerenaldisease，ESRD）的重要病因。IgA腎病可發(fā)生于任何年齡，但以20～30歲男性為多見?！静∫颉亢桶l(fā)病機制IgA腎病的發(fā)病機制目前尚不完全清楚。由于IgA腎病免疫熒光檢查以IgA和C3在系膜區(qū)的沉積為主，提示本病可能是由于循環(huán)中的免疫復(fù)合物在腎臟內(nèi)沉積、激活補體而致腎損害。大多數(shù)IgA腎病病人及其直系親屬循環(huán)中存在著鉸鏈區(qū)半乳糖缺陷的IgA分子，而且主要是多聚IgA1。目前研究認為，感染等二次“打擊”刺激自身抗體的產(chǎn)生，免疫復(fù)合物形成并沉積于腎小球產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，繼而刺激系膜細胞增殖和系膜外基質(zhì)集聚等，最終導(dǎo)致腎小球硬化和間質(zhì)纖維化。遺傳因素在IgA腎病發(fā)病中也起著重要作用，IgA腎病的全基因組關(guān)聯(lián)分析研究發(fā)現(xiàn)多個易感位點，分別與免疫反應(yīng)、黏膜免疫以及補體激活密切相關(guān)。【病理】IgA腎病的主要病理特點是腎小球系膜細胞增生和基質(zhì)增多。病理變化多種多樣，病變程度輕重不一，可涉及腎小球腎炎幾乎所有的病理類型，如系膜增生性腎小球腎炎、輕微病變性腎小球腎炎、局灶性增生性腎小球腎炎、毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和增生硬化性腎小球腎炎等。IgA腎病目前廣泛采用牛津分型，具體包括：系膜細胞增生（M0/1）、內(nèi)皮細胞增生（E0/1）、節(jié)段性硬化或粘連（S0/1）及腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化（T0/1/2）、細胞或細胞纖維性新月體（C0/1/2）等5項主要病理指標。免疫熒光可見系膜區(qū)IgA為主的顆粒樣或團塊樣沉積，伴或不伴毛細血管袢分布，常伴C3的沉積，但C1q少見。也可有IgG、IgM沉積，與IgA的分布相似，但強度較弱。電鏡下可見系膜區(qū)電子致密物呈團塊狀沉積?！九R床表現(xiàn)】IgA腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀性血尿和蛋白尿，也可合并水腫、高血壓、腎功能減退，表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在粘膜或皮膚感染后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)，感染控制后肉眼血尿減輕或消失。肉眼血尿期間，多數(shù)沒有明顯的自覺癥狀，偶有腰酸脹痛感。肉眼血尿間歇期間很少出現(xiàn)大量蛋白尿和高血壓，病程常有自限性，多數(shù)患者預(yù)后較好，腎功能多能長時間保持穩(wěn)定。無癥狀性尿檢異常，包括單純無癥狀性鏡下血尿和持續(xù)性鏡下血尿伴輕中度蛋白尿(尿蛋白<3.5g/24h)。多數(shù)患者起病隱匿,起病時多無高血壓及腎功能不全等臨床表現(xiàn)。部分患者病情可進展，出現(xiàn)腎功能減退。IgA腎病也可表現(xiàn)為持續(xù)性大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5g/24h)，甚至腎病綜合征。如果大量蛋白尿的IgA腎病合并明顯血尿、高血壓、腎功能減退，提示病情易進展。如果腎功能快速進行性惡化，同時合并明顯血尿和大量蛋白尿，則要考慮細胞性新月體形成和毛細血管袢壞死，爭取盡快行腎活檢明確診斷。高血壓是IgA腎病的常見表現(xiàn)之一。在IgA腎病腎活檢明確診斷時，約有40%的患者有高血壓。隨著病程延長和病情加重，高血壓發(fā)生率增加。合并高血壓患者可伴有不同程度的血尿、蛋白尿和腎功能不全以及高尿酸血癥。少數(shù)病人表現(xiàn)為惡性高血壓，腎功能快速進行性惡化。部分病人就診時已達到終末期腎病階段，除表現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿及高血壓外，還合并慢性腎功能不全的其它表現(xiàn)，如貧血、夜尿增多等，血肌酐多在442μmol/L以上，B超顯示腎臟縮小、雙腎實質(zhì)變薄、皮髓質(zhì)分界不清。很多患者已失去腎活檢的機會。IgA腎病的尿紅細胞多為畸形的紅細胞，尤其是出現(xiàn)芽孢狀或棘形紅細胞，對診斷有較大的價值。但肉眼血尿明顯時，尿中正常形態(tài)紅細胞的比例可增加。尿蛋白定量以中小量多見，為非選擇性蛋白尿。部分病人血清IgA增高。腎功能不全的患者，血清肌酐、尿素氮和血尿酸增高。即使是腎功能正常的IgA腎病患者，也有部分血尿酸升高?！驹\斷要點】1.IgA腎病的臨床診斷線索盡管IgA腎病的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特征性的改變，但如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)懷疑IgA腎?。孩偕虾粑栏腥净虮馓殷w炎發(fā)作同時或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或減輕；②典型的畸形紅細胞尿，伴或不伴蛋白尿；③血清IgA值增高。2.IgA腎病的病理診斷（1）光鏡所見：腎小球系膜病變是IgA腎病基本的組織學改變，表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多。典型的IgA腎病PAS染色時可見系膜區(qū)、旁系膜區(qū)圓拱狀的深染物質(zhì)。Masson三色染色上述部位則可見嗜復(fù)紅物沉積。IgA腎病的組織學改變多種多樣，從腎小球基本正常，到彌漫系膜增生性病變、新月體形成以及局灶、節(jié)段硬化性病變。病變類型與疾病的臨床表現(xiàn)、病程有一定關(guān)系。（2）免疫病理改變：是診斷IgA腎病必需的檢查，主要表現(xiàn)為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團塊狀或顆粒狀彌漫沉積，可伴有IgG和IgM的沉積。絕大多數(shù)病例合并C3的沉積，并與IgA的分布一致。出現(xiàn)C4、C1q沉積要注意除外繼發(fā)性因素。（3）電鏡所見：腎小球系膜區(qū)、旁系膜區(qū)見電子致密物沉積，有的呈圓拱狀，少數(shù)病例腎小球內(nèi)皮下亦見節(jié)段性電子致密物，基底膜上皮側(cè)一般無電子致密物沉積。少數(shù)患者腎小球毛細血管袢可見節(jié)段性基底膜厚薄不一或基底膜節(jié)段分層、系膜插入。IgA腎病組織形態(tài)學病變程度的判斷，最新發(fā)表的牛津IgA腎病分類，重點關(guān)注系膜細胞增殖、節(jié)段性腎小球硬化、毛細血管內(nèi)細胞增生、小管萎縮/間質(zhì)纖維化的程度。臨床上通常采用的病理分級包括Lee氏分級和Haas氏分級，均根據(jù)病變的嚴重程度和病變的類型，由輕到重分為I、II、III、IV、V級，但內(nèi)涵不完全一樣，不能混合使用?！捐b別診斷】IgA腎病主要應(yīng)與下列疾病相鑒別。1.急性鏈球菌感染后腎炎此病潛伏期較長（7～21天），有自愈傾向。IgA腎病潛伏期短，呈反復(fù)發(fā)作，結(jié)合實驗室檢查（如血IgA水平增高、血C3水平的動態(tài)變化、ASO試驗陽性等），尤其是腎活檢可資鑒別。2.非IgA系膜增生性腎小球腎炎與IgA腎病極為相似，確診有賴于腎活檢。3.其他繼發(fā)性系膜IgA沉積如過敏性紫癜性腎炎、慢性肝病腎損害等，相應(yīng)的病史及實驗室檢查可資鑒別。4.薄基底膜腎病臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿，多有陽性家族史，腎活檢免疫熒光檢查IgA陰性，電鏡可見腎小球基底膜彌漫變薄。5.泌尿系統(tǒng)感染伴有發(fā)熱、腰痛，易與尿中紅、白細胞增多的IgA腎病病人混淆，但IgA腎病病人反復(fù)中段尿細菌培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效?！局委煼桨概c原則】本病的臨床表現(xiàn)、病理改變和預(yù)后差異較大，治療需根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)、病理類型等綜合制訂合理的治療方案。1.單純鏡下血尿此類病人一般預(yù)后較好，大多數(shù)病人腎功能可長期維持在正常范圍，一般無特殊治療，但需要定期監(jiān)測尿蛋白和腎功能。應(yīng)注意避免過度勞累、預(yù)防感染和避免使用腎毒性藥物。2.反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿?qū)τ诟腥竞蠓磸?fù)出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重的病人，應(yīng)積極控制感染，選用無腎毒性的抗生素，如青霉素80萬單位，肌內(nèi)注射，2次/日；或口服紅霉素、頭孢菌素等；慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的病人，建議行扁桃體摘除術(shù)。3.伴蛋白尿建議選用ACEI或ARB治療并逐漸增加至可耐受的劑量，盡量將尿蛋白控制在＜0.5g/d，延緩腎功能進展。經(jīng)過3～6個月優(yōu)化支持治療（包括口服ACEI/ARB和控制血壓）后，如尿蛋白仍持續(xù)＞1g/d且GFR＞50ml/（min·1.73m2）的病人，可給予糖皮質(zhì)激素治療，每日潑尼松0.6～1.0mg/kg，4～8周后逐漸減量，總療程6～12個月。對于免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等）的獲益仍存在爭議。4.腎病綜合征腎臟病理如表現(xiàn)為微小病變型，可選用激素治療（按照腎病綜合征方案），常可獲較好療效；如腎臟病理改變?yōu)槟ぴ錾阅I小球腎炎等，療效常較差，尤其是合并大量蛋白尿且難于控制的病人，腎臟損害呈持續(xù)性進展，預(yù)后差。5.急性腎衰竭IgA腎病表現(xiàn)為急性腎衰竭，主要為新月體腎炎或伴毛細血管袢壞死以及紅細胞管型阻塞腎小管所致。若腎活檢提示為細胞性新月體腎炎，臨床上常呈腎功能急劇惡化，應(yīng)及時給予大劑量激素和細胞毒藥物強化治療（參照急進性腎小球腎炎的治療）。若病人已達到透析指征，應(yīng)給予透析治療。6.高血壓控制血壓可保護腎功能，延緩慢性腎臟病的進展。臨床研究表明，ACEI或ARB可良好地控制IgA腎病病人的血壓，減少蛋白尿。7.慢性腎衰竭參見慢性腎衰竭。8.其他靶向釋放劑型（TRF）—布地奈德作為一種在回腸末端釋放的新型激素制劑，目前已成為全球首個IgA腎病的靶向藥物。若IgA腎病病人的誘因同某些食品引起的黏膜免疫反應(yīng)有關(guān)，則應(yīng)避免這些食物的攝入。IgA腎病病人一般可耐受妊娠，但若合并持續(xù)的未控制的高血壓、腎小球濾過率＜60ml/（min·1.73m2）或腎組織病理表現(xiàn)為嚴重的腎小球、腎血管或間質(zhì)病變者，不宜妊娠。【預(yù)后】IgA腎病10年腎臟存活率為80%～85%，20年約為65%，但是個體差異很大，有些病人長期預(yù)后良好，但有些病人快速進展為腎衰竭。持續(xù)難以控制的高血壓和蛋白尿（尤其是蛋白尿持續(xù)＞1g/d）；腎功能損害；腎活檢病理表現(xiàn)為腎小球硬化、間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，或伴大量新月體形成時，常提示預(yù)后欠佳。

第二章血管炎腎損害【概述】血管炎是指以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組疾病。腎臟是血管炎受累的重要靶器官之一，稱為血管炎腎損害。本節(jié)主要介紹抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陽性的系統(tǒng)性小血管炎，包括肉芽腫性多血管炎（granulomatosiswithpolyangiitis，GPA）、顯微鏡下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）和嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）。ANCA的主要靶抗原為蛋白酶3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO）。我國以MPO-ANCA陽性的MPA為主。1.發(fā)病機制該類疾病的發(fā)生是多因素的，涉及ANCA、中性粒細胞和補體等。（1）.ANCA與中性粒細胞動物模型發(fā)現(xiàn)MPO-ANCA可引起新月體腎炎和肺泡小血管炎。體外研究發(fā)現(xiàn)，ANCA可介導(dǎo)中性粒細胞與內(nèi)皮細胞黏附，ANCA活化的中性粒細胞發(fā)生呼吸爆發(fā)和脫顆粒，釋放的活性氧自由基和各種蛋白酶等可引起血管炎。（2）.補體動物模型及來自病人的研究均證實，補體旁路途徑活化參與了該病的發(fā)病機制。其中補體活化產(chǎn)物C5a可通過C5a受體發(fā)揮致炎癥效應(yīng)而參與血管炎發(fā)病。2病理免疫熒光和電鏡檢查一般無免疫復(fù)合物或電子致密物，或僅呈微量沉著。光鏡檢查多表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球毛細血管袢壞死和新月體形成，且病變新舊不等【臨床表現(xiàn)】一、該病可見于各年齡組，但我國以老年人多見，男女之比為1.3:1。二、常有發(fā)熱、疲乏、關(guān)節(jié)肌肉疼痛和體重下降等非特異性全身癥狀：熱型不定，可高熱，也可長期低熱。三、多臟器受累1.心血管系統(tǒng)：高血壓、心律失常、心臟擴大甚至心力衰竭。2.呼吸系統(tǒng)：肺受累主要表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血甚至咯血，嚴重者因肺泡廣泛出血發(fā)生呼吸衰竭而危及生命。X線胸片可表現(xiàn)為陰影、空洞和肺間質(zhì)纖維化等。3.腎臟：腎臟受累時，活動期有血尿，多為鏡下血尿，可見紅細胞管型，多伴蛋白尿；腎功能受累常見，約半數(shù)表現(xiàn)為RPGN。4.關(guān)節(jié)肌肉疼痛，皮膚潰瘍，神經(jīng)系統(tǒng)、耳、鼻、喉、眼受累，消化道癥狀。四、輔助檢查：抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性，CRP升高，ESR增快?！驹\斷要點】國際上尚無統(tǒng)一、公認的臨床診斷標準。目前應(yīng)用最為廣泛的是2012年修訂的ChapelHill系統(tǒng)性血管炎命名國際會議所制定的分類診斷標準。中老年病人表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力和腎炎等情況，且血清ANCA陽性可考慮該病診斷。具體要點總結(jié)如下：一、不規(guī)則發(fā)熱二、多系統(tǒng)受累三、腎臟受累表現(xiàn)：鏡下血尿、輕中度蛋白尿、緩慢或快速進展的腎功能損害。四、有免疫學的異常如γ一球蛋白的升高、球蛋白升高、免疫球蛋白的異常。五、約80％的病人ANCA陽性，并能排除繼發(fā)性血管炎和藥物引起ANCA的陽性。六、組織活檢具有相應(yīng)的病理變化?！捐b別診斷】因多系統(tǒng)受累首先要排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎等常見的結(jié)締組織病及某些原發(fā)性腎小球疾病。腎活檢可協(xié)助確診和分型。如肺臟表現(xiàn)明顯需與哮喘、肺癌等疾病鑒別【治療原則】ANCA相關(guān)小血管炎的治療分為誘導(dǎo)治療、維持治療和復(fù)發(fā)治療。1.誘導(dǎo)治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺是最常用的治療方案。潑尼松1mg/（kg·d），4～6周后逐步減量。聯(lián)合環(huán)磷酰胺，口服劑量2mg/（kg·d），持續(xù)3～6個月；或靜脈沖擊0.75g/m2，每個月1次，連續(xù)6個月。對老年和腎功能不全者酌情減量。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗可用于非重癥病人（血肌酐＜354μmol/L）或應(yīng)用環(huán)磷酰胺有禁忌的病人。重癥病人，如小動脈纖維素樣壞死、大量細胞新月體和肺出血，可加大劑量甲潑尼龍（MP）沖擊治療。血漿置換的主要適應(yīng)證為合并抗GBM抗體、嚴重肺出血和起病時血肌酐＞500μmol/L者。2.維持治療小劑量糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，常用免疫抑制劑包括硫唑嘌呤2mg/（kg·d）或嗎替麥考酚酯（1.0～1.5g/d，分2次口服），維持治療時限至少18～24個月。利妥昔單抗也用于維持期治療。3.復(fù)發(fā)治療發(fā)生復(fù)發(fā)性疾病（危及生命或臟器的情況）應(yīng)再次接受誘導(dǎo)治療。誘導(dǎo)治療時未接受利妥昔單抗治療者，可選激素聯(lián)合利妥昔單抗方案?！绢A(yù)后】恰當?shù)闹委?年生存率達80%。影響預(yù)后的獨立危險因素包括高齡、嚴重肺臟累及、繼發(fā)感染以及嚴重腎功能衰竭。肺臟存在基礎(chǔ)病變是繼發(fā)肺部感染的獨立危險因素。

第三章多發(fā)性骨髓瘤腎損害【概述】多發(fā)性骨髓瘤腎損害(TheRenalLesionsAssociatedwithMultipleMyeloma)亦稱之為骨髓瘤腎(MyelomaKidney,MK)，是多發(fā)性骨髓瘤的重要表現(xiàn)之一。臨床表現(xiàn)為腎功能不全和蛋白尿，亦可表現(xiàn)為腎小管功能障礙，包括腎小管酸化功能障礙和濃縮功能異常，偶見范可尼綜合征。屬于單克隆免疫球蛋白病的腎損害。腎損害的部位可為腎小球或／及腎小管間質(zhì)。病因為骨髓漿細胞異常增生。多發(fā)性骨髓瘤患者腎臟病變的構(gòu)成譜包括“骨髓瘤腎”，即管型腎病；輕鏈淀粉樣變性；單克隆免疫球蛋白沉積病；較少見的冷球蛋白血癥腎小球腎炎和增生性腎小球腎炎。MK患者自然腎活檢研究結(jié)果示管型腎病40%～63%，輕鏈沉積病16%～26%，淀粉樣變性7%～30%，冷球蛋白血癥腎臟病不到1%。由于不同的腎臟損害治療方法不同，預(yù)后也迥然有異，在評估骨髓瘤患者時基于腎活檢的診斷非常重要?！九R床表現(xiàn)】一、腎外表現(xiàn)：1.血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向：常見鼻衄及牙齦出血，也可有皮下出血點、紫斑、淤斑。高粘滯血癥：頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木，甚至意識障礙。冷球蛋白血癥：雷諾現(xiàn)象、指端壞死2.骨骼系統(tǒng)：骨痛及受損部位骨壓痛：出現(xiàn)較早，偶可發(fā)生病理性骨折，甚至可出現(xiàn)因骨質(zhì)破壞引起的截癱和神經(jīng)根損傷癥狀?？捎|及串珠樣結(jié)節(jié)。3.其他：肝、脾、淋巴結(jié)腫大及相應(yīng)的組織浸潤表現(xiàn)二、腎臟表現(xiàn)：約半數(shù)病人早期表現(xiàn)為蛋白尿或腎功能不全，而后出現(xiàn)骨髓損害及貧血等表現(xiàn)。腎臟表現(xiàn)可分為如下幾型：1.蛋白尿型：常為早期表現(xiàn).易誤診為慢性腎小球腎炎或隱匿性腎炎。尿中蛋白可多可少。2.腎小管功能不全型：又稱骨髓瘤管型腎病，表現(xiàn)為氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿、碳酸鹽尿及小分子蛋白尿，同時伴腎小管酸中毒和抗利尿激素對抗性多尿。甚至可發(fā)生腎性佝僂病、骨質(zhì)疏松及低血鉀。3.腎病綜合征型：較少見，若出現(xiàn)典型的腎病綜合征樣表現(xiàn)，常伴有腎淀粉樣變。4.急性腎功能衰竭型：約有半數(shù)病人突然發(fā)生急性腎功能衰竭。5.慢性腎功能衰竭型：后期都會出現(xiàn)CRF，表現(xiàn)為腎性水腫、嚴重貧血、惡心、嘔吐、食欲不振、多尿、夜尿增多等慢性尿毒癥綜合征。常無高血壓或血壓增高不明顯。三、輔助檢查：少數(shù)病人的血液中出現(xiàn)大量的骨髓瘤細胞，后期可出現(xiàn)貧血。尿蛋白(+一++++)，少數(shù)RBC(+)，可出現(xiàn)管型。約半數(shù)患者尿中出現(xiàn)本周氏蛋白。X線骨片示鑿孔樣、蟲蝕狀或小囊狀破壞性病灶，常見于骨盆、肋骨、顱骨及胸腰椎；常發(fā)生骨質(zhì)疏松，以脊柱及骨盆多見；病理性骨折常發(fā)生于肋骨、脊柱和胸骨。【診斷要點】凡遇骨骼疼痛或貧血的中、老年病人，伴有血沉明顯加快或高球蛋白血癥時應(yīng)高度疑診。尤其是低分子蛋白尿、腎功能損害與貧血程度不一致、伴高鈣血癥或高尿酸血癥者應(yīng)高度懷疑MM。對可疑MM的患者進一步檢查：(一)蛋白電泳見到異常M帶或尿中輕鏈蛋白持續(xù)陽性，同時伴有下列情況時則可確診：1.骨髓漿細胞異常增多>5％，且可排除慢性感染及結(jié)締組織病引起的反應(yīng)性漿細胞增多癥。2.骨髓活檢陽性。3.有溶骨性損害灶并能排除其他惡性腫瘤及甲狀旁腺功能亢進。(二)骨髓涂片漿細胞數(shù)>10％，并能見到原、幼漿細胞或漿細胞數(shù)>30％。(三)血清蛋白電泳無M帶，尿中亦未查出輕鏈蛋白，但有溶骨病變或觸及包塊者，伴下列表現(xiàn)之一：1.骨髓漿細胞數(shù)>20％，能排除可引起漿細胞增多的其他疾病。2.腫塊活檢有漿細胞浸潤?！捐b別診斷】一、孤立性骨髓瘤：骨髓或軟組織病理證實為漿細胞瘤，局限在1—2處；骨髓無漿細胞增生；血及尿中無M蛋白；血清免疫球蛋白濃度正常；無貧血、無高鈣血癥、腎功能正常。二、漿細胞白血病。三、原發(fā)性淀粉樣變性?！局委熢瓌t】積極治療原發(fā)病，控制并發(fā)癥，保護腎功能。一、化療：MPBCPMZVMCPVACP常用MP方案(具體參見血液科骨髓瘤章節(jié))二、腎損害的防治1.充分水化：大量飲水或補液.保持足夠的尿量，已發(fā)生腎功能衰竭者補液需慎重。2.防治尿酸性腎?。簤A化尿液并給別嘌呤醇口服。3.防治高鈣血癥：充分補水.促進鈣從尿中排出；也可給予潑尼松60—l00mg／d口服.或磷酸鹽口服或靜脈注射；必要時可透析治療。

第四章高血壓性腎損害【概述】高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點的臨床綜合征，動脈壓的持續(xù)升高要導(dǎo)致靶器官如心臟、腎臟、腦和血管的損害，并伴全身代謝性改變。腎臟損害是其靶器官損害之一。高血壓腎損害即高血壓腎硬化癥（hypertensivenephrosclerosis）又稱小動脈性腎硬化癥（arteriolarnephrosclerosis），臨床常見，是導(dǎo)致終末期腎病的第二位病因（約占25%）。本病分為良性小動脈性腎硬化癥（benignarteriolarnephrosclerosis）與惡性小動脈性腎硬化癥（malignantarteriolarnephrosclerosis）。第一節(jié)良性小動脈性腎硬化癥【病因】由長期未控制良好的高血壓引起，高血壓持續(xù)5～10年即可出現(xiàn)良性小動脈性腎硬化癥的病理改變和相關(guān)臨床表現(xiàn)?！静±怼勘静≈饕绊懩I小球前小動脈，引起入球小動脈玻璃樣變，小葉間動脈及弓狀動脈肌內(nèi)膜增厚，造成動脈管腔狹窄，供血減少。然后繼發(fā)缺血性腎實質(zhì)損害，致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化?！九R床表現(xiàn)】腎小管對缺血敏感，故首先出現(xiàn)腎小管濃縮功能障礙表現(xiàn)，如夜尿多、低比重及低滲透壓尿。當腎小球缺血病變發(fā)生后，尿檢可出現(xiàn)輕度異常（輕度蛋白尿，少量紅細胞及管型），腎小球功能漸進受損，腎小球濾過率下降，逐漸進展至終末期腎病。腎損害的同時，常伴隨高血壓的眼底、心、腦并發(fā)癥。【防治】本病應(yīng)注重預(yù)防，積極治療高血壓，血壓控制達標是防止腎臟損害的關(guān)鍵。合并糖尿病或腎損害時，大多數(shù)指南建議的達標血壓為＜130/80mmHg。在藥物選擇上，ACEI/ARB顯示出獨立于降壓之外的腎臟保護效應(yīng)。良性小動脈性腎硬化癥發(fā)生后，控制高血壓仍然是延緩腎損害進展的關(guān)鍵。第二節(jié)惡性小動脈性腎硬化癥【病因】惡性小動脈性腎硬化癥是惡性高血壓引起的腎損害，屬于高血壓急癥的腎臟表現(xiàn)，病人常同時出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、腦病等惡性高血壓的其他靶器官損害。惡性高血壓常發(fā)生在高血壓病人不規(guī)律服用降壓藥，以及濫用可卡因、苯丙胺等引起高腎上腺素能狀態(tài)的藥物等情況?！静±怼勘静≈饕奂澳I小球前小動脈，但是病變性質(zhì)及程度與良性小動脈性腎硬化癥不同，表現(xiàn)為入球小動脈、小葉間動脈及弓狀動脈的纖維素樣壞死，腎小球塌陷。在小葉間動脈和弓狀動脈，動脈壁細胞增生，基質(zhì)沉積，出現(xiàn)內(nèi)膜增厚、分層，血管切面呈“洋蔥皮”樣外觀，動脈管腔高度狹窄，乃至閉塞，在受損血管周圍有細胞浸潤。腎實質(zhì)病變進展十分迅速，很快導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。【臨床表現(xiàn)】可出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿、蛋白尿等腎炎綜合征表現(xiàn)，腎功能進行性惡化，常于發(fā)病數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)少尿，進入終末期腎病。眼底檢查可見視盤水腫。同時伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)（如頭痛、驚厥發(fā)作甚至昏迷等）和心臟病變（如充血性心力衰竭），甚至出現(xiàn)微血管病性溶血性貧血?！痉乐巍繍盒愿哐獕菏莾?nèi)科急癥，應(yīng)及時控制嚴重高血壓，防止威脅生命的心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生。但血壓也不能下降過快、過低，應(yīng)盡可能降低靶器官低灌注的風險。推薦方案是通過靜脈用降壓藥，在治療開始第1小時使血壓的降幅不超過初始血壓的20%～25%；隨后的第2～6小時，血壓降幅維持在初始血壓的25%左右，或舒張壓100～110mmHg（兩項標準參照高值）。收縮壓通常在第1小時降到160mmHg左右，在后面24小時緩慢降到140mmHg左右。根據(jù)病人對降壓治療的耐受度，接下來的24～48小時，將血壓控制在140/90mmHg以下。若惡性小動脈性腎硬化癥已發(fā)生并已出現(xiàn)腎衰竭，應(yīng)及時進行透析治療。部分病人在血壓控制后腎血管損害可以得到一定程度恢復(fù)，從而避免維持性透析。

第五章慢性腎炎綜合征【概述】慢性腎炎綜合征（chronicnephriticsyndrome）是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。由于本組疾病的病理類型及病期不同，主要臨床表現(xiàn)可呈多樣化，其診斷不完全依賴于病史的長短。我國以IgA腎病最多見。各種繼發(fā)性腎臟病以及遺傳性腎病也可表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。慢性腎炎綜合征持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年后，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（如血壓增高、貧血等），最終發(fā)展至慢性腎衰竭。病變進展速度個體差異很大，病理類型是決定腎功能進展快慢的重要因素（如系膜毛細血管性腎小球腎炎進展較快，膜性腎病進展較慢），血壓控制不好及持續(xù)大量蛋白尿者，腎功能惡化較快，但也與是否重視保護腎臟及治療是否恰當有關(guān)。慢性腎炎綜合征主要原因是慢性腎小球腎炎（慢性腎炎），因此，本文主要介紹慢性腎炎?！九R床表現(xiàn)】慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、反復(fù)，漸進性發(fā)展為慢性腎衰竭。1．臨床起病特點（1）隱匿起?。河械幕颊呖蔁o明顯臨床癥狀。偶有輕度浮腫，血壓可正?；蜉p度升高。多通過體檢發(fā)現(xiàn)此病。（2）慢性起?。夯颊呖捎蟹α?、疲倦、腰痛、納差；眼瞼和（或）下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也有病人以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正?；虿煌潭仁軗p（內(nèi)生肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥）。（3）急性起病：部分患者因勞累、感染、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時去除誘因和適當治療后病情可一定程度緩解。2．實驗室與影像學檢查實驗室檢查有尿檢異常，尿蛋白常在1～3g／d，尿沉渣鏡檢為腎小球源性血尿，可見管型。B型超聲波檢查早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對稱性縮小，腎皮質(zhì)變薄。3．腎臟病理慢性腎炎腎活檢可表現(xiàn)為各種病理類型的腎小球疾病，病理檢查對于指導(dǎo)治療和估計預(yù)后具有重要價值。我國的常見慢性腎炎的類型有系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病及（早期）膜增生性腎炎等。病變后期，均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。不同類型病理變化本身的特點可部分消失?！驹\斷要點】慢性腎炎的診斷并不完全依賴病史的長短，多數(shù)慢性腎炎其病理類型決定其起病即為慢性病程。一般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓病史，病程遷延，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療。慢性腎炎個體間差異較大，臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。特別應(yīng)注意某一表現(xiàn)突出者，如高血壓突出者而易誤診為原發(fā)性高血壓；增生性腎炎（如IgA腎病等）感染后急性發(fā)作者易誤診為急性腎炎，應(yīng)予以鑒別。同時注意除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。慢性腎炎主要與下列疾病鑒別：1.無癥狀性血尿或（和）蛋白尿臨床上輕型慢性腎炎應(yīng)與無癥狀性血尿或（和）蛋白尿相鑒別，后者無水腫、高血壓和腎功能減退。但某些無癥狀性血尿或（和）蛋白尿可以轉(zhuǎn)化為慢性腎炎。鑒別有困難者可以進行腎活檢。2.感染后急性腎小球腎炎有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。與感染后急性腎小球腎炎不同之處在于，慢性腎炎急性發(fā)作多在短期內(nèi)（數(shù)日）病情急驟惡化，血清C3一般無動態(tài)變化；此外，二者的轉(zhuǎn)歸不同，急性腎小球腎炎1～2月多可自愈。3.原發(fā)性高血壓腎損害慢性腎炎血壓明顯增高者需與原發(fā)性高血壓腎損害（即良性腎小動脈性硬化癥）鑒別，后者多有高血壓家族史，先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，遠曲小管功能損傷（如尿濃縮功能減退、夜尿增多）多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型），常有高血壓的其他靶器官（心、腦、視網(wǎng)膜）并發(fā)癥。4.繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等，依據(jù)相應(yīng)疾病的全身系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實驗室檢查（自身抗體陽性及其他免疫學異常），一般不難鑒別。5.遺傳性腎炎（Alport綜合征）常為青少年（多在10歲之前）起病，患者有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳），同時有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害）異常。【治療方案及原則】慢性腎炎早期應(yīng)該針對其病理類型給予相應(yīng)的治療，抑制免疫介導(dǎo)炎癥、抑制細胞增殖、減輕腎臟硬化。并應(yīng)以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀以及防治合并癥為主要目的?？刹捎孟铝芯C合治療措施：1．積極控制高血壓可以防止腎功能減退或使已經(jīng)受損的腎功能有所改善，防止心血管合并癥，并改善遠期預(yù)后。（1）治療原則：①力爭達到目標值：如尿蛋白<lg／d，血壓應(yīng)該控制在130／80mmHg以下；如蛋白尿≥1g／d，無心腦血管合并癥者，血壓應(yīng)控制在125／75mmHg以下。②降壓不能過低過快，保持降壓平穩(wěn)。③一種藥物小劑量開始調(diào)整，必要時聯(lián)合用藥，直至血壓控制滿意。④優(yōu)選具有腎保護作用、能延緩腎功能惡化的降壓藥物。（2）治療方法：①非藥物治療:限制飲食鈉的攝入，伴高血壓患者應(yīng)限鈉（<5g／d），如有水、鈉潴留，可適當選用利尿劑，降壓藥物應(yīng)該在限制鈉飲食的基礎(chǔ)上進行；調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入；戒煙、限制飲酒；減肥；適當鍛煉等。②藥物治療:常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、長效鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑等。由于ACEI與ARB除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護作用，應(yīng)優(yōu)選。使用ACEI與ARB類藥物應(yīng)該定期檢測血壓、腎功能和血鉀。部分病人首次應(yīng)用ACEI與ARB兩周左右出現(xiàn)血肌酐升高，需要檢查有無危險因素，如果未超過基礎(chǔ)水平的30％，仍然可以繼續(xù)應(yīng)用。有雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。腎功能不全患者應(yīng)用ACEI與ARB要慎重，尤其注意防止高血鉀。少數(shù)患者應(yīng)用ACEI有持續(xù)性干咳的不良反應(yīng)，可以換用ARB類。2．減少尿蛋白并延緩腎功能的減退：蛋白尿與腎臟功能減退密切相關(guān)，因此應(yīng)該嚴格控制。ACEI與ARB具有降低尿蛋白作用，其用藥劑量常需要高于其降壓所需劑量。但應(yīng)預(yù)防低血壓的發(fā)生。3．限制食物中蛋白及磷的攝入：根據(jù)病人腎功能的狀況給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6~1.0g/kg/d），同時控制飲食中磷的攝入。保證熱量的攝入，防止負氮平衡。在低蛋白飲食2周后可使用必需氨基酸或α-酮酸（0.1~0.2g/kg/d）4．避免加重腎損害的因素：感染、低血容量、脫水、勞累、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、含有馬兜鈴酸中藥、非甾體類抗炎藥、造影劑等），均可能損傷腎，應(yīng)避免使用或者慎用。5．糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物：一般不主張積極應(yīng)用，但是如果病人腎功能正?；蜉p度受損，病理類型對免疫治療敏感，且尿蛋白較多、無禁忌癥者可試用，無效者則應(yīng)及時逐步撤去。6．防止心腦血管并發(fā)癥：吸煙、肥胖、高血脂、高血糖、缺乏運動等都是心腦血管疾病可干預(yù)的高危因素，應(yīng)積極干預(yù)治療，避免心腦血管疾病的發(fā)生。

第六章腎病綜合征【概述】腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，由多種病因引起，其對治療的反應(yīng)和預(yù)后差異甚大。臨床上不能僅滿足腎病綜合征的診斷，必須對其作出病因、病理、并發(fā)癥乃至完整診斷，以提高腎病綜合征治療的緩解率，改善患者的預(yù)后。引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有多種，以微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎等幾種類型最為常見。腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性NS。繼發(fā)性NS的病因常見于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物、腫瘤等?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀和體征可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病前可有職業(yè)病史、有毒有害物接觸史、服用藥物或食物過敏史等情況；可繼發(fā)于呼吸道、皮膚的感染、病毒性肝炎、腫瘤、糖尿病、系統(tǒng)性疾病等，起病可急驟也可隱匿，患者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，部分患者可無明顯臨床癥狀。除水腫、蛋白尿外，臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減退。其主要癥狀為水腫，特點是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位，如眼瞼、顏面等處，然后出現(xiàn)于下肢（常從踝部開始），多為指壓凹陷性水腫，嚴重的可發(fā)展至全身，引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系，如出現(xiàn)一側(cè)下肢與體位無關(guān)的固定性水腫時應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成。但也有部分患者可水腫不明顯。2．實驗室檢查典型的腎病綜合征實驗室檢查表現(xiàn)為：⑴大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）；⑵低白蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）；⑶高脂血癥；（4）水腫。此外，尿沉渣鏡檢紅細胞可增多，可見管型，腎功能正?；蚴軗p（GFR下降），可伴免疫指標（抗核抗體、抗雙鏈DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、腫瘤指標（CEA、AFP、PSA等）、病毒指標（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活檢異常。腎穿刺活檢可明確病理分型。3．腎病綜合征的主要并發(fā)癥：（1）感染:感染是NS常見并發(fā)癥，與病人蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚及腹膜，常見的病原體包括肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等。感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥，由于使用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床癥狀常不明顯；感染是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因。（2）血栓栓塞:由于血液濃縮（有效血容量減少）及高脂血癥造成血液黏稠度增加。此外，因某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，肝代償性合成蛋白質(zhì)增加，引起機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；加之腎病綜合征時血小板過度激活、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等進一步加重高凝狀態(tài)。因此，NS容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，以腎靜脈血栓最為常見，發(fā)生率約10%～50%，其中3/4病例因慢性形成，臨床并無癥狀；此外，肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管和腦血管血栓或栓塞并不少見，是直接影響腎病綜合征治療效果和預(yù)后的重要原因。（3）急性腎損傷:因有效血容量不足而致腎血流量下降，可誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎損傷，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無明顯誘因，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴容利尿無效。目前機制不明，推測與腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管和大量管型堵塞腎小管有關(guān)，即上述變化形成腎小管管腔內(nèi)高壓，引起腎小球濾過率驟然減少，又可誘發(fā)腎小管上皮細胞損傷、壞死，從而導(dǎo)致急性腎損傷。（4）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下，易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素（鐵、銅、鋅等）缺乏；內(nèi)分泌激素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂（如低T3綜合征等）；藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動力學（使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速），影響藥物療效。高脂血癥增加血液黏稠度，促進血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生，促進腎臟病變的慢性進展?！驹\斷要點】1.大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）2.低白蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）3.高度水腫4.高脂血癥（血漿膽固醇、甘油三酯均明顯增高）前兩項是診斷腎病綜合征的必要條件，后兩項為次要條件。臨床上只要滿足上述2項必要條件，腎病綜合征的診斷即成立。對腎病綜合征患者應(yīng)腎活檢明確病理類型，指導(dǎo)臨床治療。腎病綜合征可為原發(fā)性和繼發(fā)性。如考慮為繼發(fā)性應(yīng)積極尋找病因，在排除繼發(fā)性NS,如糖尿病腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腎淀粉樣變等之后才能診斷為原發(fā)性NS。腎病綜合征并非獨立疾病，在腎活檢基礎(chǔ)上完善病理類型的診斷尤為重要。原發(fā)性腎小球腎炎所致的腎病綜合征常見的病理類型分為：（1）微小病變型（MCD）：光鏡下腎小球無明顯病變，近端腎小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫病理檢查陰性。電鏡下的特征性改變是廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合。MCD占兒童原發(fā)性腎病綜合征的80%～90%，占成人原發(fā)性腎病綜合征的5%～10%。部分藥物性腎損害（如非甾體抗炎藥、鋰制劑等）和腫瘤（如霍奇金淋巴瘤等）也可有類似改變。本病男性多于女性，兒童發(fā)病率高，成人發(fā)病率相對降低，但60歲后發(fā)病率又呈現(xiàn)一小高峰，60歲以上的病人，高血壓和腎功能損害較為多見。典型的臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，約15%的病人有鏡下血尿。30%～40%病人可在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解。90%病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，尿蛋白可在數(shù)周內(nèi)迅速減少至陰性，血清白蛋白逐漸恢復(fù)正常水平，最終可達臨床完全緩解，但本病復(fù)發(fā)率高達60%。若反復(fù)發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，可發(fā)生病理類型的轉(zhuǎn)變，預(yù)后欠佳。一般認為，成人的治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低。（2）系膜增生性腎小球腎炎（MPG）：光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，依其增生程度可分為輕、中、重度。免疫病理檢查可將本組疾病分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎。前者以IgA沉積為主，后者以IgG或IgM沉積為主，常伴有C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡下顯示系膜增生，在系膜區(qū)可見到電子致密物）。本病在我國發(fā)病率高，約占原發(fā)性腎病綜合征的30%，顯著高于西方國家（約10%）。本病男性多于女性，好發(fā)于青少年。約50%的病人有上呼吸道感染等前驅(qū)感染，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分病人為隱匿起病。本組疾病中，非IgA系膜增生性腎小球腎炎病人約50%表現(xiàn)為NS，70%伴有血尿；IgA腎病病人幾乎均有血尿，約15%表現(xiàn)為NS。多數(shù)病人對激素和細胞毒藥物有良好的反應(yīng)，50%以上的病人經(jīng)激素治療后可獲完全緩解。其治療效果與病理改變的輕重程度有關(guān)，病理改變輕者療效較好，病理改變重者則療效較差。（3）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）光鏡下可見病變呈局灶、節(jié)段分布，表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化（系膜基質(zhì)增多、毛細血管閉塞、球囊粘連等），相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光顯示IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細胞足突廣泛融合、基底膜塌陷，系膜基質(zhì)增多，電子致密物沉積。根據(jù)硬化部位及細胞增殖的特點，F(xiàn)SGS可分為以下5種亞型：①經(jīng)典型，硬化部位主要位于血管極周圍的毛細血管袢；②塌陷型，外周毛細血管袢皺縮、塌陷，呈節(jié)段或球性分布，顯著的足細胞增生肥大和空泡變性；③頂端型，硬化部位主要位于尿極；④細胞型，局灶性系膜細胞和內(nèi)皮細胞增生同時可有足細胞增生、肥大和空泡變性；⑤非特異型，無法歸屬上述亞型，硬化可發(fā)生于任何部位，常有系膜細胞及基質(zhì)增生。其中非特異型最為常見，約占半數(shù)以上。該類型占NS的20%～25%。以青少年多見，男性多于女性，多為隱匿起病，部分病例可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來。臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿，多數(shù)病人伴有血尿，或出現(xiàn)肉眼血尿；病情較輕者也可表現(xiàn)為無癥狀性血尿和/或蛋白尿。本病確診時約半數(shù)病人有高血壓，約30%有腎功能損害。多數(shù)頂端型FSGS糖皮質(zhì)激素治療有效，預(yù)后良好。塌陷型治療反應(yīng)差，進展快，多于2年內(nèi)進入終末期腎病。其余各型的預(yù)后介于兩者之間。過去認為FSGS對糖皮質(zhì)激素治療效果很差，近年研究表明近半數(shù)病人治療有效，但起效較慢，平均緩解期為4個月。腎病綜合征能否緩解與預(yù)后密切相關(guān)，緩解者預(yù)后好，不緩解者6～10年超過半數(shù)進入終末期腎病。（4）膜性腎病：光鏡下可見腎小球彌漫性病變，毛細血管基底膜彌漫增厚，早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見少量散在分布的嗜復(fù)紅小顆粒（Masson染色）；進而有釘突形成（嗜銀染色），基底膜逐漸增厚。免疫熒光檢查可見IgG和C3細顆粒狀沿腎小球毛細血管壁沉積，也可伴IgA和IgM的沉積。電鏡下早期可見GBM上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合。本病好發(fā)于中老年，男性多見，發(fā)病高峰年齡為50～60歲。通常起病隱匿，70%～80%的病人表現(xiàn)為腎病綜合征，約30%伴有鏡下血尿，一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5～10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。循環(huán)中抗磷脂酶A2受體特異性抗體（PLA2R）水平可協(xié)助膜性腎病的診斷、治療療效及復(fù)發(fā)監(jiān)測等。本病易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40%～50%。因此，膜性腎病病人如有突發(fā)性腰痛或肋腹痛，伴血尿、蛋白尿加重，腎功能損害，應(yīng)注意腎靜脈血栓形成。如有突發(fā)性胸痛、呼吸困難，應(yīng)注意肺栓塞。膜性腎病約占我國原發(fā)性腎病綜合征的20%。約有20%～35%的病人臨床表現(xiàn)可自發(fā)緩解。約60%～70%的早期膜性腎病病人（尚未出現(xiàn)釘突）經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療后可達臨床緩解。但隨疾病逐漸進展，病理變化加重，療效則較差。本病多呈緩慢進展，中國、日本的研究顯示，10年腎臟存活率為80%～90%，明顯較西方國家預(yù)后好。（5）系膜毛細血管性腎小球腎炎：光鏡下較常見的病理改變?yōu)橄的ぜ毎拖的せ|(zhì)彌漫重度增生，并可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，腎小球基底膜呈分層狀增厚，使毛細血管袢呈“雙軌征”。免疫病理檢查常見IgG和C3呈顆粒狀沿系膜區(qū)及毛細血管壁沉積。電鏡下系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積該病理類型約占我國原發(fā)性腎病綜合征的10%～20%。本病好發(fā)于青少年，男女比例大致相等。約1/4～1/3的病人常在上呼吸道感染后表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；約50%～60%的病人表現(xiàn)為腎病綜合征，幾乎所有病人均伴有血尿，其中少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；其余少數(shù)病人表現(xiàn)為無癥狀性血尿和蛋白尿。腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。50%～70%病例的血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。本病目前尚無有效的治療方法，激素和細胞毒藥物僅在部分兒童病例有效，在成年人治療效果不理想。有學者認為使用抗凝藥，如雙嘧達莫、阿司匹林、吲哚布芬等對腎功能有一定的保護作用。本病預(yù)后較差，病情持續(xù)進行性發(fā)展，約50%的病人在10年內(nèi)發(fā)展至終末期腎衰竭。腎移植術(shù)后常復(fù)發(fā)。【治療方案及原則】1.病因治療有繼發(fā)性原因者應(yīng)積極治療原發(fā)病。對基礎(chǔ)疾病采取積極有效的治療：包括手術(shù)或化療治療腫瘤；停用相關(guān)藥物；進行積極有效的抗肝炎病毒治療；治療感染性疾?。挥行Э刂谱陨砻庖咝约膊〉?。2.對癥支持治療（1）一般治療：應(yīng)適當注意休息，避免到公共場所和預(yù)防感染。病情穩(wěn)定者應(yīng)適當活動，以防止靜脈血栓形成。給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白［富含必需氨基酸的動物蛋白0.8～1.0g（/kg·d）］飲食。熱量要保證充分，每日不應(yīng)少于30～35kcal/kg。盡管病人丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過，加重蛋白尿并促進腎臟病變進展，故不主張病人攝入高蛋白飲食。水腫明顯者應(yīng)低鹽（＜2g/d）飲食。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食。（2）利尿消腫：對于浮腫明顯，限鈉限水后仍不能消腫者可適當選用利尿劑。噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段和遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，每日3次口服。長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）20～120mg/d，分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥效果更好。應(yīng)用袢利尿劑時需謹防低鈉血癥及低鉀低氯性堿中毒。潴鉀利尿劑：主要作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于低鉀血癥的病人。單獨使用時利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。常用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯20mg，每日3次。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全病人應(yīng)慎用。滲透性利尿劑：通過提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分重吸收入血，同時在腎小管管腔內(nèi)形成高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而達到利尿目的。常用的有低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉代血漿等。但在尿量＜400ml/d的病人應(yīng)慎用，因為此類藥物易與Tamm-Horsefall糖蛋白和尿中的白蛋白在腎小管管腔內(nèi)形成管型而堵塞腎小管，并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細胞變性、壞死，導(dǎo)致急性腎損傷。提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈輸注可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿，如繼而用呋塞米60～120mg加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，通常能獲得良好的利尿效果。多用于低血容量或利尿劑抵抗、嚴重低蛋白血癥的病人。（3）糖皮質(zhì)激素通過抑制免疫炎癥反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則為：①起始足量，常用藥物為潑尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要時可延長至12周；②緩慢減藥，足量治療后每2～3周減原用量的10%，當減至20mg/d時病情易復(fù)發(fā)，應(yīng)更加緩慢減量；③長期維持，最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右。激素可采取全日量頓服，維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，應(yīng)更換為甲潑尼龍（等劑量）口服或靜脈滴注。因地塞米松半衰期長，副作用大，現(xiàn)已少用。長期應(yīng)用激素的病人可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測。（4）免疫抑制治療1.細胞毒藥物：這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的病人，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。（1）環(huán)磷酰胺：是國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化，代謝產(chǎn)物具有較強的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為2mg/（kg·d），分1～2次口服；或200mg，隔日靜脈注射。累積量達6～8g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其是男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。（2）苯丁酸氮芥：苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3個月，由于毒副作用及療效欠佳，目前已少使用。2.鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑環(huán)孢素（cyclosporin，CsA）屬鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑，能選擇性抑制輔助性T細胞及T細胞毒效應(yīng)細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。常用量為3～5mg/（kg·d），分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血藥濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個月后緩慢減量，療程至少1年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。他克莫司（tacrolimus，F(xiàn)K506）也屬鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑，但腎毒性副作用小于環(huán)孢素，成人起始治療劑量為0.05mg/（kg·d），血藥濃度保持在5～8ng/ml，療程為半年至1年。4.嗎替麥考酚酯嗎替麥考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成，達到治療目的。常用量為1.5～2g/d，分2次口服，共用3～6個月，減量維持半年。已廣泛用于腎移植后排斥反應(yīng)，副作用相對較小。近年一些報道表明，該藥對部分難治性腎病綜合征有效，盡管尚缺乏大宗病例的前瞻對照研究結(jié)果，但已受到重視。5.利妥昔單抗利妥昔單抗是靶向CD20的生物制劑，可清除表達CD20的B細胞，誘導(dǎo)治療常用方法為375mg/m2，每周1次，共使用4次，或者1000mg，每2周1次，共2次，后續(xù)根據(jù)病情及CD19陽性B淋巴細胞計數(shù)調(diào)整治療方案。目前研究報道對膜性腎病和激素依賴的MCD等類型具有較好的療效，但長期應(yīng)用的療效及風險仍需要進一步評估。應(yīng)用激素及細胞毒藥物治療腎病綜合征可有多種方案，原則上應(yīng)以增強療效的同時最大限度地減少副作用為宜。對于是否應(yīng)用激素治療、療程長短以及是否使用細胞毒藥物等應(yīng)結(jié)合病人腎小球病理類型、年齡、腎功能和有否相對禁忌證等情況不同而區(qū)別對待，制訂個體化治療方案。3.并發(fā)癥治療（1）抗凝和抗血小板粘附治療腎病綜合征患者由于嚴重的低白蛋白血癥、凝血因子的改變和激素的使用，常處于高凝狀態(tài)，其血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率較高，以下肢深靜脈栓塞和腎靜脈血栓形成為常見，尤其是膜性腎病患者，血栓形成率高達50%~60%。建議在血漿白蛋白水平低于20g/L的腎病綜合征患者中常規(guī)應(yīng)用。常用的藥物有①普通肝素和低分子量肝素。普通肝素監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）在正常的1.5~2.5倍；低分子量肝素在使用4小時左右監(jiān)測抗凝血因子Xa活性，維持其活性在1.0左右。肝素的主要副作用為血小板減少、黏膜出血、傷口出血等，嚴重者可導(dǎo)致致命性出血。②雙香豆素。應(yīng)密切監(jiān)測凝血酶原時間（prothrombintime，PT）。主要副作用是出血、血腫，一旦出血嚴重，應(yīng)立即停藥，并給予維生素K10mg靜注對抗。③抗血小板黏附藥，阿司匹林。常規(guī)劑量50mg～100mg，每天1次口服。④磷酸二酯酶抑制藥，雙嘧達莫（dipyridamole）。常規(guī)劑量為每次100mg，每天3次口服。較常見的副作用為頭痛、胃腸道刺激等。（2）降脂治療臨床上根據(jù)血脂的異常情況選擇降脂藥物，如以膽固醇升高為主，則選用3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑：辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。對于以甘油三酯升高為主的，則選用纖維酸類藥物（fibricacid）：非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主要副作用是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時使用。（3）其他并發(fā)癥（感染、急性腎衰、代謝紊亂等）的診療。

第七章急性腎損傷AKI是一組臨床綜合征，表現(xiàn)為短時間內(nèi)腎功能急劇下降，體內(nèi)代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。其病因包括腎前性(血容量不足、心排血量減少)；腎后性(腎內(nèi)梗阻、腎外梗阻如尿路結(jié)石、前列腺疾病、血凝塊、壞死腎乳頭、后腹膜淋巴瘤、腹膜后纖維化)；腎實質(zhì)性(急性腎間質(zhì)病變、各種腎小球和腎小血管疾患、各種原因?qū)е碌募毙阅I小管壞死)等?！九R床表現(xiàn)】包括原發(fā)疾病、AKI引起的代謝紊亂和并發(fā)癥三方面，以少尿型急性腎小管壞死為例。一、少尿或無尿期1．尿量減少；少尿＜400ml／d，無尿＜100ml／d，持續(xù)2周一3月。非少尿型急型腎小管壞死，尿量＞500ml／d，甚至可達1000ml一2000ml，但BUN、Scr升高。2．進行性氮質(zhì)血癥：BUN、Scr進行性升高，尤以高分解代謝時為著。伴食欲減退，惡心、嘔吐等。3．水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常：①水過多：稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心力衰竭和腦水腫；②高鉀血癥；惡心、嘔吐、手麻、心率減慢、房室傳導(dǎo)或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室顫；③代謝性酸中毒；④低鈉血癥：主要是由于水過多引起，表現(xiàn)為腦水腫、腹脹、呼吸表淺、抽搐；⑤低鈣血癥，高磷血癥：血中游離鈣不低，遠不如慢性腎衰竭時明顯。4．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：①高血壓，高血壓腦?。虎谛牧λソ?；③心律失常：竇房結(jié)暫停、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、室早、室顫；④心包炎：心包摩擦音和胸痛，罕見大量心包積液。(二)多尿期；尿量增加。易發(fā)生低鉀血癥和感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等。(三)恢復(fù)期：腎小球濾過率逐漸恢復(fù)到發(fā)病前的基礎(chǔ)狀態(tài)，尿量逐漸恢復(fù)正常?！驹\斷要點】2012年KDIGO發(fā)布了KDIGO分期標準，將AKI定義為：（1）在48h內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L；（2）在7d內(nèi)血肌酐升高超過基礎(chǔ)值的1.5倍及以上；（3）尿量減少（<0.5ml·kg-1·h-1）且持續(xù)時間在6h以上；凡符合以上任意一條，即可診斷AKI。【鑒別診斷】應(yīng)首先因確定AKI。是腎前性少尿還是腎后性尿路梗阻。若排除了前兩者可考慮為腎實質(zhì)性AKI，進一步應(yīng)鑒別是腎小球、腎血管或腎間質(zhì)病變引起或急性腎小管壞死。一、與腎前性少尿鑒別：后者有容量不足或心血管衰竭病史，補充血容量后尿量增多，氮質(zhì)血癥程度多不嚴重，尿常規(guī)改變不明顯，尿比重在1.020以上，尿滲透濃度大于550mosm／kg，尿鈉濃度在15mmol／L以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分別在40：1和20：1以上。二、與腎后性尿路梗阻鑒別：有泌尿系結(jié)石，盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史，突然完全性無尿或間歇性無尿(一側(cè)輸尿管梗阻而對側(cè)腎功能不全可表現(xiàn)為少尿或非少尿)，有腎絞痛與腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)無明顯改變，泌尿系B超和X線檢查可幫助確診。三、與重癥急性腎小球腎炎或急進性腎炎鑒別：重癥腎炎早期多有水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等。診斷有困難應(yīng)做腎活檢。四、與急性腎間質(zhì)病變相鑒別：主要根據(jù)引起急性間質(zhì)性腎炎的病因，如藥物過敏或感染史，明顯腎區(qū)疼痛。藥物引起者尚有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、血嗜酸粒細胞增多等。與急性腎小管壞死鑒別有困難可行腎活檢?！局委熢瓌t】首先糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷。一、少尿期的治療(一)臥床休息。(二)維持體液平衡：堅持“量出為入”的原則，每日補液量=顯性失液+不顯性失液一內(nèi)生水。(三)飲食和營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)對減少AKI應(yīng)激引起的消化道潰瘍和消化道出血有積極作用，有助于AKI患者腸道黏膜的保護、防止細菌移位以及預(yù)防其他器官功能衰竭建議。AKI患者總能量攝入為20~30kcal·kg-1·d-1。建議非高分解代謝、不需透析治療AKI患者的蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g·kg-1·d-1；需要RRT及高分解代謝的患者適當增加每日蛋白攝入，以維持機體足夠的營養(yǎng)狀態(tài)和正常代謝。遵循胃腸道循序漸進增加熱卡的原則，對不能進食者可給予全靜脈營養(yǎng)療法。(四)高鉀血癥處理：最有效的辦法為血液凈化治療，如血透或腹透。還可通過對癥處理緩解高鉀血癥；1.補堿：11.2％乳酸鈉40—200ml在2—5min內(nèi)緩慢滴注或5％碳酸氫鈉100—200ml滴注。(可根據(jù)血氣分析相應(yīng)調(diào)整用量)2．補鈣：10％葡萄糖酸鈣10—20ml在2—5min內(nèi)緩慢滴注。3．高糖胰島素：50％葡萄糖50ml+胰島素lOu。4．控制鉀攝入。(五)糾正代謝性酸中毒：可根據(jù)CO2CP或HCO3。確定靜脈滴注碳酸氫鈉的量。對于嚴重的代謝性酸中毒，應(yīng)立即開始透析治療。(六)控制感染：根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗合理選用對腎無毒性作用或毒性相對較小的抗菌藥物治療。(七)對癥處理：如抗高血壓、糾正心率藥物的應(yīng)用等。(八)透析療法：可采用血液透析或腹膜透析治療。二、多尿期治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。多尿早期應(yīng)繼續(xù)透析治療。三、恢復(fù)期治療：一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎有損害的藥物。

第八章慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(CRF)是指所有原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾患所致進行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：脫水或水腫；低鈉血癥或鈉潴留；低鈣血癥和高磷血癥(可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進)；低鉀血癥和高鉀血癥；高鎂血癥；代謝性酸中毒。二、各系統(tǒng)功能紊亂：1．消化系統(tǒng)：是尿毒癥最早和最常出現(xiàn)的癥狀。初期以厭食和腹部不適為主，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜潰爛，甚至有消化道大出血等。2．心血管系統(tǒng)：動脈粥樣硬化、高血壓、心肌病、心包炎、心律紊亂以及心功能不全。3．呼吸系統(tǒng)；早期可出現(xiàn)肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降，當伴有代謝性酸中毒時可出現(xiàn)氣促，甚至發(fā)生Kussmaul呼吸；進入尿毒癥期則可出現(xiàn)尿毒癥肺、尿毒癥性胸膜炎及肺鈣化，并且肺部感染發(fā)生率明顯增高。4．神經(jīng)系統(tǒng)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期表現(xiàn)為功能抑制．如淡漠、疲乏、記憶力減退。病情加重可出現(xiàn)記憶力、判斷力、定向力及計算力障礙，并常出現(xiàn)欣快感或抑郁癥、妄想和幻覺，可有撲翼樣震顫，最后可發(fā)展為嗜睡和昏迷。②周圍神經(jīng)病變：常見下肢疼痛和痛覺過敏，運動后消失，故患者?；顒油?，稱為“不安腿綜合征”，進一步發(fā)展則有肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)及深腱反射減弱，最后出現(xiàn)運動障礙。③植物神經(jīng)功能障礙：可出現(xiàn)體位性低血壓、發(fā)汗障礙、神經(jīng)源性膀胱和早泄。5．血液系統(tǒng)：貧血；出血：表現(xiàn)為皮下淤斑、紫癜、鼻出血和牙齦出血。腹膜后、胃腸道甚至顱內(nèi)出血。亦有患者有血栓形成傾向。6．骨骼、肌肉系統(tǒng)：晚期常有肌病，表現(xiàn)為嚴重肌無力，以近端肌肉受累為主。可有舉臂或起立困難，企鵝樣步態(tài)等表現(xiàn)。可有骨痛、自發(fā)性骨折、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎以及肌腱斷裂等改變。兒童常有生長發(fā)育遲緩和佝僂病表現(xiàn)，成人發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨軟化、纖維性骨炎，可表現(xiàn)為腰椎側(cè)突或脊柱后突等骨骼畸形。7．皮膚變化：面色蒼白或呈褐色，高濃度尿素在皮膚形成尿素霜。有皮膚搔癢、潰瘍及軟組織壞死。8．免疫系統(tǒng)：白細胞特別是多形核白細胞功能障礙，淋巴細胞和單核細胞功能缺陷使機體免疫功能異常，防御機制低下?；颊咛貏e容易合并感染。9．內(nèi)分泌系統(tǒng)：促紅細胞生成素產(chǎn)生不足致腎性貧血；1，25(OH)2-D3分泌減少致低鈣，低鈣刺激PTH分泌增加，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；此外還有性腺功能異常及甲狀腺功能異常及泌乳素、胰島素水平異常等?！驹\斷要點】各種原因引起的慢性腎臟疾病史、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等相關(guān)臨床表現(xiàn)、實驗室腎功能檢查和器械檢查。【鑒別診斷】CRF有時需與ARF鑒別。后者貧血常不明顯或輕微，心臟、眼底病變少，腎臟大小正?；蛟龃?。有時CRF暴露在各種損害腎臟誘因的基礎(chǔ)上可重疊ARF，致病情更加嚴重去除誘因后腎功能可望恢復(fù)到相對穩(wěn)定期?！局委熢瓌t】一、原發(fā)病和誘因治療：積極治療原發(fā)病同時尋找CRF的各種誘發(fā)因素并去除之。二、營養(yǎng)治療：低蛋白飲食+α酮酸(或必需氨基酸)+高熱量(30—35kcal／Kg·d)；低磷、低鹽、低脂飲食；適量補充維生素，特別是水溶性維生素。三、控制心血管并發(fā)癥：1．高血壓：首先應(yīng)限制鈉鹽的攝人并適當使用利尿劑，其次可選用下述藥物．包括①ACEI和ARB：具體用藥和劑量參考原發(fā)性高血壓的治療。②CCB：適用于ACEI及ARB降壓效果不佳或有禁忌的患者。長效制劑優(yōu)于短效制劑，具體用藥和劑量參考原發(fā)性高血壓的治療。③其他的降壓藥；如α和／或β受體拮抗劑、血管擴張劑等。嚴重高血壓用ACEI、ARB及CCB效果不佳可酌情選用血管擴張劑靜脈滴注，但在用藥過程中需嚴密觀察，血壓下降不宜太快太低。2．心力衰竭：應(yīng)根據(jù)不同的發(fā)病機制給予綜合處理。①限制水、鈉攝人并使用大劑量利尿劑，以減輕心臟前負荷；②應(yīng)用血管擴張劑如卞胺唑啉、硝普鈉以減輕心臟后負荷；③洋地黃制劑因療效欠佳且容易導(dǎo)致蓄積中毒，因而應(yīng)慎用；④血液凈化治療，效果較好，若無禁忌應(yīng)盡早進行透析治療；⑤糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，有助于控制心律失常、增強心肌收縮力；⑥糾正貧血，可適用促紅細胞生成素或輸血。四、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：同ARF。五、糾正貧血：維持性透析治療可使貧血得到一定的改善，但大多數(shù)患者需要藥物治療才能有效的糾正貧血。常用的藥物包括：①重組人促紅細胞生成素150—250u／kg·w分3次皮下注射(劑量可根據(jù)紅細胞壓積調(diào)整)；②鐵劑(可根據(jù)體內(nèi)缺鐵和胃腸道吸收情況，決定口服或靜脈補鐵)；③葉酸5mg—10mg，3／d。六、腎性骨病治療：①可根據(jù)血PTH、Ca、P等指標確定活性維生素D3和鈣的使用方法和用量；②必要時使用腸道磷結(jié)合劑(如碳酸鈣、氫氧化鋁凝膠等)；③嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進引起異位鈣化、其它方法治療無效的頑固性搔癢、伴皮膚缺血性潰瘍或組織壞死可考慮行甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺無水酒精注射。七、替代治療：腹膜透析、血液透析、腎移植。

第九章糖尿病腎病糖尿病腎病(DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一。也是成人慢性腎功能衰竭的主要原因之一?！九R床表現(xiàn)】一、糖尿病的臨床表現(xiàn)。二、腎臟損害的表現(xiàn)1．早期糖尿病腎病(又稱糖尿病腎病的微量白蛋白尿期)：本期病人多僅有糖尿病癥狀，尚無腎損害的臨床表現(xiàn)。但定期尿檢尿白蛋白排泄率檢查有2次數(shù)值在20—200ug／min(30—300mg／24h)之間。2.臨床糖尿病腎?。号R床上常出現(xiàn)水腫、高血壓等表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)腎病綜合征。尿常規(guī)檢查蛋白陽性(尿蛋白定量在0.5g／24h以上，或尿白蛋白排泄率＞200ug／min(30—3OOmg／24h)，腎小球濾過率逐漸下降。3．終末期糖尿病腎?。核[、高血壓明顯，并出現(xiàn)腎小球濾過率低、氮質(zhì)血癥及其它糖尿病慢性并發(fā)癥，全身狀況差。三、診斷要點：糖尿病史10年以上(2型糖尿病可不典型)，出現(xiàn)腎臟損害者，并能排除其他原發(fā)及繼發(fā)性腎小球疾病。不典型者可通過腎穿刺病理檢查確定。(一)早期糖尿病腎?。嚎赏ㄟ^定期尿檢確定(6個月內(nèi)測定3次尿白蛋白排泄率，每次間隔不少于1個月。如果有2次數(shù)值在20—200ug／min(30—300mg／24h)之間，排除其他引起尿白蛋白增多的原因即可診斷。(二)臨床糖尿病腎病：腎小球濾過率逐漸下降。尿常規(guī)檢查蛋白陽性(尿總蛋白排出量在0.5g／24h以上，或尿白蛋白排泄量>200μg／min)即可診斷。但要除外其它慢性腎臟疾患、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等病因?qū)е碌牡鞍啄颉?三)終末期糖尿病腎?。核[、高血壓明顯，并出現(xiàn)腎小球濾過率低、氮質(zhì)血癥。【鑒別診斷】DKD通常是根據(jù)持續(xù)存在的白蛋白尿和/或eGFR下降、同時排除其他病因引起的CKD而作出的臨床診斷。在明確DM作為腎損害的病因并排除其他原因引起CKD的情況下，至少具備下列一項者可診斷為DKD：①在3～6個月內(nèi)的3次檢測中至少2次UACR≥30mg/g或24小時尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h；②eGFR＜60ml/（min·1.73m2）持續(xù)3個月以上；③腎活檢符合DKD病理改變。DM發(fā)生腎損害伴有以下任一情況，需考慮存在非DM性腎病的可能，應(yīng)注意進一步查明病因，必要時行腎活檢以明確診斷：①eGFR短期內(nèi)迅速下降；②無明顯微量蛋白尿，或蛋白尿突然急劇增多，或短時間出現(xiàn)腎病綜合征；③尿檢提示活動性尿沉渣；④頑固性高血壓；⑤已確診有原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病或其他系統(tǒng)性疾??；⑥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物治療3個月內(nèi)eGFR下降超過30%；⑦影像學發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石、腎囊腫、馬蹄腎等結(jié)構(gòu)異常，或有腎移植病史；⑧腎活檢提示有其他腎病的病理學改變?！局委熢瓌t】1.飲食治療DKD病人每天總能量攝入為25～30kcal/kg。未行透析的DKD病人，蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/（kg·d），透析病人蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2g/（kg·d）。DKD病人每日鈉攝入量應(yīng)低于2.3g。2.控制血糖DKD病人糖化血紅蛋白應(yīng)控制在≤7%。常用的口服降糖藥物包括八大類：①雙胍類；②α-葡萄糖苷酶抑制劑；③磺酰脲類；④格列奈類；⑤噻唑烷二酮類；⑥二肽基肽酶-4抑制劑；⑦SGLT2i；⑧胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）。DKD病人在選擇降糖藥時，應(yīng)優(yōu)先考慮具有腎臟獲益的藥物，兼顧病人心、腎功能，根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量。推薦二甲雙胍作為2型糖尿?。═2DM）合并DKD［eGFR≥45ml/（min·1.73m2）］病人的一線降糖藥物。SGLT2i和GLP-1RA具有不依賴于降糖作用的腎臟保護作用，推薦T2DM合并DKD的病人只要沒有禁忌證均應(yīng)給予SGLT2i，若存在禁忌證則推薦使用具有腎臟獲益的GLP-1RA。3.控制血壓DKD病人血壓控制目標為＜130/80mmHg，以ACEI/ARB為首選藥物。ACEI/ARB類藥物不僅有降壓作用，還有降低尿蛋白、延緩腎功能惡化、減少心血管事件并發(fā)癥等作用，已成為DKD病人控制血壓、減少尿蛋白和延緩疾病進展的標準策略。血壓控制不佳的病人，可加用鈣通道阻滯劑、利尿劑、α受體拮抗劑等。使用ACEI/ARB類藥物期間，應(yīng)定期監(jiān)測UACR、血清肌酐及血鉀，伴腎動脈狹窄者慎用ACEI/ARB類藥物。4.調(diào)脂治療DKD病人低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值＜2.6mmol/L，若合并動脈粥樣硬化性心血管疾病，則LDL-C目標值＜1.8mmol/L。血清總膽固醇增高為主者首選他汀類降脂藥物，甘油三酯增高為主者選用貝特類藥物。5.并發(fā)癥治療對并發(fā)頑固性水腫、貧血、營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥、周圍血管病變、周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變等的病人應(yīng)及時給予相應(yīng)處理，保護腎功能，盡量避免使用腎毒性藥物。6.透析和移植當eGFR＜15ml/min，或伴有不易控制的心力衰竭、嚴重胃腸道癥狀、高血壓等，應(yīng)根據(jù)條件選用透析、腎移植或胰腎聯(lián)合移植。尿路感染是指病原體在尿路及尿液中生長繁殖，并侵犯尿路粘膜和組織。依據(jù)病變的不同部位常分為：①下尿路感染：尿道炎、膀胱炎等；②上尿路感染：腎盂腎炎、腎膿腫、腎周圍炎。【臨床表現(xiàn)】（一）急性膀胱炎發(fā)病突然，在成年人尿路感染中最為常見，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛（尿路刺激征）。可出現(xiàn)恥骨上膀胱區(qū)疼痛不適、尿道燒灼感，尿液渾濁，可有肉眼血尿。一般無全身感染癥狀。（二）腎盂腎炎1.急性腎盂腎炎（1）泌尿系統(tǒng)癥狀：尿路刺激征、血尿，患側(cè)或雙側(cè)腰部疼痛，肋脊角有明顯壓痛或叩擊痛。（2）全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，可伴頭痛、惡心、嘔吐和食欲減退等。2.慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型。多由泌尿系統(tǒng)存在梗阻或畸形等復(fù)雜因素導(dǎo)致尿路感染遷延不愈或反復(fù)發(fā)作而引起。主要表現(xiàn)為夜尿增多、低比重尿、白細胞尿等，可伴低熱、不同程度的腰部酸痛，病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。（三）無癥狀細菌尿（asymptomaticbacteriuria，ASB）病人有真性細菌尿，常缺乏任何臨床癥狀和體征，診斷依靠尿細菌培養(yǎng)。（四）復(fù)雜性尿路感染常發(fā)生于泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常及合并其他基礎(chǔ)疾病的病人，臨床治療困難，治療失敗的風險增加，嚴重者可進展為全身性、重癥感染。【診斷要點】(一)有尿急、尿頻、尿痛的尿路刺激癥狀。(二)急性腎盂腎炎有全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，脊肋角及輸尿管點壓痛等。(三)清潔中段尿中自細胞數(shù)大于5個／HP。(四)清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)在lO5／ml以上?！捐b別診斷】1.尿道綜合征常見于女性，有尿路刺激征等排尿不適癥狀，但多次檢查均無真性細菌尿。可能與膀胱逼尿肌和