醫(yī)院種植牙合同協(xié)議書

甲方（醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有種植牙需求，甲方具備提供相關醫(yī)療服務的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處接受種植牙醫(yī)療服務事宜，達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容1.甲方為乙方提供種植牙相關的診斷、治療方案制定以及具體的種植牙手術等醫(yī)療服務。2.甲方應按照醫(yī)療規(guī)范和專業(yè)標準，對乙方的口腔狀況進行全面檢查，并根據(jù)檢查結果制定個性化的種植牙治療方案。在實施治療方案前，甲方需向乙方詳細說明治療流程、預期效果、可能存在的風險等相關信息，經(jīng)乙方書面同意后方可進行后續(xù)治療。二、費用及支付方式1.本次種植牙醫(yī)療服務費用總計為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含但不限于檢查費、手術費、種植體及牙冠材料費、術后復查費等與本次種植牙治療直接相關的所有費用。2.乙方應在本協(xié)議簽訂之日向甲方支付定金人民幣______元（大寫：______元整）。在種植牙手術開始前，乙方需將剩余費用一次性支付完畢。3.如因乙方自身原因導致治療方案變更或增加額外治療項目，由此產(chǎn)生的費用由乙方另行支付，具體金額以甲方出具的費用清單為準。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.甲方有權按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療服務費用。2.甲方應安排具有相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)療人員為乙方提供服務，并確保醫(yī)療人員嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程和職業(yè)道德規(guī)范。3.甲方應向乙方提供真實、準確的醫(yī)療信息，包括但不限于治療方案、病情發(fā)展、治療效果等，并解答乙方關于種植牙治療的疑問。4.甲方應為乙方建立專門的醫(yī)療檔案，妥善保管乙方的病歷資料，并嚴格遵守醫(yī)療信息保密制度，保護乙方的個人隱私。5.在種植牙治療過程中，如出現(xiàn)任何異常情況或并發(fā)癥，甲方應及時采取合理的救治措施，并如實告知乙方及家屬。（二）乙方權利與義務1.乙方有權要求甲方提供詳細的治療方案和費用清單，并對治療過程和相關信息進行了解和咨詢。2.乙方有權要求甲方的醫(yī)療人員具備相應資質(zhì)，并在治療過程中遵循醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德。3.乙方應按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療服務費用。4.乙方應向甲方如實提供個人健康狀況、病史、過敏史等相關信息，積極配合甲方的檢查和治療工作。5.乙方在治療期間應遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，如因乙方違反規(guī)定導致不良后果，由乙方自行承擔責任。四、治療效果及風險1.甲方應盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)的種植牙醫(yī)療服務，但由于個體差異和醫(yī)學科學的局限性，種植牙治療可能無法達到乙方預期的全部效果。甲方在治療前已向乙方充分說明治療可能存在的風險，包括但不限于種植體松動、脫落、感染、出血、疼痛、腫脹、神經(jīng)損傷等，乙方在充分理解并接受上述風險的情況下，自愿選擇在甲方處進行種植牙治療。2.若因甲方醫(yī)療過錯導致乙方出現(xiàn)醫(yī)療損害，甲方應按照國家相關法律法規(guī)承擔相應的賠償責任。具體賠償事宜雙方可協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可依法向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、術后隨訪與維護1.甲方應在種植牙手術后按照醫(yī)療規(guī)范為乙方安排術后隨訪，定期檢查種植體的愈合情況和口腔健康狀況。隨訪時間和次數(shù)根據(jù)乙方的具體情況由甲方確定，乙方應按照甲方的要求按時前來復查。2.乙方在術后應按照甲方的醫(yī)囑進行口腔護理和維護，如保持口腔清潔、避免食用過硬食物等。如因乙方未按照醫(yī)囑進行護理導致種植體出現(xiàn)問題，責任由乙方自行承擔。六、違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停對乙方的治療服務，并保留追究乙方違約責任的權利。2.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務或違反相關醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。七、協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前______日書面通知對方。因解除協(xié)議給對方造成損失的，提出解除協(xié)議的一方應承擔相應的賠償責任。八、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向本協(xié)議簽訂地有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___