治療免責任協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方接受甲方提供的治療服務，為明確雙方權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、治療服務內容1.治療項目：甲方將為乙方提供[具體治療項目名稱]的治療服務。該治療項目旨在[簡要描述治療目的]。2.治療方式：甲方將根據(jù)乙方的具體病情和身體狀況，采用[詳細說明治療方式，如手術治療、藥物治療、物理治療等，并注明所使用的主要藥物、器械等]進行治療。3.治療周期：預計整個治療周期為[X]天，自[開始日期]起至[結束日期]止。但實際治療周期可能因乙方病情變化、治療效果等因素而有所調整。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的治療方案，并要求乙方配合治療。有權按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取相應的治療費用。在治療過程中，如乙方出現(xiàn)緊急情況，有權采取必要的急救措施以保障乙方生命安全。2.義務應當具備相應的醫(yī)療資質和專業(yè)技術能力，按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供治療服務。應當向乙方如實告知治療方案、治療風險、治療預期效果等相關信息，并取得乙方或其家屬的書面同意。應當妥善保管乙方的病歷資料、治療記錄等相關信息，保證信息的真實性、完整性和保密性。在治療過程中，應當密切關注乙方的病情變化，根據(jù)需要及時調整治療方案，并向乙方或其家屬說明調整的原因和必要性。應當為乙方提供必要的護理服務和生活照顧，確保乙方在治療期間的生活質量。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的醫(yī)療資質、專業(yè)技術能力以及治療方案、治療風險、治療預期效果等相關信息。有權要求甲方對其病情進行保密，保護其隱私。在治療過程中，如對治療方案、治療效果等有任何疑問，有權向甲方提出咨詢。如認為甲方的治療行為存在過錯，導致其人身損害，有權依法要求甲方承擔賠償責任。2.義務應當如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，以便甲方制定準確的治療方案。應當按照甲方的要求配合治療，按時服藥、接受檢查、治療等。應當按照約定及時支付治療費用。在治療期間，應當遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、治療費用及支付方式1.治療費用：乙方本次治療所需費用共計人民幣[X]元。該費用包括[詳細列出各項費用的組成，如治療費、藥費、檢查費、護理費等]。2.支付方式：乙方應在[具體支付時間節(jié)點]前，將治療費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方收到款項后，應向乙方出具合法有效的收費憑證。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供治療服務，導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金等。若甲方未妥善保管乙方的病歷資料、治療記錄等相關信息，導致信息泄露，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。賠償金額根據(jù)乙方的實際損失確定。若甲方未按照約定的治療周期完成治療，且無合理理由的，甲方應退還乙方已支付的部分治療費用，并承擔相應的違約責任。違約責任的承擔方式雙方另行協(xié)商確定，但不得低于未完成治療部分費用的[X]%。2.乙方違約責任若乙方未如實向甲方告知病情、病史、過敏史等相關信息，導致甲方制定的治療方案有誤，給乙方造成損害的，乙方應自行承擔相應的責任。若乙方未按照甲方的要求配合治療，影響治療效果的，乙方應自行承擔相應的后果，甲方不承擔由此產(chǎn)生的額外責任。若乙方未按照約定及時支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停治療服務，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費用及違約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________