基于ERAS理念護(hù)士主導(dǎo)的胸外科預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的臨床實(shí)踐和探索研究背景與現(xiàn)況臨床實(shí)踐和探索

案例分享目錄COnt

e

nt研究背景與現(xiàn)況

研究背景循證醫(yī)學(xué)支持提高醫(yī)療資源利用率適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)保支付改革的推動(dòng)從被動(dòng)執(zhí)行轉(zhuǎn)向主動(dòng)參與從并發(fā)癥處理轉(zhuǎn)向預(yù)防性護(hù)理改善護(hù)患關(guān)系提高患者的心肺功能儲(chǔ)備

降低PPCs風(fēng)險(xiǎn)縮短住院時(shí)間，降低費(fèi)用提高患者生活質(zhì)量及滿意度醫(yī)院護(hù)士3

患者

文獻(xiàn)來源

一胸外科預(yù)康復(fù)66.8%肺癌958胸外科手術(shù)占比12002024年1月-2025年5月，胸外科手術(shù)共1433臺(tái)10008006004002000例數(shù)

我科現(xiàn)況食管裂孔疝

手汗癥肺大皰230食管癌65縱隔65膿胸50

文獻(xiàn)來源一肺康復(fù)之運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提升肺功能：打破“越不動(dòng)越喘”的惡性循環(huán)原理：運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)膈肌力量，提高肺泡氣體交換效率。證據(jù)：每周3次有氧運(yùn)動(dòng)，6周后患者肺活量平均增加15%。重建免疫力：激活“抗癌衛(wèi)士”原理：運(yùn)動(dòng)促進(jìn)NK細(xì)胞、T

細(xì)胞增殖，增強(qiáng)免疫監(jiān)視功能證據(jù)：中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后，患者血液中抗癌免疫細(xì)胞數(shù)量提升30%。對(duì)抗肌肉流失：守住“生命之本原理：抗阻力訓(xùn)練刺激蛋白質(zhì)合成，肌肉分解。證據(jù)：力量訓(xùn)練聯(lián)合蛋白質(zhì)補(bǔ)充，可使肌肉量增加8%-12%。改善心理狀態(tài)：驅(qū)散抑郁陰霾原理：運(yùn)動(dòng)促進(jìn)內(nèi)啡肽分泌，緩解焦慮抑郁。證據(jù)：堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的患者抑郁評(píng)分降低40%,睡眠質(zhì)量顯著改善。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練核心益處02040103臨床實(shí)踐和探索對(duì)于確診或疑診惡性腫瘤的患者，除非患者需要通過預(yù)康復(fù)改善呼吸功能或營養(yǎng)狀態(tài)后才能耐受手

術(shù)，不推薦為執(zhí)行預(yù)康復(fù)方案推遲手術(shù)4周以上。但

即使從決定手術(shù)至手術(shù)時(shí)間不足2周，也應(yīng)充分把握

術(shù)前優(yōu)化時(shí)機(jī)，立即開始預(yù)康復(fù)管理，設(shè)計(jì)合理高效

的方案。研究證實(shí)，術(shù)前7d

呼吸訓(xùn)練結(jié)合高強(qiáng)度有

氧運(yùn)動(dòng)的預(yù)康復(fù)方案，仍可改善老年患者肺部手術(shù)預(yù)

后，減少住院時(shí)間

。02既往研究多推薦胸外科手術(shù)施行4周以上的預(yù)

康復(fù)鍛煉，4~8周甚至更長時(shí)間的預(yù)康復(fù)有利于提

高峰值攝氧量(peak

oxygen

uptake,VO,peak),增

加骨骼肌肌力，加快術(shù)后康復(fù)，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)

癥，改善遠(yuǎn)期預(yù)后1S

。預(yù)康復(fù)時(shí)間過短可能無法

達(dá)到理想的效果，但因預(yù)康復(fù)而延遲手術(shù)存在腫瘤

進(jìn)展及分期升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)16,同時(shí)預(yù)康復(fù)的周期過

長也可能降低患者的依從性，增加術(shù)前焦慮的風(fēng)

險(xiǎn)。加拿大一項(xiàng)針對(duì)非小細(xì)胞肺癌預(yù)康復(fù)的相關(guān)研01

文獻(xiàn)來源——運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練預(yù)康復(fù)時(shí)間有氧運(yùn)動(dòng)抗阻力量訓(xùn)練IMT

文

獻(xiàn)

來

源

——運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要內(nèi)容Borg評(píng)分自我感知的用力程度6～8非常輕9～10很輕11～12輕13～14有點(diǎn)用力15～16用力17～18很用力19～20非常用力可采用快走、慢跑、爬樓梯等形式，強(qiáng)度需為中-高強(qiáng)度，結(jié)合心率及主觀勞累程度而定，強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間為30~60min,

頻率為3~5次/周。評(píng)分13-16分之間，持續(xù)時(shí)間為30-60min,

(

熱身5min,20-50min

目標(biāo)強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)、5min

放松，

頻率為3-5次/周)。建議目標(biāo)心率為：(220-年齡-基礎(chǔ)心率)X70%+基礎(chǔ)心率運(yùn)動(dòng)手表/手環(huán)獲得有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)的基礎(chǔ)，推薦所有預(yù)康復(fù)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練--有氧運(yùn)動(dòng)此外更為重要的是八段錦強(qiáng)調(diào)深慢呼吸與動(dòng)作相配合，相關(guān)研究的初步結(jié)論也證明了其對(duì)肺功能的良性影響，這對(duì)于普遍存在肺功能不良的肺癌患者意

義重大。王一帆[153等學(xué)者綜述相關(guān)研究后認(rèn)為，對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行以八

段錦為核心的康復(fù)訓(xùn)練安全有效且便利可行。八段錦改善了患者肺功能!有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)的基礎(chǔ)，推薦所有預(yù)康復(fù)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練--有氧運(yùn)動(dòng)抗阻力量訓(xùn)練是預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要組成部分。對(duì)于高齡、衰弱、久坐、營養(yǎng)不良、慢性心肺疾病等人群，抗阻力量訓(xùn)練尤為重要。【

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度】該動(dòng)作可連續(xù)完成8次，12次以上有疲勞感為宜

【

重復(fù)次數(shù)】每組：每個(gè)動(dòng)作10~12次，動(dòng)作間休息1min每次訓(xùn)練完成同組內(nèi)容2~3次，組間休息2min

【運(yùn)動(dòng)頻率】抗阻分髖

同一肌群需休息48~72h【推薦方式1】每次訓(xùn)練完成全部6個(gè)動(dòng)作隔日/隔2日訓(xùn)練1次，每周2~3次

【推薦方式2】每次訓(xùn)練完成并排的2個(gè)動(dòng)作

每日訓(xùn)練，循環(huán)往復(fù)，每周可

休息1d

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練--抗阻力運(yùn)動(dòng)下肢推蹬抗阻擴(kuò)胸坐姿提膝抗阻伸膝胸部推舉

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練--抗阻力運(yùn)動(dòng)IMT

可增加吸氣肌適能儲(chǔ)備，需與有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或抗阻力量訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行?！?/p>

縮唇呼吸訓(xùn)練：患者自行選擇舒適體位，抿嘴使用鼻腔深吸氣，保持吸氣狀態(tài)30～40秒后，將嘴做吹口哨狀，緩慢呼氣。吸氣與呼氣時(shí)間比以1:2或1:3為宜，10～15分鐘1次，每天2次?！?/p>

注意事項(xiàng)：根據(jù)自身機(jī)體耐受情況選擇合適的練習(xí)時(shí)長，呼氣時(shí)縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，不要過大或過小?；颊呷缇毩?xí)過程中出現(xiàn)任何不適，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練--IMT第2步；概起軍弱(是),慢

慢呼氣，如同款第

1

步

：曝籍累遠(yuǎn)，從鼻

孔暖入空氣鼴圖凹進(jìn)去腹部鼓配末◆

腹式呼吸訓(xùn)練：患者取仰臥位，抬高床頭，將手放置于腹直肌上，利用鼻腔進(jìn)行深呼吸，每次吸氣時(shí)保

持肩部平穩(wěn)，并最大程度將膈肌下降、腹部膨起，憋氣3秒后緩慢呼氣，將胸腔氣體全部排出，收縮腹肌，感受腹部下降。10～15分鐘1次，每天2次，待適應(yīng)強(qiáng)度后可逐漸加時(shí)。患者可由仰臥或半臥姿勢(shì)開

始嘗試，當(dāng)能應(yīng)用自如時(shí)，則改為坐起或站立。◆

注意事項(xiàng)：呼吸節(jié)律應(yīng)緩慢、深長，避免用力呼氣或呼氣過長，以免發(fā)生喘息、憋氣、支氣管痙攣。如

有呼吸困難或胸悶憋氣等不適癥狀應(yīng)暫停練習(xí)。腹式呼吸法旋部鼓起來

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練--IMT的進(jìn)去◆ACBT:第一步，呼吸控制即有效呼吸。身體放松，使用自己的節(jié)奏平靜呼吸，然后將手放在腹部，用鼻子慢慢吸氣嘴巴慢慢呼氣，吸氣

時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部下降，重復(fù)3-5次第二步，胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)。手放在胸廓兩側(cè)，用力深吸氣，感覺整個(gè)胸腔在擴(kuò)張，然后在吸氣末屏氣3秒，再緩慢呼氣，重復(fù)3-5次

第三步，用力呼氣技術(shù)。把手當(dāng)作鏡子，對(duì)著鏡子用力哈氣，先深吸氣然后進(jìn)行長而深的哈氣，發(fā)出“哈”的聲音，重復(fù)2次

在整個(gè)過程中，直立位(坐或站)更佳；側(cè)臥、仰臥均可主要包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)和用力呼氣技術(shù)，10～15分鐘/次，每天2次。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)動(dòng)指詩技術(shù)呼眼控制

-3~5次

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練--IMT呼吸訓(xùn)練有政味理用力

氣

技求1-2次呼吸控制3-5次r--◆

三球呼吸訓(xùn)練儀：1.準(zhǔn)備：選舒適安靜處，將訓(xùn)練儀放平穩(wěn)，直立擺放。2.訓(xùn)練：盡可能呼氣，嘴巴含緊咬嘴防漏氣，使用腹式呼吸盡可能深入地吸氣，30次/組，1-2組/天。3.收尾：結(jié)束后取下咬嘴，清潔晾干。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練--IMT◆

有效咳嗽：取舒適體位，坐位或站立位身體前傾，頸部微曲，雙手置于腹部。緩慢深吸氣至膈肌完全下降。屏氣2~3s,

然后迅速進(jìn)行2~3聲短促有力的咳嗽。循環(huán)做2~3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可

再重新開始。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練--IMT運(yùn)動(dòng)處方的安全性和可行性運(yùn)動(dòng)計(jì)劃要保障患者安全，心肺功能受損患者更需注意，應(yīng)從低強(qiáng)度起步，循序漸進(jìn)的增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間，以防過度勞累及出現(xiàn)并發(fā)癥。

運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括呼吸訓(xùn)練、咳嗽咳痰訓(xùn)練及步行訓(xùn)練等多樣性訓(xùn)練

個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，可用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力輔助制定，

實(shí)施方式有科室運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和簡(jiǎn)短運(yùn)動(dòng)干預(yù)兩種。定期進(jìn)行肺功能測(cè)定、6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)等，以評(píng)估運(yùn)動(dòng)處方的效果。對(duì)患者開展運(yùn)動(dòng)重要性、益處的教育及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)，并且借助效果評(píng)價(jià)、鼓勵(lì)肯定等增強(qiáng)患者自我管理能力與持續(xù)參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的動(dòng)力。運(yùn)動(dòng)處方的制定和實(shí)施需要腫瘤科醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，以確保方案的全面性和個(gè)性化。運(yùn)動(dòng)處方的效果監(jiān)測(cè)與評(píng)估

患者教育和支持

運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制定多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作(一)康復(fù)期肺癌患者經(jīng)過運(yùn)動(dòng)干預(yù)及運(yùn)動(dòng)結(jié)合呼吸訓(xùn)練器干預(yù)后，較干

預(yù)前肺功能、癌因性疲乏、有氧能力、免疫功能等指標(biāo)得到了改善。且后者比

前者改善了更多的肺功能維度。(二)運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)較對(duì)照組顯著改善了肺癌患者的癌因性疲乏和免疫功

能，但在肺功能、有氧能力上與對(duì)照組相比較未見顯著改善。

研究結(jié)論與建議與醫(yī)生確定病人的ERAS路徑搜集整理病人檢驗(yàn)檢查資料，評(píng)

估病人基本情況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方實(shí)時(shí)評(píng)估病人的干預(yù)措施

胸外科ERAS執(zhí)行單◆肺功能測(cè)試及血?dú)庵笜?biāo)：包括用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC%等，用于評(píng)估

呼吸功能。血?dú)庵笜?biāo)如動(dòng)脈血氧分壓

(PaO2)

、

動(dòng)脈血二氧化碳分壓

(PaCO2)?！羝骄≡喝?/p>

療效評(píng)價(jià)指標(biāo)◆6分鐘步行測(cè)試(6MWT):

評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力和行走能力。◆心理狀態(tài)評(píng)估：心情溫度計(jì)評(píng)分◆并發(fā)癥的發(fā)生率：如肺炎、肺膿腫、氣胸、肺不張等。胸外料100.00%100.00%100.00%10000%100.00%100.00%100.00%酶外科100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%胸外科10000%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%◆出院患者滿意度案例分享一般情況P88

次/分；BP

135/81mmHg;R

22次/分；T

36.4℃;術(shù)前診斷右肺上葉結(jié)節(jié)胸部CT右肺上葉混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，大小4×3.5cm,

周圍可見毛刺，胸膜牽扯征。肺門及縱隔淋巴結(jié)未見明顯腫大。肺功能.

.....術(shù)

前FEV.

1.2L(

占

預(yù)

計(jì)

值

5

0

%

)

,FEV:/FVC

55%,提示中度阻塞性通氣功能障礙，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。初步診斷1.右肺上葉腺癌

(CT2NOMO

IB期

)2.慢性阻塞性肺疾病擬行手術(shù)：胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)ECG竇性心律，正常心電圖肺穿刺活檢病理活檢示：腺癌。肝腎功能正

常患者李某某，男，67歲，身高：165cm,體重60kg;

吸煙30支/舊，不飲酒；主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴活動(dòng)后氣促3月，發(fā)現(xiàn)右肺占位1周(CT檢查：右肺上葉見直徑約4cm

占位性病變，考慮惡性腫瘤可能性大)既往史：慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史8年，規(guī)律使用布地格福吸入氣霧劑、氟替美維吸入粉霧劑緩解癥狀；高血壓病史10年，血壓控制尚可；

案例

診療經(jīng)過一預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(1周)06出院情況患者生命體征平穩(wěn)，無咳嗽、氣促，切口愈合良好。出院醫(yī)囑：1.注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.繼續(xù)家庭氧療、使用布地格福吸入氣霧

劑、氟替美維吸入粉霧劑及呼吸康復(fù)訓(xùn)練；3.定期復(fù)查胸部CT、肺功能及腫瘤標(biāo)志物。0305術(shù)后恢復(fù)術(shù)后第一天床旁胸片提示肺復(fù)張好，術(shù)后第5天胸腔引流管無漏氣，24小時(shí)引流50ml,復(fù)查胸部X線示：右肺復(fù)張良好，給

予拔管。術(shù)后第7天切口愈合良好，無發(fā)熱及呼吸困難，遵醫(yī)于2025年4月16日在全麻下行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)，術(shù)中出血約200ml,

手術(shù)過程順利。術(shù)后6小時(shí)給予低鹽低脂飲食，抗感染、化痰、霧化吸入及鎮(zhèn)痛治療，鼓勵(lì)患

者早期下床活動(dòng)、咳嗽排痰。手術(shù)治療01復(fù)查評(píng)估1周后復(fù)查肺功能：FEV,1.6L

(占預(yù)

計(jì)值67%),FEV:/FVC

62%,手術(shù)

風(fēng)險(xiǎn)降低。1.右肺上葉腺癌

(cT2NOM0IB期)2.慢性阻塞性肺疾病出院診斷

診

療

經(jīng)

過一術(shù)后治療術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(1周)囑行出院通知。團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面-溝通協(xié)調(diào)不足：醫(yī)護(hù)人員之間有時(shí)會(huì)因工作繁忙而溝通不及時(shí)，導(dǎo)致信息傳遞有誤或不完整，影響預(yù)康復(fù)方案的實(shí)施效果。-職責(zé)劃分模糊：在一些具體工作中，醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)出現(xiàn)職責(zé)交叉或空白的情況，導(dǎo)致部分工作無人負(fù)責(zé)或重復(fù)勞動(dòng)，降低工作效率?！艋颊邊⑴c度方面-認(rèn)知程度低：部分患者對(duì)預(yù)康復(fù)的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為手術(shù)成功主要取決于醫(yī)生的技術(shù)，忽視了術(shù)前預(yù)康復(fù)對(duì)術(shù)后恢復(fù)的積極作用，

從而參與度不高。-依從性差：預(yù)康復(fù)訓(xùn)練需要患者在一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)進(jìn)行，但一些患者由于訓(xùn)練過程中出現(xiàn)疲勞、疼痛等不適，或者因個(gè)人生活習(xí)慣難以

堅(jiān)持，導(dǎo)致訓(xùn)練不能按計(jì)劃完成。◆方案制定與實(shí)施方面