留置針自費協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方需要使用留置針進行醫(yī)療護理，且該留置針費用需由乙方自行承擔，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就留置針自費事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.留置針產(chǎn)品信息本協(xié)議所涉及的留置針為[留置針品牌及型號]，該留置針具備以下特性：[詳細描述留置針的材質(zhì)、規(guī)格、適用范圍、功能特點等，例如：采用[材質(zhì)名稱]制成，規(guī)格為[具體尺寸]，適用于[適用的靜脈類型及年齡段等]，具有[列舉主要功能特點，如減少穿刺次數(shù)、保護血管等]。2.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供使用留置針的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于留置針的穿刺操作、留置期間的護理觀察、根據(jù)乙方具體情況進行必要的留置針維護及更換等服務(wù)，確保留置針的正常使用及乙方的安全。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取留置針自費費用。在乙方未按照協(xié)議約定支付費用或存在其他違約行為時，有權(quán)暫停或終止相關(guān)服務(wù)，并要求乙方承擔違約責任。根據(jù)醫(yī)療護理實際情況，有權(quán)合理決定留置針的使用、維護及更換等操作。2.義務(wù)向乙方提供留置針產(chǎn)品的詳細信息及使用說明，確保乙方了解留置針的相關(guān)情況。安排具備專業(yè)資質(zhì)和技能的醫(yī)護人員為乙方進行留置針的穿刺、護理及維護等操作，嚴格遵守醫(yī)療護理規(guī)范和操作規(guī)程，確保服務(wù)質(zhì)量和乙方安全。在留置針使用過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)不適或異常情況，應(yīng)及時進行診斷和處理，并如實告知乙方相關(guān)情況及可能的風險。妥善保管與留置針使用相關(guān)的醫(yī)療記錄和資料，按照法律法規(guī)及醫(yī)療管理規(guī)定進行保存和管理。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及醫(yī)療護理規(guī)范提供留置針相關(guān)服務(wù)。有權(quán)了解留置針的使用情況、維護措施及可能存在的風險等信息。在認為甲方的服務(wù)存在質(zhì)量問題或違反本協(xié)議約定時，有權(quán)向甲方提出異議并要求解決。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付留置針自費費用，支付方式為[具體支付方式，如一次性支付、分期支付等，若為分期支付需明確每期支付時間和金額]。如實向甲方告知自身的健康狀況、過敏史、用藥史等與留置針使用相關(guān)的信息，積極配合甲方的醫(yī)護人員進行留置針的穿刺、護理及維護等操作。在留置針留置期間，注意保護留置針，避免劇烈運動、沾水等可能導致留置針損壞或感染的行為。如發(fā)現(xiàn)留置針出現(xiàn)異常情況（如滲血、堵塞、移位等），應(yīng)及時告知甲方醫(yī)護人員。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自將留置針轉(zhuǎn)讓、出借或用于非本協(xié)議約定的其他用途。三、費用及支付方式（一）費用明細1.留置針產(chǎn)品費用：[具體金額]元，該費用包含留置針本身的購置成本及相關(guān)稅費。2.服務(wù)費用：[具體金額]元，涵蓋了留置針穿刺操作、護理觀察、維護及更換等服務(wù)內(nèi)容的費用。本協(xié)議總費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。（二）支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時間節(jié)點]前，將本協(xié)議約定的總費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________若乙方選擇分期支付，具體支付安排如下：第一期：在簽署本協(xié)議之日起[X]個工作日內(nèi)，支付總費用的[X]%，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）；第二期：在留置針穿刺操作完成后[X]個工作日內(nèi)，支付總費用的[X]%，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）；第三期：在留置針留置期滿前[X]個工作日內(nèi)，支付剩余費用，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。乙方應(yīng)確保每次支付的金額準確無誤，并在支付時備注"留置針自費費用支付"及乙方姓名或身份證號碼等信息，以便甲方準確核對。若因乙方支付信息錯誤或支付延遲導致的任何問題，由乙方自行承擔責任。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及醫(yī)療護理規(guī)范為乙方提供留置針相關(guān)服務(wù)，導致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等直接和間接損失。2.甲方未妥善保管與留置針使用相關(guān)的醫(yī)療記錄和資料，導致乙方相關(guān)權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔由此給乙方造成的損失。3.如甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)按照本協(xié)議總費用的[X]%向乙方支付違約金，并承擔乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停或終止相關(guān)服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及違約金，同時乙方應(yīng)按照本協(xié)議總費用的[X]%向甲方支付違約金。2.乙方違反如實告知義務(wù)，隱瞞與留置針使用相關(guān)的重要信息，導致甲方在不知情的情況下進行操作，從而引發(fā)不良后果的，乙方應(yīng)承擔全部責任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失、承擔乙方自身的醫(yī)療費用及其他相關(guān)費用等。3.乙方未按照本協(xié)議約定保護留置針或擅自改變留置針用途，導致留置針損壞或出現(xiàn)其他問題，乙方應(yīng)承擔更換留置針的費用及由此給甲方造成的其他損失，并按照本協(xié)議總費用的[X]%向甲方支付違約金。4.如乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)按照本協(xié)議總費用的[X]%向甲方支付違約金，并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至留置針使用完畢且乙方支付全部費用后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之