（標準版） 5 5 7 9 第一章醫(yī)院管理指標照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，三級醫(yī)院按規(guī)定注冊到二級科個一級、二級專科，包括心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、皮膚科、康復運動醫(yī)學科、腫瘤科、普外科、神經(jīng)骨科、眼科、耳鼻喉科、口求，不得低于83m2/床,各住院部≥39%，保障系統(tǒng)≥5511134421.2.組織機構(gòu)、制度管理、黨務工作、院務公開1正確回答職責的，不得分。院、2233“三重一大”事項經(jīng)集體討4調(diào)閱6項涉及“三重一大”9.建立院務公開實施的督212221考核等管理制度;人力資源4.建立重點學科建設和人才培養(yǎng)方案，完善學科帶頭市級重點學科，學科帶頭人應享受政府津貼或系，省級專業(yè)委員會常委以上的正高43332466密制度，保護患者的隱私，342錄錄2急知識和工作程序和易急知識和工作程序和易年至少組織1次演練。24`醫(yī)院建筑和各科室設2312444.不能滿足臨床工作需要8無消防應急工具、物品或理4.建立醫(yī)院獎金分配綜配方案應以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)3233批程序不到位的扣1分，未行成本的扣1分，未建立國有資產(chǎn)管理制度的扣1分；1分。抽查資產(chǎn)盤點表，未定期開展資產(chǎn)盤點的扣1的扣1分；個人收入與醫(yī)療服務收入直接掛鉤的扣1格按照省物價收費標準扣1分。查出院或在院病人>80%；高值耗材采購應33于80%的扣1分；高值耗材扣1分；藥品、值耗材的加價不符合規(guī)定的扣1分．落實的扣1分，無崗位責任扣1分，未實行財會人員崗的扣1分，會計人員無從業(yè)資格證書的扣1分．審計人員數(shù)量至少2人科學合理編制財務收支行、監(jiān)督、考評制度．3338.無獨立的審計科扣2分，員數(shù)量不能達到至少2人的扣1分，無審計工作管理制度的扣1分，未按規(guī)定獨立監(jiān)督的扣1分．的扣2分，未實行醫(yī)院二級預算管理的扣1分，未定期考評管理制度的扣1分．1個點扣1分．直至扣完為止產(chǎn)查或無真實記錄不得分。414.生活垃圾和污水管理符6.電工、鍋爐工、電梯維233122322錄醫(yī)療服務流程需要的扣1查4臺設備的分析報告資4．現(xiàn)場模擬演練，應急調(diào)配機制未能落實到位扣2全或不能滿足應急需要的11332醫(yī)院不少于50篇（部）私權(quán)等知曉率達100%。2563(6)無省級三等以上獎扣2錄3325主管部門通報批評（以事件被新聞媒體曝光。23⑷隨機調(diào)查，發(fā)現(xiàn)一例扣1⑵由于醫(yī)院醫(yī)療服務的過第二章醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理指標織分值23333錄⑵檢查相應部門設置和職⑶檢查科室質(zhì)控小組名單66⑵工作機制不健全或活動3度分鐘內(nèi)到位，搶救病例電話隨叫隨到，普通會會診的必要性和會診質(zhì)量。請院外會診辦理正常手續(xù)，醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師7.手術(shù)分級管理制度、分,臨床科室落實情況,在人登記本或死亡病人登記本中隨機抽查死亡病例各主任和醫(yī)師熟悉病人病情接班本與相應病人的病程理5334案未組織實施者扣1分。44.實施手術(shù)分級管理4理23參加培訓記錄按百分比每進人員培訓記錄扣1分。相關預警等制度,實③有處理投訴的制度和54②查處理投訴的制度及接②臨床藥品試驗、醫(yī)療244個科室對病種分析評價材52.7.要部門醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理3554醫(yī)師查房制度不落實每例略332①術(shù)前診斷明確，手術(shù)②術(shù)中操作規(guī)范，出現(xiàn)356①抽2個科室查2位不同級①術(shù)前診斷錯誤每例次扣應癥不強或有禁忌癥每例④手術(shù)前后診斷符合率②術(shù)中意外處理不正確每③術(shù)后醫(yī)囑下達不及時扣62合醫(yī)院感染預防和控制電話、飲水、輪椅、推車、醫(yī)師信息、收費標準等便民措施。服務環(huán)境整潔、舒適，有無障4查看上述病歷中病危病人場詢問2名醫(yī)師有關病危4222分布圖;節(jié)。①應設置導診分診臺，②掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務每個環(huán)節(jié)患者等候不得便患者、簡化流程的具體措施如掛號、劃價、收費合一，一卡通、自④在科室醒目處公示符②按照每醫(yī)師每半天應量；③統(tǒng)計評審前一年門診診療人次和應診醫(yī)師的比例，保障三次門病歷書寫符合“六有一簽名”要求，文字書寫認真，醫(yī)囑詳細，通俗易懂，門診病歷合格率醫(yī)療質(zhì)量每季度不少于22②門診醫(yī)護人員應掌握和處置辦法；④要求一1213核2名門診醫(yī)師和2名護士配備標準，核算急診科人②急診接待和病區(qū)配備③急診科布局合理，內(nèi)④醫(yī)院所有臨床和醫(yī)技<10張扣1分，人員不固②急救設備不能正常使用⑤藥品不齊或有過期藥品3②檢查急診科歸檔病歷5科評審前一年門診登記本(22222⑴病房設置不規(guī)范不合理22⑸檢查醫(yī)護各一人對醫(yī)療有單獨掛號、候診、一43出入院登記本中傳染病疫地CDC對該醫(yī)院前1年傳染5121碼5111③查看隨訪資料，隨機抽病歷，查看術(shù)前討論、知份病歷不合格扣0.5分。溯，不違規(guī)重復使用一11511111入手術(shù)病歷檢查發(fā)現(xiàn)有一①有術(shù)前麻醉訪視制度5②未實行、無記錄、記錄②建立麻醉操作主治醫(yī)4③建立麻醉后恢復室④有完備的隨訪制度和⑤及時分析術(shù)后24小時①建立疼痛治療規(guī)范和1③有疼痛門診及規(guī)范的第三章醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進指標①根據(jù)《醫(yī)院感染管理②醫(yī)院感染管理核心制無錄55③未按時完成省監(jiān)控網(wǎng)相③監(jiān)控網(wǎng)單位必須按時②設置獨立的感染管理500張床位以上不少于3③感染管理科有工作規(guī)④醫(yī)務科、護理部、藥5設置醫(yī)院感染管理科扣2④提問或抽查相關職能部門負責人控制醫(yī)院感染工⑤臨床感染管理小組負②落實醫(yī)院感染管理責③醫(yī)院感染管理監(jiān)控指④專兼職人員職責、分②醫(yī)院感染的重點部門③重點易感區(qū)域應按照48④按職能履行職責，一處③重點易感區(qū)域一處未按②落實《醫(yī)院感染監(jiān)測制③實行前瞻性監(jiān)測和目④住院病人醫(yī)院感染監(jiān)⑤消毒滅菌效果按規(guī)定⑥必須開展監(jiān)測資料的未向有關部門報告者扣2時或措施不得力扣2分。感染各項統(tǒng)計學指標未達未開展監(jiān)測或無記錄扣2分；監(jiān)測方法不正確扣1題未及時記錄和改進扣1⑥未開展監(jiān)測資料計算機②感染管理科至少每④手術(shù)室應符合《醫(yī)院管理符合國家相關規(guī)范要求：有針對透析相關感染預防與控制的管理分區(qū)明確，透析治療間應達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境，具備空氣消毒裝置等；從業(yè)醫(yī)生、護士、技師應持證上崗，按照②感染管理科沒有督查和②臨床醫(yī)師護士應掌握③感染預防與控制主要②落實《醫(yī)院隔離技術(shù)③認真執(zhí)行《醫(yī)務人員④手設施和速干手消毒②抽考重點部門醫(yī)師和護6③感染預防與控制主要措②抽查2-4個重點部門的毒劑未按規(guī)定配備和正確⑤感染管理科有對各科②購置部門統(tǒng)一招標采③消毒藥械及一次性無④重復使用的醫(yī)療器械⑤內(nèi)鏡、口腔診療器械②購置部門無法出示使用徹底或消毒/滅菌方法不正械與診療人數(shù)應相匹配情驗收合格證一鏡扣1分。②臨床科室對感染病例③微生物實驗室每季度④省監(jiān)控網(wǎng)單位每季度④省監(jiān)控網(wǎng)單位未及時上②全院各級人員院感知③編輯下發(fā)醫(yī)院感染管②現(xiàn)場考核各級各類人員34未組建醫(yī)療廢物處置專門染控制相關知識培訓或防②配置必備的防護用品③感染性疾病科、血液職業(yè)暴露的報告及處理流③查看重點部門工作人員情況追蹤記錄，扣1分。第四章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進指標善 善，建立垂直護理管理護理部主任（副主任）本科及以上學歷，高級職稱，編制不少于4人?？谱o士長大專及以上學錄3352對臨床專科護士的使5室護士人力配置及床位使放床位比≥2.5-3：14．在職繼續(xù)教育26（23）項資料，一項不第五章臨床護理質(zhì)量管理與改進指標888（234）現(xiàn)場抽查24.提供圍術(shù)期規(guī)范護理12士未按規(guī)定執(zhí)行每人次扣（45）健康教育未體現(xiàn)2414.護理操作及常見并發(fā)室導管滑脫防范措施執(zhí)行生導管滑脫事件的原因分55壓瘡的原因分析及整改記415.2.特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測2244.介入診療室護理質(zhì)量2（24）查培訓和技能掌244工作制度、崗位職責、（34）查新護士培訓記4（34）查新護士培訓記第六章醫(yī)技科室管理指標8②不同實驗室不得檢測相同③從事收費性檢測的PCR實驗④從事檢驗的工作人員應有①實驗室沒有集中設置扣②提供醫(yī)院所有實驗室分器必須正常使用一個月以上：分析儀、自動凝血分析儀；酶1212⑤查制度、操作程序和相全保密制度和應用權(quán)限規(guī)膠手套、防護眼鏡、防護服、②微生物實驗室標本和廢棄③建立健全各項生物安全制①開展項目，為臨床服務41物處理沒有交接記錄扣氣分析、血氨、淀粉酶、肌鈣212②沒有常規(guī)檢驗項目、急0.2`分；檢查危急值登記④特殊臨床檢驗項目可以委⑤微生物室須每季度通報各⑥每年至少開展1項新的檢驗122④外送檢驗項目沒有在醫(yī)⑤查醫(yī)院內(nèi)“臨床標本細⑦無設特殊服務窗口和便服務和投訴處理記錄扣②檢驗科必須為臨床科室提④必須參加省臨床檢驗中心32112月比對一次,保證結(jié)果一致告范圍）和SOP文件，不得隨⑩檢驗報告必須及時、準確，32校準報告或偽造校準報⑧沒有檢測系統(tǒng)評價記錄③病理醫(yī)師及技術(shù)員必須具552④管理制度、操作規(guī)范及2②術(shù)中冰凍切片與石蠟切片1蠟切片的定性診斷符合③沒有建立病理檢查服務（1）建立融普通放射、CT、影像學檢查設備原則上集中規(guī)章,放射診療有合法的許可②各種影像學檢查必須由有②放射、CT、DSA、MR、超聲射、CT、MR、介入和超聲②抽查影像學急診醫(yī)、技②檢查工作記錄，重點查②各窗口劃價/取片等待時間3開、關機記錄，故障記錄和檢2備②有完善的血液安全法律法①設置獨立的輸血科，按一②輸血科業(yè)務用房獨立，設⑤使用計算機管理軟件管理②考核醫(yī)護人員對法規(guī)等③看供血協(xié)議，無供血協(xié)①無輸血管理委員會不得④查設備、庫存、交接班⑤未使用計算機軟件管理③參加省級以上的室間質(zhì)②輸血相關制度、記錄完整準確、規(guī)范并按規(guī)定保存。②有受血者輸血前檢查制34②現(xiàn)場檢查。查閱相關制②未執(zhí)行輸血前檢驗和核③查閱相關制度，無制度6.5.核醫(yī)學科質(zhì)量管理與與持續(xù)改進③放射性核素治療有診療常①檢查各類設備技術(shù)操作②接受法定部門定期環(huán)境檢1②查工作場所環(huán)境和防護②甲狀腺功能、心功能（心進癥，P32治療真性紅細胞2①各種功能檢查設備配置合②各種功能檢查由具合法資①各種功能檢查設備必須有11①審查科室人員結(jié)構(gòu)和設②重點查質(zhì)控評價記錄和①各類設備有定期保養(yǎng)和維①心功能檢查：心臟運動功②肺功能檢查（自動化微量12和護士）與床位比例為22a.腸外營養(yǎng)配制室工作制b.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制2.科室負責人學歷與職稱c.治療膳食配制室工作制2.營養(yǎng)治療膳食和制劑配制2.科室醫(yī)護人員工作職責12.腸內(nèi)營養(yǎng)配制室場所不3.病人就餐率和治療飲食3.查“住院病人的各類膳②制定有落實藥事法律、法③制定醫(yī)院藥品處方集和基④藥事管理與藥物治療學委⑤建立藥品遴選制度，審核⑥對醫(yī)務人員進行有關藥事8會議內(nèi)容不符合規(guī)定扣的問題提出改進措施扣⑤無藥品引進遴選制度扣②藥學部負責人應具有藥學③藥學專業(yè)技術(shù)人員配備不⑤直接接觸藥品的藥學專業(yè)⑥藥學專業(yè)技術(shù)人員中具有6②查看相關人事檔案，藥③藥學專業(yè)技術(shù)人員配備以上人員不符合規(guī)定扣⑤查看藥學部工作人員?、匏帉W專業(yè)技術(shù)人員學歷⑦查看醫(yī)院教育部門等相⑦加強對藥學專業(yè)技術(shù)人員②腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜③有合理用藥宣教措施，門8④調(diào)劑室、藥品庫面積應符②腸外營養(yǎng)液、危害藥品應但不符合有關規(guī)定扣③藥學部無合理用藥宣教④調(diào)劑室、藥品庫面積不（2分）員職責、藥品采購/驗收/儲存/養(yǎng)護/陳列/調(diào)配等管理據(jù)/記錄/臺帳/檔案/原始憑實。醫(yī)院制劑生產(chǎn)、