腦積水的外科治療經(jīng)歷100年的實驗和臨床研究,已經(jīng)提出的分流方法多達20余種。腦室腹腔(VP)分流術為目前臨床首選的方法〔1〕。但受多種因素影響，術后并發(fā)癥發(fā)生率25%～44%〔2〕。近年來有學者回顧性研究發(fā)現(xiàn)VP分流術后1年內并發(fā)癥發(fā)生率高達40%，2年內高達50%〔3〕。因此，分析總結VP分流術后并發(fā)癥及防治具有積極意義。1分流管堵塞分流管堵塞是VP分流術后最常見的并發(fā)癥，分流管阻塞可由腦室端、腹腔端、分流閥或整個分流裝置阻塞造成〔4〕。其發(fā)生率為14%～58%，可發(fā)生于分流術后任何時間，因堵管再手術者占二次手術者的82%〔2〕。術中發(fā)現(xiàn)大約有2/3的分流管堵塞發(fā)生于腦室端。1.1腦室端堵塞腦室端分流管梗阻的原因主要有腦組織碎塊、血凝塊、脈絡叢阻塞及腦室端位置不當。腦室端太短，側孔并沒有完全置入腦室中;或腦室端相對太短，分流后腦室縮小，埋沒于腦組織中;腦室端分流管插入過長，易刺入腦室壁，或通過室間孔進入第三腦室被腦室脈絡叢包裹而使引流受阻〔5，6〕。劉志雄等〔7〕認為分流管前端插入的最佳位置為無脈絡叢的額角,即Monro孔的前方,這樣既可避免與脈絡叢黏連發(fā)生阻塞,又可避免術后因腦室縮小、分流管嵌入腦實質內造成阻塞。若分流管置入側腦室三角區(qū)及枕角，因脈絡叢包裹而堵塞者占30%，而從額角置入分流管，與脈絡叢幾乎成直角，接觸面積小，不易包裹，分流管置入側腦室三角區(qū)者占術后堵塞率的48.6%，置入側腦室體部者36.4%，置人額角者占22.7%。防治或減少腦室端阻塞的關鍵：①手術時定位要準確，一次性穿刺成功。減少腦組織損傷產生的碎塊，出血引起的阻塞。②將分流管腦室端置入側腦室前角，減少脈絡叢阻塞。可在腦室鏡的輔助下，將分流管的腦室端準確地放置于側腦室額角，避免脈絡叢包裹而堵塞分流管開口。有學者對腦室鏡下放置及拔出腦室端分流管的研究發(fā)現(xiàn)：腦室鏡下能清楚地觀察到脈絡叢及室管膜與腦室端分流管的黏連并能在直視下進行分離，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生;盡管腦室鏡有諸多優(yōu)點，但是在某些情況下如VP分流術后，有些患者腦室的典型解剖結構已扭曲變形，解剖標志不易辨認，易造成腦室周圍重要結構的損傷。有學者統(tǒng)計腦積水腦室腹腔分流術后分流管梗阻患者，均為脈絡叢包裹〔8〕。但亦有學者報道早期分流管堵塞多為分流管腹腔端被大網(wǎng)膜包裹所致〔9〕。1.2腹腔端堵塞腹腔端堵塞多因大網(wǎng)膜包裹所致。引起大網(wǎng)膜包裹的主要原因是分流管引起的炎癥反應及感染。腹腔端分流管末端有許多裂隙，受管內液體靜水壓的作用，常處于開放狀態(tài)，促使周圍的臟器側壁特別是大網(wǎng)膜發(fā)生纖維化將其包裹〔10〕。Amell等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)：分流術后初始階段，腹腔對腦脊液(CSF)的刺激產生短暫的無菌性反應，形成假性囊腫或造成CSF積聚，致使分流管腹腔端發(fā)生堵塞。防治方法：避開大網(wǎng)膜以及減少分流管炎癥反應、感染是避免、減少腹腔端梗阻的關鍵。有學者認為常規(guī)剖腹VP分流術后不可避免地產生腸黏連，進而因黏連形成束帶、黏連成角扭轉等導致腸梗阻。應用腹腔鏡腹腔端置管療效滿意。腹腔鏡下可將分流管放置于大網(wǎng)膜不易到達的部位，甚至是不可能到達的部位(如肝膈間隙、膈肌的腹腔面和肝膈面光滑無網(wǎng)膜結構),不易被大網(wǎng)膜包裹以致堵塞。腹腔鏡下人工氣腹使肝膈間隙顯露良好，手術操作空間大的優(yōu)點，使分流效果更加確切〔12〕。有學者提出〔13〕：為了減少腹腔端導管梗阻，首先在腹腔內的操作要輕柔，術野要干凈，減輕術后腹腔無菌性炎癥和管周黏連;導管的安放入小網(wǎng)膜囊。在無腹腔鏡的條件下可將導管避開大網(wǎng)膜放入膈下，并應用內徑3mm開有側孔并有內嵴的硅膠引流管8～10cm作為外套管，將外套管固定于肝鐮韌帶，有利于增加導管與腹膜腔交通的面積和途徑，利于腦脊液擴散吸收，又可使導管避開腹腔內易炎器官，術后感染機會少。但有學者研究表明〔14〕，開放式與套管式放置腹腔端分流管在預防VP分流術后腹腔端堵管方面無顯著差別。1.3分流閥阻塞有學者統(tǒng)計96例VP分流術后患者分流閥阻塞3例(32%)〔15〕。原因為血凝塊堵塞。發(fā)生分流閥梗阻者可更換分流閥。術中盡量減少出血可防止、減少閥門阻塞。CSF中蛋白水平異常增高導致分流系統(tǒng)堵塞的發(fā)生尚有爭議。有學者報道〔9〕：對于交通性腦積水，腦室內腦脊液蛋白質含量、細胞數(shù)與分流失敗沒有明顯關系，即腦脊液中的蛋白含量、細胞數(shù)并不是引起分流管堵塞的原因。有研究表明〔16〕，灌注液的蛋白水平對閥瓣的功能幾乎不產生影響，當溶液的紅細胞含量為5000個/dl時，中壓閥瓣系統(tǒng)的變異性增加，而低壓閥瓣系統(tǒng)所受的影響較小，當溶液的紅細胞濃度增加為50000個/dl時，所有的閥瓣系統(tǒng)在1w內都發(fā)生了障礙，灌注紅細胞含量為50000個/dl的稀釋的全血溶液時，所有的閥瓣系統(tǒng)也發(fā)生了障礙。可見CSF中的蛋白水平對不同閥瓣的分流系統(tǒng)幾乎不產生任何影響，CSF中異常增多的紅細胞較易造成分流裝置的功能障礙。但是CSF中各成分共同作用能否增加分流管堵塞幾率尚待進一步的研究。BO等〔17〕指出50%的各種并發(fā)癥都直接或間接與分流管的動力學特點選擇不當有關。但目前為止，還沒有研究明確指出哪種分流管明顯優(yōu)于其他分流管。Julio等〔18〕認為，鑒于正常生理情況下，CSF循環(huán)呈持續(xù)性，他們選用腹腔端開放式分流管即無閥門的分流管，其腹腔端分流管內徑嚴格設計為0.51mm，以保持CSF持續(xù)引流狀態(tài)，避免了因瓣膜而造成的CSF循環(huán)的機械屏障，減少了細菌滋生的機會從而也減少了分流管堵塞的機會。Julian等〔19〕對腦室端分流管的液體流量進行計量發(fā)現(xiàn)，58%的液體流入腦室端分流管最近端的孔內，超過80%的液體流入腦室端分流管8個裂孔中的最前端的2個;腦室端分流管引流存在不均衡性。基于此項研究，對腦室端分流管引流孔進行重新設計，使最近端的2個孔稍小一些，而其他的孔稍大一些，經(jīng)實驗檢測這種重新設計的分流管能使液體更均衡地流入各孔內避免了無效分流孔現(xiàn)象，減少了腦室端分流管堵塞的幾率。分流管的材料及設計改進有利于減少分流管阻塞。2分流術后感染4.2分流管脫落齊平建等〔42〕對50例VP分流術后病例進行統(tǒng)計分析。分流管脫落3例,認為國產單向單泵的直筒金屬式接頭,固定欠佳,分流管一旦有張力,便很易脫落,而進口分流管為硅膠接頭,呈紡錘型,有張力時不易脫落。4.3導管刺入對側腦室中有學者認為〔43〕腦室端導管過長為導管刺入對側腦室中的原因，認為腦室端分流管不必過長，手術中截取腦室端導管的長度以雙頂徑的1/2為限，這樣導管的頭端就不會穿越中線結構，減少中線結構受損傷機會。另外導管進入對側腦室與術前測量腦室大小、設計進管方向及術者技術熟練程度有關。4.4顱內出血與顱內積氣出血部位可位于腦室內、腦內和硬膜下。一般認為出血、積氣與手術時穿刺次數(shù)過度、方向偏離所致副損傷及分流術后顱內壓驟降有關。手術時盡量一次性穿刺成功，避免反復多次穿刺。硬膜切口盡量小，腦室端放置成功,避免短時間內過多排放腦脊液。使用有抗虹吸功能