肺動脈內(nèi)膜剝脫術全程演示及術后護理慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)治療的金標準手術。手術成功率達85-90%，5年生存率提高至90%以上。2023年中國CTEPH診療指南更新為臨床實踐提供新參考。作者：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓概述全球流行病學全球發(fā)病率為每年人口10萬分之3-5例?；疾∪藬?shù)逐年增加。中國疾病負擔中國CTEPH患者估計超過10萬。診斷率低，治療不足現(xiàn)象普遍。疾病進展肺栓塞后2-4%患者發(fā)展為CTEPH。未治療5年死亡率高達90%。手術適應癥與禁忌癥適應癥WHO功能分級II-IV級患者肺動脈內(nèi)可及性血栓癥狀明顯影響生活質(zhì)量禁忌癥嚴重肺實質(zhì)疾病(FEV1<1L)晚期惡性腫瘤等嚴重合并癥顯著肺小血管病變(PVR>1500dyn·s·cm-5)相對禁忌癥高齡伴多系統(tǒng)功能障礙極重度肺動脈高壓術前右心功能嚴重受損術前評估流程影像學評估CTPA確定血栓位置和范圍。肺通氣/灌注掃描評估血流分布異常。血流動力學評估右心導管檢查測量肺動脈壓力和阻力。評估右心功能狀態(tài)。功能評估6分鐘步行試驗評估運動耐力。心肺運動試驗確定最大耗氧量。實驗室檢查凝血功能，D-二聚體指標。BNP/NT-proBNP評估心功能狀態(tài)。多學科團隊(MDT)會診心胸外科醫(yī)師評估手術可行性和技術難度。制定個體化手術方案。肺血管病專家負責疾病診斷與分級。評估藥物治療效果與手術時機。影像科醫(yī)師詳細分析血栓定位與特征。提供血管解剖學信息。麻醉科醫(yī)師評估麻醉風險。制定個體化麻醉計劃。重癥醫(yī)學科評估圍手術期風險。準備應對潛在并發(fā)癥。術前準備工作術前5-7天停用華法林，過渡至肝素抗凝。完成術前全面評估。術前3天開始肺功能優(yōu)化治療。使用支氣管擴張劑改善呼吸功能。術前1-2天評估下腔靜脈濾器植入必要性。預防術中栓子脫落。術前24小時禁食禁水。使用預防性廣譜抗生素。停用特定藥物。手術器械與設備準備手術成功關鍵在于專業(yè)設備與器械的精確配合。體外循環(huán)設備與專用器械是確保手術安全的基礎。麻醉管理右心功能保護維持適當前負荷，避免右心衰竭血流動力學穩(wěn)定維持心輸出量，優(yōu)化肺血流肺血管舒張策略使用吸入性一氧化氮等選擇性肺血管舒張劑腦保護措施深低溫管理，腦氧飽和度監(jiān)測麻醉藥物選擇避免抑制心功能的藥物，個體化用藥體外循環(huán)建立主動脈插管使用適當大小的主動脈插管。確保固定穩(wěn)妥。雙腔靜脈插管上、下腔靜脈分別插管。確保靜脈回流順暢。深低溫管理逐步降溫至18-20°C。防止溫度過快下降。腦保護措施監(jiān)測腦電圖。必要時采用選擇性腦灌注技術。手術入路與體位體位準備仰臥位，肩下墊枕，頭略后仰正中胸骨切開從胸骨柄至劍突完整切開胸骨心包切開與懸吊T形或倒T形切開心包，懸吊暴露心臟肺動脈顯露仔細分離主肺動脈及分支，標記切開位置右肺動脈內(nèi)膜剝脫術(I)切開肺動脈從主肺動脈延伸至右肺動脈，充分暴露病變確定剝離平面尋找正確的內(nèi)膜層次，避免損傷動脈壁近端剝離從主干開始逐步向遠端分支剝離上葉支處理使用專用剝離工具進入上葉支進行內(nèi)膜剝離右肺動脈內(nèi)膜剝脫術(II)中葉支剝離使用專用長剝離器進入中葉動脈分支。謹慎分離內(nèi)膜與血管壁。下葉支處理下葉支血栓負擔常較重。需小心完整剝離內(nèi)膜。剝離完整性確認確保血栓內(nèi)膜完整剝除。避免殘留導致再栓塞。左肺動脈內(nèi)膜剝脫術入路選擇選擇最佳切口位置，確保左肺動脈充分暴露。上葉支技巧左上葉支解剖復雜，需精準辨別并進入舌葉段。下葉支剝離左下葉支呈銳角分布，使用彎型器械輔助剝離。遠端評估使用內(nèi)窺鏡輔助評估遠端內(nèi)膜剝離完整性。停循環(huán)過程管理18-20°C深低溫程度全身體溫需降至18-20°C<20分鐘停循環(huán)時間每次停循環(huán)理想控制在20分鐘內(nèi)10-15分鐘間隔時間兩次停循環(huán)間應恢復循環(huán)10-15分鐘3-4次停循環(huán)次數(shù)根據(jù)血栓情況可能需要3-4次停循環(huán)深低溫停循環(huán)是肺動脈內(nèi)膜剝脫術的關鍵技術。腦保護措施與時間控制直接影響患者預后。血管縫合與修復血管部位縫合材料縫合技術注意事項主肺動脈6-0Prolene連續(xù)縫合避免狹窄右肺動脈6-0Prolene連續(xù)縫合確保無扭曲左肺動脈6-0Prolene連續(xù)縫合避免張力血管分叉處5-0/6-0Prolene單針縫合防止撕裂修補材料自體心包/人工補片間斷/連續(xù)縫合適用于缺損大體外循環(huán)撤離復溫過程緩慢進行，避免體溫過快升高。脫機過程應密切監(jiān)測右心功能，必要時使用肺血管擴張劑。術中并發(fā)癥處理出血管理迅速定位出血點并縫合。應用止血材料和凝血藥物。血栓殘留發(fā)現(xiàn)殘留血栓立即重新建立循環(huán)入路。必要時延長停循環(huán)時間。肺動脈損傷小損傷直接縫合修復。大面積損傷考慮補片修補。4右心功能衰竭應用正性肌力藥物和肺血管擴張劑。必要時使用ECMO支持。術后監(jiān)測重點血流動力學監(jiān)測監(jiān)測心輸出量，肺動脈壓，中心靜脈壓，體循環(huán)血壓。氧合指標評估監(jiān)測動脈血氧分壓，氧飽和度，肺泡-動脈氧分壓差。凝血功能監(jiān)測監(jiān)測活化凝血時間，國際標準化比值，血小板計數(shù)。右心功能評估超聲評估右心室大小，收縮功能，三尖瓣返流情況。ICU管理策略呼吸管理低潮氣量通氣(6-8ml/kg)優(yōu)化PEEP(5-10cmH?O)維持適當吸入氧濃度早期評估拔管可能性循環(huán)管理右心功能保護為核心使用米力農(nóng)等正性肌力藥前列環(huán)素減輕肺血管阻力維持適當前負荷液體管理采用限制性補液策略避免過量晶體液輸注維持中性或稍負平衡密切監(jiān)測腎功能指標術后出血管理出血評估監(jiān)測胸腔引流量和特征。識別肺出血與縱隔出血。凝血監(jiān)測檢測凝血指標。明確出血機制和嚴重程度。藥物治療應用止血藥物。必要時逆轉(zhuǎn)抗凝。輸注血制品。再探查決策術后2小時引流量>200ml或持續(xù)活動性出血考慮再探查。術后抗凝管理1術后6-12小時出血風險評估后開始低分子肝素或普通肝素。術后2-3天穩(wěn)定后開始口服華法林。維持肝素橋接直至INR達標。出院后調(diào)整華法林劑量維持INR2.0-3.0。定期監(jiān)測凝血功能。長期管理強調(diào)終身抗凝必要性。必要時考慮新型口服抗凝藥。肺功能恢復與呼吸訓練早期活動術后24小時內(nèi)在床上活動。術后48小時開始床旁站立。深呼吸訓練每小時進行10次深呼吸。緩慢吸氣至肺部充盈后屏氣3秒。激勵肺活量計每2小時使用一次。設定個體化目標。循序漸進增加難度。胸部物理治療包括拍背引流，體位引流。促進分泌物排出。營養(yǎng)支持與康復營養(yǎng)評估術后全面評估營養(yǎng)狀態(tài)。制定個體化營養(yǎng)計劃。飲食原則高蛋白質(zhì)飲食促進傷口愈合。均衡維生素K攝入?；顒舆M階從短距離步行開始。逐步增加活動強度和持續(xù)時間。心肺康復參與專業(yè)心肺康復項目。監(jiān)測下改善運動耐力。術后并發(fā)癥預防下肢深靜脈血栓預防早期抗凝治療穿著梯度壓力襪使用間歇充氣加壓裝置早期活動肺部感染預防定時翻身拍背鼓勵深呼吸咳嗽頭高位30°避免誤吸必要時支氣管鏡清痰心律失常管理持續(xù)心電監(jiān)測維持電解質(zhì)平衡早期識別并干預必要時抗心律失常藥物出院準備與健康教育自我監(jiān)測教會患者監(jiān)測體重，血壓，心率。識別異常癥狀并及時報告。藥物管理詳細說明藥物用途，劑量，時間。強調(diào)抗凝藥物監(jiān)測重要性。運動康復制定個體化運動計劃。循序漸進增加活動量。避免過度運動。遠期隨訪計劃隨訪時間點評估項目檢查內(nèi)容術后1個月基礎評估癥狀評估，肺功能，抗凝調(diào)整術后3個月血流動力學超聲心動圖，6分鐘步行試驗術后6個月全面評估右心導管檢查，CTPA，生活質(zhì)量評估術后12個月長期效果心肺運動試驗，肺通氣/灌注掃描每年一次維持評估超聲心動圖，肺功能，生活質(zhì)量評估肺動脈內(nèi)膜剝脫術效果術前術后術后患者肺血管阻力顯著下降，運動耐量明顯提高。手術失敗原因分析術前評估不充分血栓可及性判斷錯誤，微血管病變程度低估殘余血栓問題遠端血栓未能完全清除，解剖學變異導致難以到達顯著微血管病變合并不可逆的肺小血管重構(gòu)，阻力持續(xù)升高技術因素手術經(jīng)驗不足，解剖層次識別錯誤病例分享患者基本情況45歲男性，反復活動后氣促3年，進行性加重。既往有下肢深靜脈血栓病史。術前WHO功能分級III級。平均肺動脈壓60mmHg，肺血管阻力820dyn·s·cm-5。手術與康復成功行雙側(cè)肺動脈內(nèi)膜剝脫術。術中取出大量閉塞性血栓內(nèi)膜組織。術后3個月平均肺動脈壓降至30mmHg