ICS03.080.99

A20

DB05

河北省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB13/TXXXX-XXXX

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓瘡預(yù)防及護(hù)理

服務(wù)規(guī)范

PressureUlcerPreventionandAssistanceforSeniorCareOrganization

（送審稿）

xxxx-xx-xx發(fā):布______________________________xxxx-xx-xx實(shí)施

河北省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

刖言

本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由河北省民政廳提出。

本標(biāo)準(zhǔn)由河北省民政廳歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：河北夕陽(yáng)紅養(yǎng)老服務(wù)有限公司。

本標(biāo)讓主要起草人：劉巧云、胡秀霞、張璐爽、李松、賈英波、張瑞麗、梁冰、邸淑珍、陳永超、李莎

杜少鵬。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)防壓瘡服務(wù)規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)防壓瘡服務(wù)的評(píng)估、預(yù)防方法和管理要求。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象發(fā)生壓瘡的預(yù)防。

2術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

2.1

壓瘡pressureuleer

由于人體局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧等而致的組織破損、潰爛、壞死。

3評(píng)估

3.1評(píng)估對(duì)象及部位

3.1.1入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象，只要符合下列任何1項(xiàng)應(yīng)列入評(píng)估對(duì)象：

一一臥床，不能自主翻身或不能自主動(dòng)作者；

-病情嚴(yán)重或疾病晚期者；

——消瘦或水腫，重度營(yíng)養(yǎng)不良者；

——意識(shí)障礙，自主動(dòng)作受限者；

——手術(shù)后或醫(yī)療措施固定，體位或活動(dòng)受限者；

——慢性疾病導(dǎo)致感知覺障礙或功能障礙者；

一大小便失禁，局部潮濕者；

——高齡老年人，反應(yīng)遲緩，自主動(dòng)作困難者；

----發(fā)熱者0

3.1.2易發(fā)部位包括受壓、缺乏脂肪組織保護(hù)、骨骼隆突，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估下列部位：

仰臥位：

一一枕骨隆突處：

一一肩胛部：

----肘部；

----脊椎體隆突處；

——足跟部；

——瓶尾部；

側(cè)臥位：

——耳廓；

一一肩峰部：

----髓部；

----大轉(zhuǎn)子；

一膝部（內(nèi)踝、外歌）：

—踝部（內(nèi)踝、外踝）：

——大腳趾骨關(guān)節(jié)突出處

俯臥位：

----肩峰部；

——肋緣突出部：

----骼前上棘；

——膝前部、足趾;

坐位：坐骨結(jié)節(jié)處

3.2評(píng)估要求

3.2.1應(yīng)在服務(wù)對(duì)象入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的當(dāng)天進(jìn)行評(píng)估，7日內(nèi)跟進(jìn)觀察。

3.2.2出現(xiàn)3.1.1中任何1項(xiàng)情形，應(yīng)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，參見附錄Ao

3.2.3發(fā)熱期間，應(yīng)在評(píng)估分值基礎(chǔ)上提高1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

3.2.4出現(xiàn)壓搶風(fēng)險(xiǎn)時(shí)宜書面告知相關(guān)第二方。

3.2.5出現(xiàn)壓瘡時(shí)應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行整體評(píng)估及局部評(píng)估。

4預(yù)防方法

4.1變換體位

當(dāng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為有低度高危及以上風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)變換體位，要求如下：

——自主變換，督促、提醒、鼓勵(lì)臥床服務(wù)對(duì)象經(jīng)常變換體位，減輕骨骼隆突部位壓

迫；一一被動(dòng)變換，幫助無自主翻身能力的服務(wù)對(duì)象翻身，應(yīng)至少2h翻身1次；

一一使用輪椅的服務(wù)對(duì)象應(yīng)0.5h變換姿勢(shì)1次：

——翻身和移動(dòng)時(shí)，應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止擦破皮膚。

——平臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過30°

4.2輔具保護(hù)

當(dāng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中度高危及以上風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，宜使用輔具，要求如下：

——臥姿時(shí)，可選用防壓瘡床墊、翻身輔助墊等輔具，在身體空隙處放置軟墊（枕），降低

骨骼隆突部位壓力：

一一坐姿時(shí)，可配備輔助坐墊，身體空隙處放置軟墊；

——可按醫(yī)囑要求使用護(hù)架，用護(hù)架抬高被、毯，避免局部受壓；

一一應(yīng)按輔具使用規(guī)定變換體位，浸濕后即時(shí)更換。

4.3清潔

在服務(wù)過程中：

——床鋪應(yīng)保持干燥、平整、無碎屑；

一—身體各部位皮膚應(yīng)保持干燥；

洗浴與擦浴，浴后應(yīng)擦拭F凈皮膚；

——手術(shù)、創(chuàng)傷、意識(shí)障礙等不適合洗浴的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)安排擦??；

——擦拭時(shí)應(yīng)用力均勻，避免揉搓皮膚：

一一被服等被傷口分泌物浸濕時(shí)，應(yīng)即時(shí)更換：

一一便溺穢物、大小便失禁、嘔吐及出汗等，應(yīng)即時(shí)輕拭清潔，尿布、被服隨濕隨換；宜用

溫清水清洗會(huì)陰部，并擦干；

——應(yīng)使用無破損的便器，避免硬塞硬拉；宜在便盆邊緣上墊軟紙或布?jí)|：

一一應(yīng)避免服務(wù)對(duì)象直接臥于橡膠單或塑料布上。

4.4營(yíng)養(yǎng)攝入

一應(yīng)向服務(wù)對(duì)?象提供博強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)能力的膳食，鼓勵(lì)、幫助其進(jìn)食。

-應(yīng)向飲食障俯的服務(wù)對(duì)象提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

4.5原發(fā)病處置

應(yīng)安排服務(wù)對(duì)象就醫(yī)，治療原發(fā)疾病，按時(shí)復(fù)診、按時(shí)給藥、幫助完成康復(fù)療程。

4.6心理支持

應(yīng)向服務(wù)對(duì)象提供心理輔導(dǎo)。

4.7健康教育

應(yīng)向服務(wù)對(duì)象和家屬宣芍預(yù)防壓瘡發(fā)生、發(fā)展及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)家屬積極配合。

懸掛警示牌

5護(hù)理方法

5.1皮膚狀態(tài)觀察評(píng)估

——應(yīng)對(duì)入住對(duì)象建立皮膚觀察制度，做到早發(fā)現(xiàn)、早介入、持續(xù)護(hù)理.

——出現(xiàn)壓搶時(shí)應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行整體評(píng)估：年齡、潛在性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能

營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖、感覺性或運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病、心理狀態(tài)、全身用藥情況

—局部評(píng)估：傷口所在的位置、組織損傷程度、所處階段、大小、有無潛行、

竇道、傷口基底組織、滲液、氣味、邊緣及周圍皮膚、感染情況及疼痛。

5.2正確使用壓瘡輔具

根據(jù)皮膚狀態(tài)，正確選用壓瘡護(hù)理用具，減少受壓。

5.3正確使用各類敷料

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、傷口評(píng)估，正確選用各類壓瘡敷料

6管理要求

6.1檢查

6.1.1檢查宜在生活照料過程中同步進(jìn)行。

6.1.2檢查內(nèi)容應(yīng)包括皮膚是否干燥、完好，有無破損，顏色有無改變，尿布衣被等是否干燥平

整。

6.1.3交接班時(shí)，應(yīng)一同檢查壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)各等級(jí)的服務(wù)對(duì)象，確認(rèn)有無壓瘡發(fā)生。

6.2記錄

5.2.1記錄內(nèi)容宜包括：

一一入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象的壓瘡篩查記錄；

——壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄：

一一壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)者轉(zhuǎn)好情況書面記錄；

——交接班檢查及翻身記錄；

-對(duì)壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)者采取的預(yù)防措施個(gè)案記錄：

--傷口整體及局部評(píng)估的各項(xiàng)記錄。

一一使用輔具、敷料、約物的書面記錄。

6.2.2宜將記錄列入服務(wù)對(duì)象健康檔案。

6.3培訓(xùn)

6.3.1應(yīng)將預(yù)防壓瘡預(yù)防、護(hù)理知識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)納入養(yǎng)老護(hù)理員崗前培訓(xùn)內(nèi)容中。

6.3.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)每年開展不低于1次預(yù)防壓瘡專題知識(shí)培訓(xùn)。

附錄A

軟料性附錄）

表A.1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

居住區(qū)域床號(hào)姓名性別年齡

評(píng)估內(nèi)容分值得分

完全受限對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)。1

感非常受限對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能用語(yǔ)言表達(dá)，只能用口日吟、煩躁不安表示。2

知

以出過咱對(duì)指令性語(yǔ)言《反應(yīng)，但不能總是用語(yǔ)言表達(dá)不適，或部分肢體感受疼痛能

能輕微受限3

力或不適能力受損。

力

無損害對(duì)語(yǔ)言指令有反應(yīng)，對(duì)不適與疼痛刺激感知能力正常。4

持續(xù)潮濕每次移動(dòng)或翻動(dòng)時(shí)總是看到皮膚被分泌物、尿液漬濕。1

潮非常潮濕床單由于頻繁受潮至少每班更換一次。2

濕

偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，床單約每日更換i次。3

度庶

罕見潮濕皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。4

臥床不起被限制在床上。1

活

能坐輪椅不能步行活動(dòng)，需借助椅子或輪椅活動(dòng)。2

動(dòng)

能扶助行走白天偶爾步行，但距離非常短。3

力

活動(dòng)自如能自主活動(dòng)，經(jīng)常步行。4

完全受限在他人幫助下方能改變體位或肢體位置.01

移

重度受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能獨(dú)立改變體位。

動(dòng)2

能輕度受限只是輕微改變身體或四肢位置，可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。3

力

不受限可獨(dú)立進(jìn)行隨意體位的改變.4

營(yíng)非常差從未吃過完整i餐，或禁食和（或）進(jìn)無渣流質(zhì)飲食。1

養(yǎng)可能不足每餐很少吃完，偶爾加餐或少量流質(zhì)飲食或管飼飲食。2

攝

天口每餐大部分能吃完，但會(huì)常常加餐；不能經(jīng)口進(jìn)食，能通過鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)

I力Hi

充大部分營(yíng)養(yǎng)需求。

能

力良好三餐基本正常。