醫(yī)療缺陷管理制度

一、醫(yī)療缺陷的定義：

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章

和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都

屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點(diǎn)、差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、

用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。

二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容

重點(diǎn)突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實(shí)和診療操作常規(guī)的執(zhí)行

情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當(dāng)事人缺陷一次。

（一）醫(yī)療核心制度：

1、三級查房制度°保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。1）患者入院一小時內(nèi)無主

治醫(yī)師查房記錄；2）每周主任醫(yī)師查房少于一次；

3）病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要

求；

2、首診負(fù)責(zé)制。落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”原則，按“科室流程規(guī)范”要

求接診并做到合理分流患者。

1）首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進(jìn)行必要的病歷記錄；2）如屬

他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者；3）對病情涉及多

科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室；

3、會診制度。保證會診到達(dá)時限和會診質(zhì)量。1）“急會診”在接到通知

后一分鐘內(nèi)未到達(dá)；2）“需會診”在接到通知后一小時內(nèi)未到達(dá)；3）會診醫(yī)

師不具備規(guī)定的資格；

4、死亡病例討論制度。應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)討論，由科主任或委托的副

主仟醫(yī)師以上職稱者豐持，并記錄干病歷中.

1）死亡病例未討論；2）討論時間超過規(guī)定期限；3）病歷中缺討論記錄;

5、疑難危重病例討論制度。疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊

病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主

任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，按規(guī)定時限進(jìn)行討論并記錄于病歷中。

1）一日內(nèi)未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診；2）病歷中缺會診討論記錄；

6,值班制度、交接班制度。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人

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員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙

交接班。

1）危重患者未進(jìn)行書面交接班；2）未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；

3）有事外出未告知值班人員去向（包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科

會診未告知值班護(hù)士）；

4）交接班存在漏交或漏接情況；

7、醫(yī)囑制度。所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時歸入病歷。

1）有醫(yī)囑而無檢查報告單；2）有檢查報告單而無醫(yī)囑；

（二）圍手術(shù)期管理制度

1、術(shù)前討論制度，所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難、

風(fēng)險較大的的手術(shù)（包括一級手術(shù)、二級手術(shù)）、“—”手術(shù)，應(yīng)—由病區(qū)主

任或委托的科副主任主持的術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)

言內(nèi)容，新開展的手術(shù)，病情復(fù)雜、高風(fēng)險的危重病人手術(shù)，重要臟器切除術(shù)，

截肢，同一種病二次手術(shù)等，要填寫《大手術(shù)審批報告單》。

1）手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論；2）病歷中缺術(shù)前討論記錄；

3）上述手術(shù)未填寫《大手術(shù)審批報告單》報告醫(yī)務(wù)處；4）預(yù)防性應(yīng)用抗

生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求；

2、知情同意制度?；颊咧橥鈺尚g(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)

患雙方應(yīng)各有—人參加，新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格

的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外公理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格

的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。

1）非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字；

2）未履行告知義務(wù)，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進(jìn)

行手術(shù)或改變術(shù)式：

3、術(shù)中及術(shù)后管理制度

1）手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或考慮腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行手術(shù)中冷凍切片

快速病理檢查；

2）術(shù)后未及時隨訪，術(shù)后一小時內(nèi)無手術(shù)記錄；3）術(shù)后三天內(nèi)未每天

記病程錄；

（三）病歷質(zhì)量管理

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1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記各級醫(yī)生缺陷一次：1）首

頁醫(yī)療信息未填寫；2）傳染病漏報；

3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計(jì)劃；

4）危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職稱人員查房記錄；

5）新開展的手術(shù)、一級手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的主（副主）任醫(yī)師簽名

確認(rèn)；

6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替池人簽名；7）缺有創(chuàng)檢查（治

療）同意書或缺患者（近親屬）簽名；8）缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢

查報告單；9）缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名；10）缺麻醉（范本）同

意書或缺患者（近親屬）簽名；11）危重患者通知缺患者或授權(quán)人簽名；

2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記錄各級醫(yī)生缺陷一次。1）

死亡病例缺死亡討論；

2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（—代寫入院錄視為缺入院記錄）或

缺病程記錄或缺醫(yī)囑單；

3）手術(shù)病例缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或缺麻醉（范本）記錄單或缺手

術(shù)安全核查記錄或缺手術(shù)清點(diǎn)記錄；

4）危重患者缺搶救記錄；

5）病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故；

（四）醫(yī)技質(zhì)量管理。標(biāo)本接送準(zhǔn)確，及時發(fā)出報告，加強(qiáng)質(zhì)控，嚴(yán)格審

核。

1、未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告；

2、出現(xiàn)漏診或錯誤報告；

3、誤接標(biāo)本、遺失標(biāo)本、誤送報告而未及時處理。

三、醫(yī)療缺陷管理體系

（一）—管理：

在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、人事科、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療缺陷管理工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，

保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。

2、各科室成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實(shí)施

各臨床，醫(yī)技科空行政主任為科空醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。

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3、建立醫(yī)療缺陷管理檔案，記錄全院個人醫(yī)療缺陷和獎罰情況。

（二）管理模式：

1、制定標(biāo)準(zhǔn)，找出缺陷，嚴(yán)格處罰，減少缺陷、持續(xù)改進(jìn)，以促進(jìn)基礎(chǔ)

醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高。

2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫(yī)療缺陷管理采取明

確定義、科室自查上報、醫(yī)院抽查、專家核實(shí)制度，經(jīng)核實(shí)的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)

科書面提交科室，科主任負(fù)責(zé)督促整改。

四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法

1、要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查自報，便于科

室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷，同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控

制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的_%,自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)

療差錯記錄本，責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報給醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，主要通

過二種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務(wù)科每月—院病

案管理委員會進(jìn)行運(yùn)行病歷及醫(yī)療質(zhì)量的專項(xiàng)抽查（病歷的抽查不少于科室在院

病歷的一％）,檢查結(jié)果登記記錄。

二是不定期檢查，針對科室上報的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工

作中存在問題或困難，及時、溝通和協(xié)調(diào)，從而及時采取相應(yīng)控制措施，預(yù)

防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理。通過對出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)

務(wù)處—檢查小組，對所有歸檔病歷、死亡病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

4、醫(yī)療投訴和糾紛管理在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)—文件

的要求。

1）對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)務(wù)科就案例—醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管

理委員會專家討論和分析。

2）對重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)務(wù)科—有關(guān)專家對案例進(jìn)行

分析及判定。

5、建立醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度，由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會對各科室

的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。

6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)《醫(yī)療缺陷整

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改通知書》，促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同對醫(yī)療缺陷進(jìn)行分析，查找缺陷

起因和危害，提出改進(jìn)措施，汲取教訓(xùn)。

五、獎懲辦法

醫(yī)療缺陷認(rèn)定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤，與醫(yī)師個人績效掛鉤。

1、個人績效狀況掛鉤

首次缺陷扣除績效工資—元，年累計(jì)二次缺陷，扣除績效工資—元并全

院通報。年累計(jì)第三次缺陷，扣除績效工資—元，全院通報。年累計(jì)超過三次

以上缺陷，全院通報，暫停所有醫(yī)療活動一個月，期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科

室自查及醫(yī)院核查一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的，評為“醫(yī)療服務(wù)之星”并給予一定

的獎勵。

2、科室評優(yōu)和科主任考核

科室年累計(jì)超過一次缺陷，扣除科主任績效工資一元?？剖夷昀塾?jì)超過

一次缺陷，扣除科主任績效工資—元。

醫(yī)療缺陷管理措施

為加強(qiáng)醫(yī)療缺陷的管理，減少和避免并發(fā)癥，醫(yī)療事故的發(fā)生，確保丟療

安全。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及有關(guān)文件，結(jié)合我院醫(yī)療管理的實(shí)際，特制

定本措施。

一、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個人業(yè)務(wù)素質(zhì)。

二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。醫(yī)務(wù)科每季度對

全院的主治醫(yī)師及以下的醫(yī)師進(jìn)行〃三基〃、〃三嚴(yán)〃的考核。

三、加強(qiáng)安全意識教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理，增加職業(yè)憂患意識。

四、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)告知制度，加強(qiáng)對關(guān)鍵環(huán)節(jié)，〃糾紛高發(fā)人群〃的提

高與患者及家屬溝通的能力和技巧，對患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留

死角。

五、通過內(nèi)部質(zhì)量評價（自查），對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷分別予以處理。

1、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的檢查，要求各質(zhì)控小組每月抽查每位醫(yī)師一份病歷進(jìn)

行全程監(jiān)控，至下月—日前交醫(yī)務(wù)科，對不認(rèn)真檢查，不及時上報的科室，扣

科室綜合醫(yī)療質(zhì)量評價（—分）一分。

2、病案室成立專家組對全院的出院病歷逐份進(jìn)行檢查。出現(xiàn)份乙級病

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例扣科室—分,扣除缺陷病歷的書寫者—元。出現(xiàn)丙級病例扣當(dāng)事人—元，

全科的當(dāng)月獎金全部扣除。

3.要求出院病歷一小時內(nèi)送交病案室，對予緩返病歷每四份扣科室—

分。每份扣除當(dāng)事人—元。

4.對于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的科室，如投訴有效，扣除科室考核—分，對直接

責(zé)任人依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。

六、每月將考核結(jié)果上報質(zhì)控科，并在院內(nèi)公示欄公示。醫(yī)療缺陷的處理

程序

L醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門報告，隱匿不報者，將承擔(dān)可

能引起的一切后果。

2.由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施,

控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防治矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取

患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到

此終止。

3.主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與

科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者

不能接受，請患者就問題的認(rèn)識和要求提供書面的材料；然后找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查

了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協(xié)商處理

意見，如患者接受，處理到此終止。

4,對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定

程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。當(dāng)事科室在1周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料

及科室意見。

5.當(dāng)事科室指定專人出席學(xué)術(shù)委員會。

6.患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必

要時職能部門陪同。

7.醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并

提請?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會決定。疑難危重病例討論制度

1.對疑難患者

（1）各科室收治的疑難病例應(yīng)在各科主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。

（2）全科每周進(jìn)行一次疑難病例討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)

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方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中及

記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻(xiàn)。

(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科，以—全院或

相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請?jiān)和鈱＜視\。

(4)節(jié)假日或急診的疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)師向科主任及院總值班匯報，以

明確診治方案，避免延誤病情，必要時請求會診。

2.對危重患者

(1)各科室在科主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，

并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時記錄病程。

(2)討論后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)討論意見，并于病歷上記

載。

(3)對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時—全科討論及相應(yīng)科室的

全院討論。

死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行，由各科室主任主

持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。

討論應(yīng)涉及。

回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)

驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。

死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載。

首診負(fù)責(zé)制度

首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人

而貽誤救治時機(jī)，保證患者來院后得到認(rèn)真、及時的診治搶救的一項(xiàng)重要制度。

為了認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴(yán)

格執(zhí)行。

L凡急、危、重患者來院就診，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救。

2.屬于兩科以上多種疾病的急、危、重患者，首診科室應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的

診療，并根據(jù)病情需要請他科會診。

3.必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開

寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好隹科記錄.轉(zhuǎn)出科空需派人陪送到轉(zhuǎn)入科空，向值班人員交

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待有關(guān)情況。

4.凡急、危、重患者，醫(yī)師不得片面強(qiáng)調(diào)劃區(qū)醫(yī)療而拒診，或因有他科疾

病而推諉，病房不得借故拒收。

5.因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，在征求醫(yī)

務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系：如估計(jì)患

者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院,

若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。

會診制度

為保證住院患者診療的連續(xù)性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定會診制度。

1、凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應(yīng)及時申請會

診。申請會診者必須具有中級以上職稱。

2、各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會診，緊急會診應(yīng)在一分鐘內(nèi)

到達(dá)，一般會診應(yīng)在一小時內(nèi)完成。

3、院內(nèi)會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。

4、會診申請單應(yīng)由申請會診科室主治醫(yī)師以上人員逐項(xiàng)填寫，不得缺項(xiàng),

包括患者姓名、性別、年齡、住院號、所在科室、申請會診時間、簡明病情摘

要及請求會診目的。

5、會診醫(yī)師會診前要仔細(xì)閱讀病歷，了解病情。會診時應(yīng)親自查看病人，

會診結(jié)束后要及時書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診斷情況、治療方案、

簽名及會診完成時間。

6、各科應(yīng)建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各科室值班護(hù)士站負(fù)

責(zé)簽收。護(hù)士接到會診申請單后，應(yīng)盡快通知會診醫(yī)師，緊急會診可先通過電話

申請會診，然后補(bǔ)簽會診申請單。

7、如因需借助儀器、設(shè)備進(jìn)行會診檢查而要求患者前往他科時，應(yīng)由申

請會診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同?；颊卟v應(yīng)由陪同人員攜帶，會診結(jié)束后一并帶回，

不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。

8、會診科室需對患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時，必須同時簽署《有創(chuàng)

檢查操作同意書》，執(zhí)行《知情同意管理制度》。

9、如需申請外院會診，應(yīng)準(zhǔn)備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決

的問題，經(jīng)木科主任簽字同意報醫(yī)務(wù)科審批、備案，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系會診醫(yī)

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院。

醫(yī)療缺陷管理制度及防范措施

一、醫(yī)療卻此案的定義

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和

診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療果實(shí)的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬

于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點(diǎn)、差錯和事故的總稱多發(fā)生在檢診、用

藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。

二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容

重點(diǎn)突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實(shí)和診療操作常規(guī)的執(zhí)行

情況出現(xiàn)下列情況之一記錄當(dāng)事人缺陷一次。

（一）醫(yī)療核心制度

1、三級查房制度保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量

1患者入院一小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄

2每周主任醫(yī)師查房少于一次3病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不符合

衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求

2、首診負(fù)責(zé)制落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制原則按科室流程規(guī)范要求接診并做到

合理分流患者。1首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進(jìn)行必要的病歷記錄

2如屬他科疾病首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診或收治非本專業(yè)患者

3對病情涉及多科的患者首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室

3、會診制度保證會診到達(dá)時限和會診質(zhì)量，

1急會診在接到通知后一分鐘內(nèi)未到達(dá)

2需會診在接到通知后一小時內(nèi)未到達(dá)

3會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格

4、死亡病例繞論制度應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)討論由科主任或委托的副主任

醫(yī)師以上職稱者主持并記錄于病歷中。

1死亡病例未討論

2繞論時間超過規(guī)定期限

3病歷中缺討論記錄

5、疑難危重病例討論制度疑難危及患者橫名的病例為危重病例。由科主

任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持按規(guī)定時限進(jìn)行討論并記錄于病歷中。

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—日內(nèi)未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診

2病歷中缺會診討論記錄

6、值班制度、交接班制度醫(yī)師要驗(yàn)收工作崗位有事外出要告知值班熱暖

去向科室要建立醫(yī)師交接班記錄本每班有記錄危重患者要書面及床頭雙交接

班。1危重患者未進(jìn)行書面交接班

2未堅(jiān)守工作崗位出現(xiàn)脫崗

3有事外出未告知值班人員氣象包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診

未告知值班護(hù)士

4交接班催在漏交貨漏接情況

7、醫(yī)囑制度所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑檢查結(jié)果及時歸入病歷。1有

醫(yī)囑而無檢查報告單

2有檢查報告單而無醫(yī)囑

（二）圍手術(shù)期管理制度

1、術(shù)前討論制度所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論，新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難、

風(fēng)險較大的手術(shù)包括一級手術(shù)、二級手術(shù)、—手術(shù)應(yīng)—由病區(qū)主任或委托的科

副主任主持的術(shù)前討論并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容新開展的

手術(shù)病情復(fù)雜、高風(fēng)險的危重病人手術(shù)重要臟器切除截肢同一種病二次手術(shù)等腰

填寫《大手術(shù)審批報告單》。1手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論

2病歷中缺術(shù)前討論記錄

3上述手術(shù)未填寫《大手術(shù)審批報告單》報告醫(yī)務(wù)處

4預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求

2、知情同意制度患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字醫(yī)患

雙反應(yīng)各有一人參加新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上

級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)

師負(fù)責(zé)談話及簽字。1非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字

2未履行告知義務(wù)在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進(jìn)行手

術(shù)或改變術(shù)式

3、術(shù)中及術(shù)后管理之父1手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)兵力檢查互考慮腫瘤標(biāo)本

未進(jìn)行手術(shù)中冷凍切片快速兵力檢查

2術(shù)后微機(jī)室隨訪術(shù)后一小時內(nèi)無手術(shù)記錄

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3術(shù)后三天內(nèi)未每天記病程錄

三、病歷質(zhì)量管理

1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷記治療各級醫(yī)生缺陷一次1首頁

伊利愛哦信息未填寫

2傳染病漏報

3缺首次病程激勵或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計(jì)劃

4危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職場人員查房記錄

5新開看的手術(shù)、一級手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的主副主任醫(yī)師簽名確認(rèn)

6有明顯涂改、在病歷中臨摹他人或代替他人簽名

7缺有創(chuàng)檢查治療同意書或缺患者近親屬簽名

2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷記錄治療組各級醫(yī)生缺陷一次。

1死亡病例缺死亡討論

2歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄—代寫入院錄視為缺入院記錄或缺病

程記錄或缺醫(yī)囑單

3手術(shù)病歷缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或缺麻醉（范本）記錄單

4危重患者卻搶救記錄

5病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故四醫(yī)技管理標(biāo)本接送準(zhǔn)確及時發(fā)出報告

加強(qiáng)質(zhì)控嚴(yán)格審核。

1、未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告

2、出現(xiàn)漏診或錯誤報告

3、誤接標(biāo)本、以設(shè)計(jì)保本、誤送報告而及時處理。

三、醫(yī)療缺陷管理體系——管理在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)務(wù)處、

人事處、計(jì)財(cái)處負(fù)責(zé)實(shí)施。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療缺陷管理工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)保

證考核工作規(guī)范進(jìn)行。院技術(shù)委員會為顧問

2、各科室成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組為科室醫(yī)療小組為科室醫(yī)療缺陷管

理具體實(shí)施各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。

3、建立全院各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)方案連續(xù)記錄個人醫(yī)療卻缺陷和獎懲情況，二

管理模式

1、采取制定標(biāo)準(zhǔn)找出缺陷嚴(yán)格處罰減少缺陷、持續(xù)改進(jìn)的管理模式并將

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醫(yī)療缺陷次數(shù)記入醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案以促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高。

2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性醫(yī)療缺陷管理采取明確

定義、科室自查上報、醫(yī)院抽查、專家核實(shí)制度經(jīng)核實(shí)的醫(yī)療缺陷醫(yī)務(wù)處書面

提交科室主任負(fù)責(zé)督促整改。

四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法

1、要求可會死管理小組每月按照醫(yī)療缺陷缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查自報便

于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決伊利愛哦缺陷同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級

反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的20自查情況詳細(xì)記錄到

醫(yī)療差錯記錄本責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報給醫(yī)務(wù)處。

2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分主要通過

兩種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務(wù)處每月—院病案

管理委員會專家進(jìn)行運(yùn)行病歷記醫(yī)療質(zhì)量的專項(xiàng)抽查病歷的抽查不少于科室在

院病歷的15檢查結(jié)果登記記錄。二是不定期檢查針對科室上報的醫(yī)療缺陷登記

表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難及時—、溝通和協(xié)調(diào)從而及時采

取相應(yīng)控制措施預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理通過對出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量，醫(yī)

務(wù)處—檢查小組對所有歸檔病歷、死亡病歷進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

4、醫(yī)療投訴和糾紛管理在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)—文件

的要求。—對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由丟教部就案例―醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

管理委員會專家討論和分析?！獙χ卮筢t(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)教部

—院技術(shù)委員會專家對案例進(jìn)行分析及判定。

5、機(jī)那里醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度由恒生醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會對各

科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。

6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)《醫(yī)療缺陷整

改通知書》促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同對醫(yī)療缺陷進(jìn)行分析查找缺陷起

因和危害提出改進(jìn)措施汲取教訓(xùn)。

五、獎懲辦法

醫(yī)療缺陷認(rèn)定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤與醫(yī)師個人績效、職稱晉

升、聘任掛鉤。

1、個人績效、職稱晉升、聘任狀況掛鉤

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首次缺陷扣除獎金—元年累計(jì)二次缺陷扣除獎金—元取消當(dāng)年評優(yōu)資格

并全院通報。年累計(jì)第三次缺陷扣除獎金—元取消當(dāng)年支職稱晉升資格全院通

報降級聘任一年。年累計(jì)超過三次以上缺陷全院通報暫停所有醫(yī)療活動一個月

期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的評為伊利

愛哦讀物之星并記入醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案優(yōu)先晉升。

2、科室評優(yōu)和科主任考核

科室年累計(jì)超過一次缺陷扣除科主任獎金—元同時扣除科主任年終評分

—分?？剖夷昀塾?jì)超過一次缺陷扣除科主任獎金—元同時扣除科主任年終考

評分—分取消科室評優(yōu)。科室年累計(jì)超過一次缺陷科主任考評不及格。

六、法律依據(jù)

1、一部《病歷書寫基本規(guī)范試行》

2、一部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

3、一部《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《抗生

素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

缺陷管理制度

lo消毒供應(yīng)中心工作人員必須具有高度的責(zé)任感，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)

真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作流程。

2：制定并落實(shí)各種缺陷防范預(yù)案，護(hù)士長，組長和質(zhì)量檢測員應(yīng)嚴(yán)格把好

質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，做好質(zhì)量檢查督促工作。3：制定相應(yīng)缺陷處理辦法和

應(yīng)急預(yù)案，對薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點(diǎn)監(jiān)控，及時妥善處理。

4：出現(xiàn)缺陷問題，當(dāng)事人應(yīng)及時報告并采取有效補(bǔ)救措施。5：定期對缺

陷問題進(jìn)行分析，討論，（范本）評價，明確責(zé)任，及時整改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改

進(jìn)。

第五篇：缺陷管理制度—省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)療缺陷管理制度

木制度根據(jù)《—省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》（試行），結(jié)合我院實(shí)際情況，

將醫(yī)療缺陷分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三個等次，以便對醫(yī)療質(zhì)量更好

地管理。

一、病歷書寫缺陷

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（一）重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

1、首頁及入院記錄

（1）醫(yī)療信息未填寫（指首頁空白）（2）出院診斷填寫錯誤、漏項(xiàng)

（3）血型或hbsag、hiv-ab書寫錯誤（4）傳染病漏報

（5）無入院記錄（入院一小時以上；由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院

記錄視為無入院記錄

（6）入院記錄、再次入院記錄、多次入院記錄未在一小時內(nèi)完成（7）無

完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者（8）無單列中醫(yī)望、聞、切診內(nèi)容

（9）無體格檢查（10）無?？企w格檢查

2、病程記錄

（1）未能在規(guī)定時間（一小時）內(nèi)完成首次病程記錄（2）未能在規(guī)定

時間（一小時）內(nèi)完成搶救記錄

（3）首次病程記錄無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃之一者（4）

入院一小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，一小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房

記錄

（5）醫(yī)師在交接班后一小時未完成交接記錄或無交接記錄（6）一小時

內(nèi)無完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄（7）無病危通知書

（8）對危重患者不按規(guī)定時間記錄病程記錄

（9）病危、病重、疑難病歷無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄（10）

搶救病人無搶救記錄（11）無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書

或無患者/家屬、醫(yī)師簽字

（12）會診病人無會診單及會診記錄（13）輸血患者無輸血同意書或簽名

（14）實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫得的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)

醫(yī)務(wù)人員的審閱、修改并簽名

（15）中等以上手術(shù)或病情較重的無術(shù)前討論記錄

（16）新開展的手術(shù)或大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽字確認(rèn)［17）

無麻醉（范本）同意書或簽名，無麻醉（范本）記錄之一者（18）無手術(shù)記錄

（19）—小時內(nèi)未按規(guī)定完成手術(shù)記錄（20）無手術(shù)同意書或簽名（21）

植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（22）無死亡搶救記錄

（23）缺死者家屬同意尸檢的意見或簽字記錄（24）死亡病人無死亡病例

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討論記錄（25）無醫(yī)患溝通記錄

3、出院記錄

（1）缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄（2）產(chǎn)科無新

生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤（3）缺護(hù)理記錄

（4）患者入院不足一小時死亡的無一小時內(nèi)入院死亡記錄

4、輔助檢查及醫(yī)囑

（1）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（2）無長期醫(yī)

囑單（3）無臨時醫(yī)囑單

5、書寫基本要求

（1）病歷摹仿或替他人簽名（2）缺護(hù)理記錄

（3）病歷記錄缺頁，造成病歷不完善（4）違規(guī)涂改、篡改、偽造病歷

（5）實(shí)習(xí)或試用醫(yī)務(wù)人員書寫得的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人

員的簽名

（6）因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故隱患之一者（7）因病歷書寫

錯誤引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛之一者（8）病歷打印模糊不清（9）病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯誤

（二）中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）未對治療中改變的藥物、

治療方式進(jìn)行說明

（2）重要的輔助檢查結(jié)果未及時記錄、分析及相應(yīng)的處理意見

（3）首次病程記錄診療計(jì)劃中缺中醫(yī)理、法、方、藥，飲食宜忌、調(diào)護(hù)（4）

轉(zhuǎn)往它科病人的病歷書寫缺陷不及時整改

（5）病程記錄未能在規(guī)定時限書寫或未在規(guī)定時間內(nèi)完成（6）病程記錄

未能體現(xiàn)中醫(yī)舌、脈及理、法、方、藥變化（7）入院記錄、病程記錄無經(jīng)治醫(yī)

師簽名

（8）自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人

簽字（9）凡做病理檢查，缺病理報告（10）住院一天以上無階段小結(jié)

（11）對確診困難或療效不佳的病歷無疑是病例討論（12）缺病程記錄造

成病歷不完整（13）無手術(shù)安全核查記錄（14）無出院診斷

（三）輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）首頁、楣欄及相關(guān)表格

填寫不全（2）病歷首頁無上級醫(yī)師簽名

（3）連續(xù)三天以上（慢性病五天）無病程記錄（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明

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顯文字錯誤（5）病歷排序或檢查單粘貼不規(guī)范（6）除上述缺陷外的其他書寫不

規(guī)范（7）缺失化驗(yàn)或檢查報告單

二、診斷缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導(dǎo)致嚴(yán)重后果

（2）疑難急重癥未請示上級醫(yī)師或未—會診而延誤診斷治療者（3）為診

斷失誤而損傷重要臟器者（4）病理標(biāo)本丟失、影響診斷治療者

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）住院超過一周診斷不明，未報告上級醫(yī)師（2）主要疾病診斷缺少診

斷依據(jù)

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）疑難病例未及時會診，但

未影響治療者（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者

（3）應(yīng)邀會診科室接到會診通知單后未按規(guī)定時間，急診會診一分鐘內(nèi)

未到申請科室會診者

（4）申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者

三、治療缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）治療原則或關(guān)鍵性治療措

施錯誤

（2）處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重?fù)p害者（3）傷口、體腔內(nèi)留置引

流條（管）未適時取出者

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，造成損害者（2）非重癥病人明確

診斷后未及時采取治療措施（3）特殊治療如化療，未按規(guī)范實(shí)施

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗(yàn)，二導(dǎo)致誤用過敏藥物

（5）對急診、危重病人未能優(yōu)先診治，或多危重病人隨意轉(zhuǎn)送而延誤診治

者（6）用藥過程中，出現(xiàn)明顯中毒、副作用而未及時停用者

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）濫用不必要的藥物或治療

手段

（2）錯下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、

部位）已執(zhí)行，未造成不良后果

第16頁共26頁

四、搶救缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）搶救不及時導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害

或死亡

（2）搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害

（3）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以致錯過搶救時機(jī)造

成不良后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果（2）搶救藥物、設(shè)

備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救（3）搶救病人沒有上級醫(yī)師指導(dǎo)

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完

善

五、手術(shù)缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者的生理功能（2）術(shù)后體內(nèi)遺

留非質(zhì)量性異物，造成嚴(yán)重后果（3）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時報告上級醫(yī)師

或—會診討論致未得到妥善處理造成不良后果

（4）術(shù)中出現(xiàn)未預(yù)料的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人或其家屬辦理

告知簽字手續(xù)，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）手術(shù)體內(nèi)遺留非治療性異

物，造成后果（2）違反手術(shù)分級管理而越級手術(shù)

（3）無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)等候時間超過一個工作日

（4）對術(shù)前檢查準(zhǔn)備不充分或手術(shù)指征掌握不準(zhǔn)，而輕率的實(shí)施手術(shù)（5）

術(shù)后出血較多，需二次手術(shù)止血者

（6）因工作疏忽，致失活劑不密合，造成芽—灼傷者（7）基牙預(yù)備中

磨錯牙或過多切割牙體—者

（8）在治療修復(fù)中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦—較重的機(jī)械性損傷

者（9）根管治療中擴(kuò)孔針折斷，導(dǎo)致拔牙者

（10）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟—嚴(yán)

重潰爛者

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）切口遺留異物而影響愈合

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者

（2）洞去腐制洞時造成i°?n°齒意外穿髓者

（3）應(yīng)用失活劑后未向患者文字交待復(fù)診時間，造成延誤復(fù)診者（4）修

復(fù)中因模型或修復(fù)體丟失而致病人再次復(fù)診者

（5）因操作不慎，在治療過程中是患者誤服修復(fù)體，但未引起嚴(yán)重后果者

（6）拔牙時遺留殘根未加記錄，而錯戴假牙者（7）需充填絕緣體而未充填，引

起牙髓炎者

六、麻醉（范本）缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）麻醉（范本）科醫(yī)生臨時搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶

救者

（2）麻醉（范本）科醫(yī)生術(shù)中違反《臨床醫(yī)生操作規(guī)范》致患者出現(xiàn)呼吸

循環(huán)驟停（3）因麻醉（范本）穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸，造成嚴(yán)重后果

（4）麻醉（范本）科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，造成嚴(yán)重后果

（5）麻醉（范本）科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)外）術(shù)后未看病人，造成后果（6）—

品不按醫(yī)院管理規(guī)定

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）低位椎管內(nèi)麻醉（范本）未按常規(guī)進(jìn)行致平面過高，發(fā)生不良后果；

（2）硬膜外麻醉（范本）未按常規(guī)操作進(jìn)行，致麻醉（范本）導(dǎo)管遺忘體

內(nèi)帶回病房；

（3）因麻醉（范本）插管未按常規(guī)進(jìn)行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p

傷；

（4）麻醉（范本）科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未看病人，造成后果；

（5）—品不按醫(yī)院管理規(guī)定。

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）麻醉（范本）不全，嚴(yán)重

影響手術(shù)進(jìn)行

（2）急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因一分鐘內(nèi)麻醉（范本）醫(yī)師未

做好麻醉（范本）準(zhǔn)冬（3）麻醉（范本）科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未

看病人，未造成后果

七、手術(shù)室缺陷

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1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）手術(shù)室查對不嚴(yán)，接錯病人、擺錯手術(shù)間、擺錯—，造成手術(shù)錯誤

（2）手術(shù)室誤用未消毒藥品

（3）手術(shù)室接送病人時或手術(shù)前、后墜車、墜臺

（4）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致異物遺留體腔，離開手

術(shù)室（5）手術(shù)病人—，呆護(hù)不當(dāng)，致病人肢體拉傷、神經(jīng)損傷，造成不良后果（6）

手術(shù)標(biāo)本遺失

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長手術(shù)時間一分鐘

以上（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全、影響手術(shù)進(jìn)行

（3）手術(shù)標(biāo)本保存不當(dāng)，送檢不及時，影響病理診斷的準(zhǔn)確性、及時性

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）

（1）手術(shù)病人因一固定或擺放不當(dāng)、保護(hù)不當(dāng)，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡

（2）因護(hù)理不當(dāng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷

八、輸血科（血庫）缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）血型檢查錯誤，造成嚴(yán)重

后果

（2）發(fā)錯血并已輸入病人，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）發(fā)錯血輸入病人體內(nèi)，造

成后果

（2）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未提供或延遲提供影響搶

救（3）因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費(fèi)達(dá)一毫升以上

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）損失血標(biāo)本需重新抽血

（2）因損壞包裝，造成血液浪費(fèi)少于一毫升（3）發(fā)錯血及時糾正，未

使用者

九、放射科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）因影像學(xué)檢查誤診、漏診，導(dǎo)致臨床診斷治療錯誤，造成嚴(yán)重后果（2）

違規(guī)使用設(shè)備或設(shè)備保管不當(dāng)，造成設(shè)備損壞，有嚴(yán)重后果（3）不按操作規(guī)程

致各種造影失?。ɡX，心，肝，腎等），造成嚴(yán)重后果（4）違反造影劑使用常

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規(guī)，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）錯照病人或部位、錯排或漏排—光號碼、損壞或遺漏照片，造成后

果（2）—光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失―光片或原始材料（3）診斷報

告寫錯姓名、部位，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）未按規(guī)定時間發(fā)出報告者

（疑難病例除外）（2）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢

（3）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時間，延誤診治（4）配錯顯影、定影

液，尚未使用（5）顯影不清影響診斷

十、檢驗(yàn)科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，

影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴(yán)重后果

（2）因工作疏忽，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療，造成

嚴(yán)重后果

（3）因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失骨髓、腎盂導(dǎo)尿、腦脊液等特殊標(biāo)本，造成

嚴(yán)重后果

（4）貴重儀器使用因違反操作常規(guī)、保管不當(dāng)，部件損壞，造成嚴(yán)重后果

（5）急診檢驗(yàn)無故我度時報告，影響診斷治療，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補(bǔ)查，造成后果

（2）錯查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯檢驗(yàn)結(jié)果，搞錯標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能

復(fù)查，造成后果

（3）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確，

造成后果

（4）為開展室內(nèi)質(zhì)控，導(dǎo)致檢查結(jié)果超過允許的誤差范圍，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）

（1）普通檢驗(yàn)無故未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗(yàn)單填寫不規(guī)范（2）使用

未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性十

一、病理科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

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（1）因標(biāo)本編號錯亂、—污染、損壞而延誤診斷（2）主要診斷錯誤導(dǎo)

致臨床診治錯誤，造成嚴(yán)重后果

（3）快速冰凍切片提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，不能及時提供診斷依

據(jù)，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）疑難病例診斷不明而不—

會診

（2）病理標(biāo)本編號錯誤或誤寫姓名，并已發(fā)出報告，造成后果（3）收到

體液標(biāo)本未及時固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷

（4）標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好的整理（5）

報告未按制度進(jìn)行審簽

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）切片或染色不良造成無法

診斷

（2）排泄物標(biāo)本，未做成圖片前過早遺棄，而需重留標(biāo)本（3）報告單未

及時送出科室十

二、藥劑科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）急救處方未立即配發(fā)而影

響搶救治療（2）自制制劑含有雜質(zhì)，致病人使用后有嚴(yán)重后果

（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)、造成嚴(yán)重后果

（4）因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，超過國家的（范本）

比例（5）投、放錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）毒、麻、精神藥品未按規(guī)定管理或帳物不符

（2）藥袋或藥品上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果（3）

因工作不慎，錯配處方、發(fā)錯藥品，造成后果

（4）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品，造成后果（5）

供藥不及時，影響診斷治療，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）院內(nèi)制劑不符合要求，未引起

后果

十三、功能檢查診斷科（心電圖、b超等）

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

第21頁共26頁

（1）錯發(fā)、丟失圖片報告影響診斷、治療或搶救，造成嚴(yán)重后果

（2）因工作疏忽，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器部件，造成嚴(yán)重后果（3）

診斷與手術(shù)證實(shí)不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）檢查錯位、錯項(xiàng)，遺漏—部位，造成后果

（2）未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報告，影響疾病診治，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）不按操作常規(guī)，造成膠卷、

圖片浪費(fèi)（2）因保管不善，丟失或損壞原始資料十

四、針灸科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）針刺治療中違章操作導(dǎo)致氣胸，造成嚴(yán)重后果（2）有明確禁忌癥的

病人進(jìn)行錯誤治療

（3）因保管、使用檢修不當(dāng)，導(dǎo)致貴重儀器主要部件損壞不能使用，造

成嚴(yán)重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）治療時錯置電極、部位或漏電，造成后果

（2）未遵醫(yī)囑而擴(kuò)大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或—

個生物劑量，造成后果

（3）因查對不嚴(yán)，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果（4）針灸

完后忘記取針帶回病房或加重，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）針灸遺漏、配錯穴位，無后果

者

進(jìn)一步加強(qiáng)中間環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度

多年來我院在院科兩級進(jìn)行了科學(xué)化、規(guī)范化的科學(xué)探索，取得了較好的

成效。但是我們亦發(fā)現(xiàn)輕視中間環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定和提高

的現(xiàn)象，但能夠及時發(fā)現(xiàn)和解決問題是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，并能將醫(yī)療糾紛、

差錯事故控制在常態(tài)的低限，為切實(shí)履行“以病人為中心”、“以醫(yī)療質(zhì)量為核

心”的指導(dǎo)思想，我院如何加強(qiáng)中間環(huán)節(jié)質(zhì)量作如下規(guī)定：

1、凡有輕度缺陷者，予質(zhì)量教育，缺陷達(dá)一個以上者視為一個中度缺陷

2、凡有一個中度缺陷者，扣獎50-—-元

第22頁共26頁

3、凡有一個重度缺陷者，扣獎400-——元

4、甲級病歷率未達(dá)到—%的科室，每降低五個百分點(diǎn)（未達(dá)到五個百分

點(diǎn)的按五個百分點(diǎn)計(jì)算），扣發(fā)科室績效獎—元

5、若涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者，并另案處理。

醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度

一、追究原則

堅(jiān)持依法行醫(yī)、實(shí)事求是、客觀公正、準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任大小，做到懲處與責(zé)

任相適應(yīng)、教育與懲處相結(jié)合

二、追究內(nèi)容

1、依法執(zhí)業(yè)，抽查科室醫(yī)療文件，發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員或

有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的，屬重度缺陷，所在科室主任承擔(dān)主要責(zé)任，書寫者

承擔(dān)次要責(zé)任

2、未執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)，未履行用血前報批手續(xù)，追究輸血申請醫(yī)師責(zé)

任，扣一個月獎金，另扣科主任半個月獎金。（以院平均獎計(jì)算）

3、使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品的，扣有關(guān)責(zé)任人及當(dāng)事人一個

月獎金

4、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭議，經(jīng)協(xié)調(diào)處理后若發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償，

按醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行

5、科室未建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度或未落實(shí)質(zhì)控內(nèi)容，扣科主任當(dāng)月職務(wù)

津貼10—%

6、對質(zhì)控辦檢查或反饋信息無整改措施，追究科主任責(zé)任，扣50—

元

7、病歷歸檔超過規(guī)定時限，扣一元/天，情節(jié)嚴(yán)重者暫停處方權(quán)

8、質(zhì)控綜合考核、核心制度考核與目標(biāo)管理、績效考核掛鉤

關(guān)于病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。病案在醫(yī)院管

理中所起的作用越來越大，病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的保障，而且還

涉及醫(yī)療質(zhì)量、疾病預(yù)防、醫(yī)療保險及法律法規(guī)等多方面，為了進(jìn)一步提高我院

病案質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、杜絕因病歷記錄存在缺陷而引發(fā)糾紛，根據(jù)目前我院

近幾年工作經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況，特制定木規(guī)定：

第23頁共26頁

一、病歷書寫要求依據(jù)：

嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《一省住院病

歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》。

二、病歷管理職責(zé)

1、各級醫(yī)師職責(zé)

（1）住院醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，主要負(fù)責(zé)首頁、入、出院記錄、首

次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對―病

歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例

討論、上級醫(yī)師查房、會診及抗生素合理使用等

（3）主任（副主任）醫(yī)師