河南省病歷書寫基本規(guī)范實行細則

（試行）

第一章病歷的定義與基本規(guī)定

第一節(jié)病歷的定義與類型

第一條病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的

總和。

第二條病歷的類型

（一）按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。

（二）準時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。

第二節(jié)病歷書寫的基本規(guī)定

第三條病歷書寫應(yīng)遵照客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范的原則，規(guī)定使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、

文字工整、字跡清晰、語句通順、標點符號對的。

第四條醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定期限內(nèi)完畢病歷。

第五條書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。修改

病歷用紅色墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。

第六條病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢查部分外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙

張。

第七條書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱根據(jù)國際疾病分類書寫，

無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第八條病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫

線，并保留原記錄清晰、可辨；不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除本來字跡。同一頁中，假

如修改超過3處或合計超過10個字應(yīng)重新書寫。

第九條上級醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。

（一）主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。

（二）修改病歷時，應(yīng)使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同步在錯字旁邊書寫修改意見，并

保留原記錄清晰、可辨。審閱完畢后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，如下簡稱簽名），

注明職稱及修改時間。

第十條病歷中所有簽名之處應(yīng)由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)可以辨識；各級醫(yī)務(wù)人員不

得模仿或替代他人簽名。實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審

閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際狀況認定后書寫病歷。

第十一條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。

（一）日期采用年、月、日的格式，如2023年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，

寫成2023.7.1。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書

寫為1/7。

（二）病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：

30o

第十二條入院時間、病史采集時間、初次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、急救

時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。

第十三條病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相似內(nèi)容從起

始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第1、2、……頁，入院記錄第1、2、……頁等。

第十四條多種輔助檢查匯報單應(yīng)在收到匯報單后24小時內(nèi)歸入病歷。因患方原因?qū)е禄颊?/p>

離院時未收到的匯報單，由患者所在科空送達病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。

第十五條對需獲得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽訂知情同意書。

患者昏迷、意識不清、不具有完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字。

第十六條患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽訂授權(quán)委托書，

由其授權(quán)的人員替代簽字；授權(quán)委托書中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊狀況下授

權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋替代簽名。

第十七條為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負

責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。

第十八條因?qū)嵭斜Ｗo性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況的，應(yīng)將有關(guān)狀況告知患者法定代

理人，由患者法定代理人簽訂知情同意書，并及時記錄?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法

簽訂同意書的，由患者的關(guān)系人簽訂同意書。

第十九條本文中上級醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

第一節(jié)內(nèi)容與基本規(guī)定

第二十條門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手

冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院對應(yīng)部門保管。

第二十一條患者每次就診均應(yīng)書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷。

（一）初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機構(gòu)就診時的記錄。

（二）復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機構(gòu)的同一科室再次就診時的記錄。

第二十二條急診患者的病歷，就診時間應(yīng)詳細到分鐘。

第二十三條門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病

歷中書寫為“初步診斷”。

第二十四條臨時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”。

第二十五條門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住

院診治。門診會診狀況、請示二級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均曰經(jīng)治醫(yī)師如

實記錄在門（急）診病歷中。

第二十六條急救危重患者時，應(yīng)及時書寫急救記錄或在急救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；記錄內(nèi)

容及規(guī)定按照住院病歷中急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情匯報狀況。

第二節(jié)門診與急診手冊

第二十八條門（急）診手冊包括手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。

第二十九條手冊封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等

項目，填寫時不應(yīng)缺項。

第三十條患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完畢。

（一）初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的

陰性體征和輔助檢查成果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。

（二）復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查

成果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。

復(fù)診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有

無不良反應(yīng)、有無新的癥狀出現(xiàn)等。

第三十一條門（急）診檢查的化驗單可以粘貼在化瞼單粘貼處。

第三節(jié)門診病歷

第三十二條門診病歷包括病歷首頁、病歷記錄、檢查單、檢查匯報單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

等，用于門診或急診就診患者。

第三十三條首頁內(nèi)容應(yīng)包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、

身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)絡(luò)、藥物過敏史等項目。

第三十四條初診記錄內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必

要的陰性體征和輔助檢查成果，初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。

第三十五條復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔

助檢查成果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊。

第三十六條門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完畢，并居中標注頁腳頁碼。

第三十七條二級甲等以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理。

患者初次就診時可在門診建立病歷，并按規(guī)定分派具有唯一性的門診號。

第三十八條患者就診時門診病歷由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達患者就診科室；患者同步在多科

室就診時，由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達后續(xù)就診科室。

第三十九條門診患者每次診斷活動結(jié)束后24小時內(nèi)，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。

第四十條醫(yī)療機構(gòu)將門（急）診患者的檢查單、檢查匯報單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查

成果出具后24小時內(nèi)歸入門診病歷。

第四節(jié)急診留觀病歷

第四十一條急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀測室期間的記錄，包括體溫單、

醫(yī)囑單、入觀測室記錄、病程記錄、檢查粘貼單和護理記錄單。

第四十二條入觀測室記錄書寫內(nèi)容：

（一）一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作

單位、住址、聯(lián)絡(luò)、入觀測室時間、觀測床位號、急診留住觀測病歷號等。

（二）主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。

（三）體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢查和檢查成果）。

（四）初步診斷和診斷措施，醫(yī)師簽名。

第四十三條病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時間、病情變化和治療狀況、輔助檢查成果、醫(yī)

師簽名等。

（一）記錄時間應(yīng)精確到分鐘。

（二）上級醫(yī)師查房時應(yīng)記錄查房內(nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱。

（三）留住觀測期間，患者病情忽然變化時應(yīng)隨時記錄。

（四）病危、病重，或特殊診斷時，需患者或家眷簽訂知情同意書等醫(yī)學(xué)文書。

（五）出觀測室需有記錄。

第四十四條體溫單、醫(yī)囑單、檢查粘貼單和護理記錄單同住院病歷。

第四十五條急診留觀病歷應(yīng)單列編號，并在對應(yīng)留住觀測患者登記本內(nèi)登記。轉(zhuǎn)入住院的

患者，應(yīng)在登記本上注明住院科別和住院病歷號；非住院患者應(yīng)注明去向。

第四十六條已經(jīng)設(shè)置檔案管理部門的醫(yī)療機構(gòu)，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。未設(shè)

檔案管理部門的醫(yī)療機構(gòu)，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理。

第四十七條三級醫(yī)院留住觀測時間不超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定

第一節(jié)住院病歷內(nèi)容

第四十八條住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療

知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）告知書、醫(yī)囑單、輔助檢查匯報單、體

溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。

第二節(jié)入院記錄

第四十九條入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲

得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、

24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

第五十條入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完畢；24小時內(nèi)入出

院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完畢，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完畢。

第五十一條入院記錄規(guī)定及內(nèi)容：

（一）患者一般狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住

址、工作單位、聯(lián)絡(luò)、入院狀況、入院時間、病史采集時間、病史陳說者、聯(lián)絡(luò)人、聯(lián)絡(luò)人

與患者關(guān)系、聯(lián)絡(luò)人、住院病歷號等。

1、患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。

2、年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲如下者記錄至月或幾種月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至

歲或幾歲零幾種月，7歲以上者記錄為歲。

3、入院狀況分為一般、急診、危重。

4,入院時間與病史采集時間應(yīng)精確到分鐘。

（二）入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。

（三）主訴是指促使患者就診的重要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第

一診斷。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后次序分別列出，原則上不能用診斷名稱替代主

訴。特殊狀況下，例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴;

另某些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查成果也可作為主訴。

（四）現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等方面的詳細狀況，應(yīng)準時間次序書寫。內(nèi)

容包括發(fā)病狀況、重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后診斷通過及成果、睡眠和

飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1、發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、也許的原因或誘因。

2、重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生時先后次序描述重要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)

時間、程度、緩和或加劇原因，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與重要癥狀之間的互相關(guān)系。

4、發(fā)病以來診治通過及成果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳

細通過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（“”）以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重

等狀況。

6、其他狀況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起

一段予以記錄。

（五）既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病

史、防止接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（六）個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫：

1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作

條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初

潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等狀況。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的

疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少問詢記錄三代家庭組員。

（七）體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般狀況，皮

膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、

脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

1、體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。

2、詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不一樣專業(yè)可按有關(guān)專業(yè)

規(guī)定，詳細檢查、記錄檢查成果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞精確。

3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表達。

（八）需記錄?？茽顩r的科室，按照?？埔?guī)定記錄?？茽顩r；體格檢查中對應(yīng)項目部分只寫“見

?？茽顩r”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？茽顩r。

（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病有關(guān)的重要檢查及成果。應(yīng)分類、按檢查時間次序

記錄檢查日期及檢查成果；如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查號。入院

前未做對應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無二

（十）入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明。診

斷不明確時在也許性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以確定形杰和功能方面變化的疾病,

可寫為“某某原因待查”，并在其下注明也許的病名。

初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應(yīng)按次序

編碼。

（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名，簽名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職

稱。

第五十二條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時

書寫的記錄。規(guī)定及內(nèi)容基本同入院記錄。

（一）主訴指促使患者就診的重要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應(yīng)超過20個。

（二）現(xiàn)病史中規(guī)定首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診斷通過進行小結(jié)，然后書寫本次入院的

現(xiàn)病史。

（三）既往史書寫同初次入院記錄。

（四）六個月內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史假如沒有變化，可以

寫“同上次入院記錄超過六個月者按初次入院處理。

第五十三條表格式病歷，應(yīng)按入院記錄的格式與內(nèi)容書寫，不得簡化。

第五十四條患者入院局限性24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者

姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院

狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第五十五條患者入院局限性24小時死亡的，僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患

者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過（急

救通過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第四章病程記錄

第一節(jié)初次病程記錄

第五十六條初次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師

書寫的第一次病程記錄。進修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實際狀況，經(jīng)醫(yī)院正式書

面認定后方可書寫初次病程記錄。

第五十七條初次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完畢。

第五十八條記錄內(nèi)容重要包括病例特點、擬診討論和診斷計劃，放在同一段落中書寫。

第五十九條不容許拷貝入院記錄作為初次病程記錄。

第六十條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期，應(yīng)詳細到分鐘；居中書寫“初次病程記錄二

第二行起始空兩格記錄詳細內(nèi)容。

（一）病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整頓后寫出本病

例特性，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

（二）擬診討論：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思索過程并依次列出診斷

根據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做對應(yīng)鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。

（三）診斷計劃：提出詳細的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治

計劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思緒。不得使用“深入完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一

類套話。

第六十一條記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3

行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

第二節(jié)平常病程記錄

第六十二條平常病程記錄是對患者住院期間診斷過程的常常性、持續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師

書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、

簽名。

第六十三條病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)詳細到分鐘；

病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

第六十四條手術(shù)前一天、術(shù)后持續(xù)3天、出院當(dāng)日或出院前一天（次日上午出院）也應(yīng)書

寫病程記錄。

第六十五條平常病程應(yīng)重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診斷根據(jù)和治療效果，

會診意見執(zhí)行狀況，輸血過程與反應(yīng)狀況，擬作檢查（檢查）的原因和成果分析，臨床觀測指標

的變化，臨床病情變化與處理措施等。

第六十六條告知病危（重）當(dāng)日，應(yīng)記錄告知時間、地點、內(nèi)容、重要人員及簽字狀況。

第六十七條術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后持續(xù)3天病程記錄中，

應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄。

第六十八條合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止?fàn)顩r應(yīng)有明確記錄。

第六十九條出院前一天或當(dāng)日的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄。

第七十條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄詳細內(nèi)容。記錄結(jié)束的末

端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格

簽名，原則上不能空行。

第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄

第七十一條上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、目前治

療措施療效的分析及下一步診斷意見等的記錄。

第七十二條上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時

內(nèi)完畢，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)初次查房者應(yīng)于72小時內(nèi)完畢。

第七十三條記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷根據(jù)與

鑒別診斷、目前治療措施和療效分析、下一步診斷意見。

第七十四條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技

術(shù)職務(wù)。其他部分同“平常病程記錄”。

（一）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實、認真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目

前診治方案”等套話。

（二）上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。

第四節(jié)交（接）班記錄

第七十五條交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者

病情及診斷狀況進行簡要總結(jié)的記錄。

第七十六條交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24

小時內(nèi)完畢。

第七十七條交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院

狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。

第七十八條接班記錄內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院

狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、接班注意事項或接班診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

第七十九條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班

記錄”。另起行空兩格書寫有關(guān)內(nèi)容，最終由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。

第五節(jié)轉(zhuǎn)科記錄

第八十條轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診

并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。

第八十一條轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急狀況除外）；轉(zhuǎn)入記

錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢。

第八十二條轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，

主訴，入院狀況，入院診斷，診斷通過，目前狀況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意

見，同意轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等。

第八十三條轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、

主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診斷計劃、醫(yī)師

簽名等。

第八十四條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出

（入）記錄”。另起行空兩格書寫有關(guān)內(nèi)容。

第六節(jié)階段小結(jié)

第八十五條階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診斷狀況的總結(jié)。

第八十六條階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、

年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、診斷計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。

第八十七條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結(jié)另起行空兩

格書寫有關(guān)內(nèi)容。

第七節(jié)急救記錄

第八十八條急救記錄指患者病情危重，采用急救措施的記錄。

第八十九條因急救急?；颊?，未能及時書寫急救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在急救結(jié)束后6

小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第九十條記錄內(nèi)容包括病情變化狀況，急救時間及措施，參與急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)

技術(shù)職稱，家眷談話或知情告知等。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止急救時間。

時間記錄應(yīng)詳細到分鐘。

第九十一條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄急救日期和時間，居中書寫“急救記錄:另起行

空兩格書寫詳細內(nèi)容。

第八節(jié)有創(chuàng)診斷操作記錄

第九十二條有創(chuàng)診斷操作記錄指在臨床診斷過程中進行的多種診斷、治療性操作（如胸腔

穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。

第九十三條內(nèi)窺鏡、介入診斷等有創(chuàng)診斷操作另頁書寫。

第九十四條內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體

位、操作環(huán)節(jié)、成果及患者一般狀況，結(jié)束操作時間、操作過程與否順利、有無不良反應(yīng)，標本

送檢狀況，操作后注意事項及與否已向患者闡明，操作醫(yī)師簽名。

第九十五條有創(chuàng)診斷操作記錄應(yīng)在操作完畢后即刻書寫。

第九十六條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診斷操作名稱。另起

行空兩格記錄詳細內(nèi)容。

第九節(jié)術(shù)前小結(jié)

第九十七條術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。

第九十八條內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方

式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者狀況和醫(yī)患溝通狀況等。如有

術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。

第九十九條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術(shù)前小結(jié):另起行空兩

格書寫詳細內(nèi)容。

第十節(jié)術(shù)后初次病程記錄

第一百條術(shù)后初次病程記錄指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完畢的病程記錄。

第一百零一條內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后

處理措施、輸血狀況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)尤其注意觀測事項等。重點記錄術(shù)后患者生命指

征和狀況等，防止寫成手術(shù)記錄。

第一百零二條手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家眷巳過目，組織已送病理

檢查。

第一百零三條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術(shù)后初次病程記錄”。

另起行空兩格書寫詳細內(nèi)容。

第五章特殊記錄

第一節(jié)疑難病例討論記錄

第一百零四條疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)

人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。

第一百零五條三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級如下醫(yī)院每月至少討論1次。

第一百零六條內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診斷變更的動因，需深入完畢的檢查等。

第一百零七條書寫時規(guī)定記錄討論日期、地點、主持人、參與人員、詳細討論意見、主持

人小結(jié)意見。

（一）所有參與討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。

（二）一、二、三級醫(yī)師，護士長或責(zé)任護士應(yīng)參與討論和發(fā)言。

（三）首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參與討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人

討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細記錄每人的詳細發(fā)言內(nèi)容；最終由主持人匯總形成小

結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進行審閱、

簽名。

（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完畢。

第二節(jié)會診記錄

第一百零八條會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者

其他醫(yī)療機構(gòu)（院外會診）協(xié)助診斷時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專用

的會診單內(nèi)。

第一百零九條常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完畢；科間急會診

時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)抵達，并在會診結(jié)束后即刻完畢會診記錄?？崎g會診

由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完畢。

第一百一十條申請會診記錄應(yīng)簡要簡介患者病情及診斷狀況，申請會診理由和目地，申請

會診醫(yī)師職稱與簽名。

第一百一十一條會診記錄內(nèi)容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時

間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。

第一百一十二條申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行狀況。

第三節(jié)術(shù)前討論記錄

第一百一十三條術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級手術(shù)），術(shù)前在

上級醫(yī)師主持下，對擬實行手大方式和術(shù)中也許出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。應(yīng)記錄在術(shù)

前討論記錄本中。

第一百一十四條討論內(nèi)容包括術(shù)前準備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許出現(xiàn)的意外及防

備措施等。

第一百一十五條書寫時規(guī)定記錄討論日期、地點、主持人、參與人員、詳細討論意見、主

持人小結(jié)意見。

（一）所有參與討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。

（二）參與手術(shù)者、護士長或責(zé)任護士應(yīng)參與討論和發(fā)言。

（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參與討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言

人討論意見時起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細記錄每人的詳細發(fā)言內(nèi)容，最終由主持人匯總形成

小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進行審閱、

簽名。

（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完畢。術(shù)前討論形成的

最終止果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。

第四節(jié)麻醉術(shù)前訪視記錄

第一百一十六條麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實行前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險

評估的記錄，應(yīng)另頁書寫。

第一百一十七條記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般狀況、簡

要病史、與麻醉有關(guān)的輔助檢查成果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注

意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第五節(jié)麻醉記錄

第一百一十八條麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實行中書寫的麻醉通過及處理措施的記錄，應(yīng)

另頁書寫。

第一百一十九條書寫麻醉記錄單時應(yīng)注意：

（一）術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄詳細內(nèi)容。

（二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。

（三）麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參與手術(shù)人員，術(shù)后診

斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。

（四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采用的監(jiān)護與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。

第六節(jié)手術(shù)記錄

第一百二十條手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反應(yīng)手術(shù)一般狀況、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等

狀況的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。

第一百二十一條手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完畢；特殊狀況下由第一助手書寫，

經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。

第一百二十二條記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手

術(shù)日期、術(shù)葡診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉措施、手術(shù)通過、術(shù)中出現(xiàn)

的狀況及處理等。

術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時，應(yīng)記表標本外觀和

送檢狀況。

使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標示產(chǎn)品

信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。

第七節(jié)手術(shù)安全核查記錄

第一百二十三條手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實行

前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、

手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行有對的記錄。輸血的患者還應(yīng)查對血型和用血量。手術(shù)安全核查記

錄應(yīng)另頁書寫。

第一百二十四條記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方查對，分別于麻醉實行前、

手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前確認并簽名。

第八節(jié)麻醉術(shù)后訪視記錄

第一百二十五條麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實行后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)狀況進

行訪視的記錄。

第一百二十六條記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般狀況、麻

醉恢復(fù)狀況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、與否拔除氣管插管等，如有特殊狀況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師

簽名并填寫日期。

第九節(jié)出院記錄

第一百二十七條出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者本次住院期間診斷狀況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院

后24小時內(nèi)完畢。應(yīng)另頁書寫。

第一百二十八條記錄內(nèi)容重要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診斷通過、

出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

出、入院診斷有差異時，應(yīng)在診斷通過中闡明診斷變更的原因。

第一百二十九條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄:另起行

空兩格書寫有關(guān)內(nèi)容。

第十節(jié)死亡記錄

第一百三十條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診斷和急救通過的記錄，應(yīng)于患者

死亡后24小時內(nèi)完畢。應(yīng)另頁書寫。

第一百三十一條記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院狀況、入院診斷、診斷通過（重

點記錄病情演變、急救通過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)詳細到分鐘。

第一百三十二條書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。另起行

空兩格書寫有關(guān)內(nèi)容。

第H"一節(jié)死亡病例討論記錄

第一百三十三條死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師

主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄；應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死

亡病例討論記錄。

第一百三十四條討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。

第一百三十五條書寫時規(guī)定記錄討論日期、地點、主持人、參與人員、詳細討論意見、主

持人小結(jié)意見。

（一）所有參與討論的本醫(yī)療機構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。

（二）護士長或責(zé)任護士應(yīng)參與討論和發(fā)言。

（三）首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參與討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人

討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細記錄每人的詳細發(fā)言內(nèi)容，最終由主持人匯總形成小結(jié)

意見。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進行審閱、

簽名。

（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完畢。

第六章知情同意書

第一節(jié)手術(shù)同意書

第一百三十六條手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的有關(guān)狀況，并由患

者簽訂與否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。

第一百三十七條記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后也許出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險、患者簽訂意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。應(yīng)另頁書寫。

第二節(jié)麻醉同意書

第一百三十八條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的有關(guān)狀況,并由患

者簽訂與否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。

第一百三十九條記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷，擬行手

術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及也許對麻醉產(chǎn)生影響的特殊狀況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操

作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、也許發(fā)生的并發(fā)癥及意外狀況，患者簽訂意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填

寫日期。

第三節(jié)輸血治療知情同意書

第一百四十條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的有關(guān)狀況，并

由患者簽訂與否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。

第一百四十一條記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指

征、擬輸血液成分，輸血前有關(guān)檢查成果，輸血風(fēng)險及也許產(chǎn)生的不良后果，患者簽訂意見并簽

名，醫(yī)師簽名并填寫日期。

第四節(jié)特殊檢查、特殊治療同意書

第一百四十二條特殊檢查、特殊治療同意書指在實行特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向

患者告知特殊檢查、特殊治療的有關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另

頁書寫。

第一百四十三條記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱，目的，也許出現(xiàn)的并發(fā)癥及

風(fēng)險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

第五節(jié)病危（重）告知書

第一百四十四條病危（重）告知書指因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患

者家眷告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。應(yīng)另頁書寫。

第一百四十五條記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重狀況，

患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。

告知書應(yīng)一式兩份，一份交患方保留，另一份粘貼在下達病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。

告知患者病危（重）后，應(yīng)即時書寫有關(guān)的病程記錄。

第一百四十六條患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師

寫明拒絕簽字狀況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。

第七章醫(yī)囑書寫規(guī)定

第一節(jié)醫(yī)囑書寫的基本規(guī)定

第一百四十七條醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。

第一百四十八條獲得本醫(yī)療機構(gòu)處方權(quán)的注冊醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機構(gòu)開具醫(yī)囑；進修醫(yī)師

由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際狀況認定后授予對應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。其他人員不得

下達醫(yī)囑。

第一百四十九條麻醉藥物和第一類精神藥物的開具按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百五十條醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

（一）多項同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師簽名，

中間欄目可用垂直單豎線（實線）替代。

（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確、清晰，每項醫(yī)囑只包括一種內(nèi)容，并注明開具時間，

詳細到分鐘。

（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥物通用名，注明劑量和使用方法。

（四）一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。確因急救急危患者或手術(shù)當(dāng)中需r達口頭醫(yī)囑

時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。急救或手術(shù)結(jié)束時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實補

記醫(yī)囑并簽名。

第二節(jié)長期醫(yī)囑單

第一百五十一條長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)

學(xué)指令。

第一百五十二條長期醫(yī)囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。

第一百五十三條醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、查對時間、查

對護士簽名、停止日期與時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

第一百五十四條醫(yī)囑內(nèi)容與次序為：

（一）護理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護理常規(guī)護理；

（二）護理級別；

（三）飲食；

（四）體位；

（五）其他護理規(guī)定，如陪護等；

（六）病危或病重；

（七）生命監(jiān)測項目；

（八）一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；

（九）治療用藥，規(guī)定先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈予以藥物；

（十）出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。

第一百五十五條取消長期醫(yī)囑時，直接書寫與起始日期、時間相似的取消日期、時間并簽

名o

第一百五十六條重整醫(yī)囑：

（一）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。

（二）首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最終一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表達以

上醫(yī)囑停止執(zhí)行。

（三）另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水

筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。

（四）重整醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方

書寫當(dāng)日新開的長期醫(yī)囑。

（五）護理常規(guī)、護理級別、飲食、其他護理規(guī)定、病?；虿≈亍⑸O(jiān)測項目按本節(jié)第第一

百五十五條的規(guī)定書寫，應(yīng)寫明原開具時間。

第一百五十七條重開醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長期醫(yī)囑單。

（一）在原長期醫(yī)囑的最終一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表達以上醫(yī)

囑停止執(zhí)行；

（二）另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術(shù)后

醫(yī)囑”。

第一百五十八條注意事項：

（一）每行內(nèi)容左頂格書寫；單項醫(yī)囑一行寫不完時，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫

完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。

（二）藥物名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）;同一藥物

名稱不得中英文混寫。嚴禁使用化學(xué)符號。

（三）藥物名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給

藥措施。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。

（四）藥物劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表達，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點。

（五）液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如0.2%替硝型注射液或針200ml）。

（六）一組藥物混合應(yīng)用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜

線右側(cè)書寫使用方法。

（七）成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。

第三節(jié)臨時醫(yī)囑單

第一百五十九條臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時限內(nèi)一次完

畢。

第一百六十條臨時醫(yī)囑單一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。

第一百六十一條臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時

間、執(zhí)行護士簽名等。

（一）開具項目包括檢查和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)

前準備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采用的監(jiān)護與治療措施、一次性護理、臨時治療、出院

帶藥等。

（二）取消臨時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在對應(yīng)醫(yī)囑欄中標注“取消”并簽名，書寫時間。

（三）注意事項:

1、每行內(nèi)容左頂格書寫。

2、每個檢查或檢查項目逐項單列。

3、需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標注括號；陽性成果用紅筆書寫“+”，

陰性成果用藍黑或碳素墨水筆書寫“一”，由執(zhí)行護士將成果添入括號內(nèi)。

4、某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時。

5、臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑，或

長期醫(yī)囑。

6、出院帶藥僅書寫藥物名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。

第八章輔助檢查匯報單

第一節(jié)輔助檢查匯報單書寫規(guī)定

第一百六十二條輔助檢查匯報單指患者住院期間所做各項檢查、檢查成果的記錄。

（一）檢查內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。

（二）檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)

窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。

第一百六十三條輔助檢查匯報單由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床匯報由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

第一百六十四條申請輔助檢查或出具輔助檢查匯報單時規(guī)定：

（一）申請單和匯報單項目填寫齊全。

（二）申請醫(yī)師、匯報醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。

（三）申請或送檢日期與匯報日期間隔符合規(guī)定。

（四）申請單與匯報單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，匯報內(nèi)容規(guī)范。

（五）臨床檢查匯報內(nèi)容包括檢查值參照范圍、異常成果提醒、危急值、標本接受時間、操作

者姓名、審核者姓名及其他需匯報的內(nèi)容。

第一百六十五條設(shè)輸血科的醫(yī)療機構(gòu)，配發(fā)血匯報單（輸血記錄單）在正常工作時間內(nèi)由

檢查者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢查者或復(fù)核者替代；簽名不

許用印章替代，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機構(gòu)注冊護士。

第一百六十六條檢查匯報單在病歷中按次序排列在檢查匯報單之前；檢查匯報單應(yīng)按匯報

日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。

第二節(jié)檢查單

第一百六十七條檢查申請單

（一）患者在門診或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。

（二）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、疾病名稱、送檢標本、

檢查項目、申請和送檢日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。

第一百六十八條檢查匯報單

（一）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢查項目、檢查成果、

匯報日期、匯報人員及審核人簽名或印章等。

（二）檢查發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)附正常值；需匯報危急值者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三節(jié)檢查單

第一百六十九條檢查申請單

（一）患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。

（二）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號），病情摘要、尤其是檢

查理由，既往檢查成果或治療措施和療程，檢查部位和規(guī)定，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。

第一百七十條檢查匯報單

（一）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢查項目、檢查成果、

匯報日期、匯報人員與審核人簽名或印章等。

（二）匯報單應(yīng)描述檢查所見異常變化并提醒也許符合的疾病。

第九章護理文書與病案首頁

第一百七十一條護理文書參照河南省衛(wèi)生廳有關(guān)印發(fā)《河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書

寫規(guī)范（試行）》時告知（豫衛(wèi)醫(yī)（2023）106號）規(guī)定書寫。

第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部規(guī)定及有關(guān)表格填寫，不得空項。

第十章打印病歷

第一節(jié)打印病歷的定義與類型

第一百七十三條打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS

文檔等）。

第一百七十四條打印病歷的類型

（一）按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。

（二）準時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。

第二節(jié)打印病歷的基本規(guī)定

第一百七十五條病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印，由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫

簽名。

第一百七十六條病歷中