醫(yī)院感染管理制度（一）

1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、

科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中

華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》

等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與

措施。

2、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與

醫(yī)療廢物管理等工作程序。

3、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和

登記報(bào)告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。

4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供

應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。

5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開

展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物

的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

6、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》、《醫(yī)療

廢物的分類》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散

和意外事故的應(yīng)急方案。

7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)醫(yī)院在職職工和新職

工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議召開的目的，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存

在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性,

針對(duì)各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管

理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由（醫(yī)院）感染委員會(huì)主任主持，全體委員參加。

3、醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng)：

（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；

（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對(duì)其購入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理;

（3）對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意

見；

（4）對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作

進(jìn)行考評(píng)；

（5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。

三、醫(yī)院感染管理科工作制度

1、在院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。

2、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定后，組

織實(shí)施：負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。

3、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危

因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)工

作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

4、每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每半年對(duì)全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)

行一次監(jiān)測(cè)。紫外線強(qiáng)度照射，照射指示卡監(jiān)測(cè)法，每2個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。

5、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績(jī)效考

核掛鉤。

6、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)

解決。

7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)以及相關(guān)衛(wèi)生行政

部門請(qǐng)示報(bào)告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實(shí)可行

的控制措施。

8、對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)

禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。

9、對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

2

信息反饋到科室，對(duì)臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

10、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提

高無菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)I,提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。

11、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對(duì)全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、

暫存情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

12、加強(qiáng)傳染病管理，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度

1、按國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對(duì)本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種

同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的，個(gè)臨床醫(yī)院感染管

理小組必須立即報(bào)告院感科。

2、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)

理部、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。

3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政

管理部門及疾控部門。

4、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，對(duì)感染病人進(jìn)行隔離并采取相

應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。

5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。

6、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)計(jì)算

罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實(shí)

控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。

7、調(diào)查報(bào)告及時(shí)強(qiáng)主管院長(zhǎng)，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的

危害。

8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行

調(diào)查并采取相應(yīng)措施。

五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度

1、醫(yī)院感染管理科必須對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)

病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控

3

報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病

名稱。

4、醫(yī)院感染管理科應(yīng)每月進(jìn)行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。

5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按《中華人民共和國傳染病防治法》

的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

6、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告,

積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確診為

醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報(bào)。

七、醫(yī)院消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間應(yīng)衣帽整潔。操作時(shí)必須戴工作帽和口罩，嚴(yán)格遵守

無菌操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)

境。

2、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性

使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理。

3、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜

的器械和用品必須達(dá)到消毒。

4、抽出的藥液放置不得超過2小時(shí)，開啟的無菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用，

各種溶媒不得超過24小時(shí)，并注明開啟時(shí)間。

5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械

保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。.置于容器中的滅菌物品（棉簽、相球、

紗布）一經(jīng)打開，保存時(shí)間不超過24小時(shí)。

6、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術(shù)室，每日消毒

液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次；重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及

空氣每季度一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）

標(biāo)識(shí)明顯，分別清洗，定點(diǎn)放置，定期消毒，不得交叉使用。

7、病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病

人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對(duì)病人的床單位進(jìn)行終末消毒。臉盆、痰盂（除

一次性外）終末消毒處理備用。

8、洗衣房布局符合要求，潔污分開，特殊傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗

5

滌。運(yùn)送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點(diǎn)被服，

換下的帶有膿血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗，不明

原因傳染病、骯毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗。

9、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)實(shí)行近端或遠(yuǎn)端打印方式。

10、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理

要求處理。

八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)定

期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)：各科室挑選責(zé)任心強(qiáng)、有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的

醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染控制科每月對(duì)其組織1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

3、醫(yī)院感染知識(shí)的全員培訓(xùn)I：每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)普及教育,

強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)。培訓(xùn)方式有：

（1）專家講課。

（2）醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班。

（3）試卷問答。

（4）科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。

4、新上崗人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。

5、有針對(duì)性地開展各種專業(yè)培訓(xùn)，如醫(yī)生參加抗菌藥物合理應(yīng)用學(xué)習(xí)班、護(hù)士

參加消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員參加醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工參加保潔培訓(xùn)班

等。

6、各種培訓(xùn)班應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成績(jī)單。

九、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度

一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）》及

《消毒技術(shù)規(guī)范》，要求如下：

1、工作人員上鹵著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、

隔離衣、專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。

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2、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作

人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

3、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)

可能造成的人身傷害。

4、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等工作人員和管理人員，配備必

須的防護(hù)用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品

后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進(jìn)行健康檢查；必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行

免疫，防止其健康受到損害。

5、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的

保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、

宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

6、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮

膚和粘膜都必須來取防護(hù)措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施,

包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳潘的隔離。

二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則

1、基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)）

適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技

人員。

防護(hù)配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、加強(qiáng)防護(hù)（二級(jí)防護(hù)）

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的

醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診

等。

著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔

離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí).，進(jìn)行可能被體液噴濺操作

時(shí)）、醫(yī)用口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液

可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病房

或病區(qū)）。

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十、醫(yī)院消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行

監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。

3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有

效期使用。

5、藥劑科、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒劑、消毒

器械的審定意見進(jìn)行采購，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求

登記。

6、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃

度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。感染管

理科每半年抽查一次。

7、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握

消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素、貯

存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。感染管理科

每季度檢查一次。

十一、醫(yī)院消毒滅菌管理制度

1、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭

采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

2、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。

（1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃

器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。

（2）器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。

（3）選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器

近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。

3、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號(hào)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用

的范圍和方法使用。

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4、消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進(jìn)行，說明書應(yīng)有批準(zhǔn)

文號(hào)、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時(shí)間、使用方

法、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號(hào)、有效期等。

5、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、

配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消

毒效果監(jiān)測(cè)的基本技術(shù)，對(duì)醫(yī)院使用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。

6、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。

（1）高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌方法處理。

（2）中度危險(xiǎn)物性品，一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平

消毒法。但中度危險(xiǎn)物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、

體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采樣高水平消毒法消毒。

（3）低度危險(xiǎn)物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清潔處理

即可，僅在特殊情況卜，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時(shí)，

必須針對(duì)所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

7、根據(jù)物品上污染物生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。

（1）對(duì)受到細(xì)菌芽抱、真菌抱子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎

病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

（2）對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染

的物品，選用中水平以上的消毒方法。

（3）對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消

毒法。

（4）對(duì)存在較多有機(jī)物的物品消毒時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延

長(zhǎng)消毒作用時(shí)間。

十二、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購

入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

2、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床

應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院所購入一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國

9

《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)

許可證》等相關(guān)證件。

4、建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。采購部門每次購置必須

進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)

每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和有效期，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無

損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期

和失效期的中文標(biāo)識(shí)。

5、嚴(yán)格保管，醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制

度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面220厘米，

距墻壁25厘米。禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉

變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。

6、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨

地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢

驗(yàn)合格證，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

7、臨床科室使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符

合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、

感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記

發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生

產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感

染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。

8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)也告

藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

9、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定

處置。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

10、對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性

的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有

可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。

10

十三、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度

1、工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。

2、清潔與污染工作區(qū)域劃分明確。

3、醫(yī)務(wù)人員無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4、接觸病人或操作前后都要洗手。

5、接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)

禁戴手套接觸非污垢區(qū)域和用品。

6、監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持

通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時(shí)消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進(jìn)行

空氣消毒(如:含氯消毒劑250mg/L,l(T20ml/m3);或用過氧乙酸稀釋成0.5%"1.0%

水溶液，Ig/m，熏蒸2小時(shí)。

7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標(biāo)記。

8、治療室每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，報(bào)告存檔。

9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)及走廊清點(diǎn)

被服。

10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。

11、無菌物品定期更換和消毒。

12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

13、專人專用物品包括下列各項(xiàng)：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、

麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計(jì)、尿桶、量

尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。

14、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。

15、呼吸機(jī)管道每周更換一次，消毒處理后備用。

16、氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸饋水每日更換一次。

17、吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機(jī)螺旋管、體溫計(jì)一人一用一

消毒，并有記錄。

18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。

在病人轉(zhuǎn)出、死亡后走病人床單元進(jìn)行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。

定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對(duì)不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。

11

19、傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到：

（1）穿隔離衣進(jìn)入病室，在病室門口正確懸掛隔離標(biāo)志。

（2）戴雙層橡膠手套。

（3）抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。

（4）病房隔離，一切物品要放在室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑（如

含氯消毒劑1000mg/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、

輸液管路、敷料分別放入醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒處理，并注明“隔離”；被

服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。

十四、治療室感染管理制度

室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無菌物

品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放

入專柜，過期重新清洗、滅菌。

1、工作人員操作時(shí)衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程;

2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生恃殊感染不得進(jìn)入治療室。

3、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺(tái)面、治療車和治療盤。

5、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦

拭兩次。

6、每日紫外線消毒一次，照射時(shí)間為1小時(shí)并有記錄。

7、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù)＜500cfu/n?。

8、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。

9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。

10、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后

方能使用。

11、無菌敷料桶開封后有效期為24小時(shí)。

12、輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時(shí)更換一次，抽取的

藥液不得超過2小時(shí)。開啟的無菌溶液需在2小時(shí)內(nèi)使用，各種溶媒不得超過

24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。

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13、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收

焚燒處理。

14、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。

15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。

十五、換藥室醫(yī)院感染管理制度

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無

菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依

次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、一次性使用無菌物品存放時(shí)應(yīng)去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，

使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等，使用后按規(guī)定分類史置,

不得重復(fù)使用。

4、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過氧乙

酸、次氯酸鈉等每口監(jiān)測(cè)，戊二醛每周一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時(shí)容器必須同時(shí)滅菌。常

用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于滅菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）

應(yīng)注明開啟時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝;

使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時(shí)更換。

6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時(shí)后不得使用，啟封抽

吸的瓶裝各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。提倡使用小包裝。

7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品

必須一人一用一消毒，干燥保存。

8、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進(jìn)入病室的

治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。

9、各種診療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷U、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)

行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如骯毒體、氣性壞疽、

突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)

范》要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處

理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運(yùn)送。

13

10、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個(gè)病人,

接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。

11、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)

運(yùn)，交接、登記等工作。

12、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清

掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。

十六、病房醫(yī)院感染管理制度

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)住院病人實(shí)

施監(jiān)控，監(jiān)控率達(dá)100%,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染

因索及時(shí)采取有效控制措施。

2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單

獨(dú)安置。

3、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清掃，每口

2次，遇污染時(shí)立即清掃和消毒。

4、病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換；被褥、

枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換消出；禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服,

傳染病人及疑似傳染病人的被服放入有隔離標(biāo)識(shí)的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒

后再洗滌。氣性壞疽、MRSA等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離，所用的器械、器具、

物品均要進(jìn)行消毒液浸泡一清洗一消毒或滅菌處理，符合《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消

毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求，床單位要采用床單位消毒機(jī)進(jìn)

行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行

終末消毒。

5、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹

一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科

或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅

菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、

痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

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7、換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定

時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時(shí)間。

8、治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品

抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并有報(bào)告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)

有標(biāo)記且專物專用。

9、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。

隔離的患者必須使用一次性餐具。

10、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75冊(cè)酉精（或含氯消毒劑）溶液30

分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負(fù)責(zé)。

11、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，

拖把標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

12、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人、接觸污染物后,

應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒

13、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉

轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作。

十七、門診醫(yī)院感染管理制度

1、工作人員上班時(shí)衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消

毒液消毒。

2、普通病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人后應(yīng)更換診查床單，

物體表面用500-1000mg/L有效氯消毒劑消毒，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病人后應(yīng)洗手

或使用速干手消毒劑。

3、無菌操作應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程。堅(jiān)持每日的衛(wèi)生清

潔和每月的大掃除制度，診前10分鐘開窗通風(fēng)，保持診室、換藥室、治療室的

清潔整齊。

4、每日擦拭診查床，更換床套，枕套。

5、治療室、換藥室每日用紫外線照射1小時(shí)（記錄燈管啟用時(shí)間和累計(jì)時(shí)

間），酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持無塵，定期空氣培養(yǎng)，并有記錄。

6、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再

刷洗，晾干，表面涂少許滑石粉，置密閉消毒盒內(nèi)送供應(yīng)室滅菌后備用。

15

7、霧化吸入器專人使用后，螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液

浸泡后再用清水沖洗干凈，晾干備用。

8、一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、

氣管插管、引流管、窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收集中處理。

9、備用氧氣濕化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水沖洗，晾干，備用。

正在使用的濕化瓶每E更換蒸僧水，吸氧管專用，用畢重新消毒。

10、電動(dòng)吸引器、胃腸減壓器，洗胃機(jī)儲(chǔ)液瓶里的內(nèi)容物隨時(shí)傾倒，做到每

日清洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，在清洗干凈備用。

11、經(jīng)高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效時(shí)間

為24小時(shí),并注明開封時(shí)間

12、無菌持物鉗干式保存，每4小時(shí)更換一次，并注明起用日期和時(shí)間。

13、接診室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。

14、體溫計(jì)用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。

十八、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度

1、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)置專門的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)

識(shí)；每個(gè)工作去設(shè)有流動(dòng)水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒用品，操作完畢后及時(shí)

進(jìn)行手的清潔與消莓。

2、無菌間和超凈臺(tái)必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應(yīng)配備空

氣消毒設(shè)備，超凈臺(tái)的紫外線消毒燈應(yīng)每3-6月監(jiān)測(cè)有效強(qiáng)度1次，并按要求記

錄。

3、工作人員進(jìn)入工作區(qū)必須穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋,

戴口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣、各

種物體表面及地面進(jìn)行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時(shí)立即消毒、清洗，在進(jìn)

行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有

場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告

4、必須使用具有國家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗(yàn)用品，并在有效期內(nèi)使用，旦

不得重復(fù)使用；一次性檢驗(yàn)用品存放時(shí)須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放

柜，使用后按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定進(jìn)行無害化處理。無菌物品如棉簽、棉

球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。使

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用后的廢棄物品，必須按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處理，不得隨意丟棄。

5、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)（如過氯乙酸、次氯

酸鈉等每FI監(jiān)測(cè)）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

6、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類按規(guī)定處理（焚燒、

入污水池、消毒或滅菌）

7、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微

量采血應(yīng)做到一人一針一管一片（玻片）；報(bào)告單實(shí)行微機(jī)打印。

8、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅

菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。

9、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)

療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處置。

醫(yī)院感染管理制度（二）

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染

管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》以及山西省醫(yī)院感染管

理的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

2、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)

計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和

登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。

3、感染管理科定期或不定期深入各科室，做監(jiān)測(cè)，督促各科室搞好醫(yī)

4、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)進(jìn)行考評(píng)。

5、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染

病例。

6、經(jīng)常與檢驗(yàn)科密切合作，了解我院病原微生物的檢測(cè)以及耐藥情況，為臨床

合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。

7、建立醫(yī)院感染控制的在職培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行加強(qiáng)醫(yī)院感染

管理的宣傳教育及考核，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

8、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育,

提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。

9、建立特殊區(qū)域保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期

檢查。

10、建立合備工作，供醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論和決策。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每年至少召開二次會(huì)議，研究和決定

醫(yī)院感染有關(guān)事宜，遇重大感染問題應(yīng)隨時(shí)召開。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)會(huì)議內(nèi)容，會(huì)前做好相關(guān)調(diào)查、監(jiān)

3、醫(yī)院感贏理委員形成的會(huì)議決議，南院感科負(fù)責(zé)督促落

實(shí)，并有記錄。

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4、認(rèn)真做好會(huì)議記錄。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每年至少召開二次會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)

和解決醫(yī)院感染管理方面的問題。全體委員及醫(yī)院感染專職人員

參加；遇到緊急情況隨時(shí)召開會(huì)議；

2、每位參加會(huì)議的人員如有特殊情況不能參加的，須提前向

委員會(huì)主任請(qǐng)假。

3、感染管理委員會(huì)會(huì)議要有會(huì)議記錄。

4、發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)召開有關(guān)科室參加的協(xié)調(diào)會(huì)議，由醫(yī)務(wù)科主

持，院感辦和有關(guān)科室參加。

醫(yī)院感染管理科工作制度

1、根據(jù)國家及衛(wèi)生部行政部門有關(guān)法律、法規(guī)和文件精神，及時(shí)制定和修定醫(yī)

院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基

本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以

及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

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4、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病

原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

5、根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)要求，認(rèn)真做好醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。

6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，及時(shí)對(duì)相關(guān)醫(yī)療用品、生活用品進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，

查找感染源，分析感染途徑，為采取有效地控制措施，提供科學(xué)依據(jù)\并制定控

制措施。

7、制定醫(yī)院感染考核量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)操作、個(gè)人

防護(hù)、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的管理等進(jìn)行定期督導(dǎo)檢查，考核評(píng)價(jià)。

8,每年進(jìn)行醫(yī)院感染控制的在職培訓(xùn)，對(duì)新上國人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)

院感染的崗前培訓(xùn)。

9、每季通過《醫(yī)院感染管理通訊》向全院反饋醫(yī)院感染的發(fā)病率、病原體特點(diǎn)

及藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果等信息，進(jìn)一步做好醫(yī)院感染控制工作。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

1、院感科對(duì)全院醫(yī)院感染發(fā)病率、科室醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、

高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析。為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依

據(jù)。

2、采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)，每年開展1-2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

3、開展漏報(bào)率調(diào)查，調(diào)查樣本量不得少于月監(jiān)測(cè)量的10%,并對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行

評(píng)估。

4、院感科人員定時(shí)到叱驗(yàn)室收集全院及各科細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)某病

區(qū)發(fā)現(xiàn)2例相同病原菌感染病例時(shí)，下科室查看病人、查閱病例、查看醫(yī)務(wù)人員

無菌操作及消毒隔離的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題提出改進(jìn)措施。

5、科室短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生3例相同病原菌感染病例，立即報(bào)告院感科，做到早

發(fā)現(xiàn)、早采取控制措施。

6、院感科人員不定期下病房查閱病歷，督察醫(yī)生上報(bào)醫(yī)院感染病例，并做病原

菌檢測(cè)。

7、醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)重點(diǎn)科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果進(jìn)行抽杳，

各重點(diǎn)部門每月對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。

8、每半年對(duì)使用中的紫外線燈照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)新使用的紫外線燈管照射

強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

9、每季對(duì)使用中的消毒液及其消毒物品、滅菌劑及其滅菌物品進(jìn)行抽查。使用

中的含氯消毒劑每天南使用科室進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。

10、血液透析室每月對(duì)透析用水、透析液進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)

重感染病人時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)。每季對(duì)透析用水內(nèi)毒素、透析液內(nèi)毒素進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

11、當(dāng)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素及醫(yī)療用品，生活用品進(jìn)行衛(wèi)生

學(xué)監(jiān)測(cè)，查找感染源，提出針對(duì)性的控制措施。

12、醫(yī)院感染管理科每月對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、無菌技術(shù)操作、消毒與隔離、

醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)。

醫(yī)院感染管理考核制度

1、院感科每月按照《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》

及本院的感染管理質(zhì)量考核細(xì)則考核全院各科室醫(yī)院感染管理工

作?？剖屹|(zhì)檢小組，每月底匯總考核結(jié)果，報(bào)院感科。

2、醫(yī)院感染管理科每月對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋相關(guān)科

室。督促科室對(duì)存在的問題進(jìn)行分析、制定出整改措施，并對(duì)改

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進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤檢查。以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3、醫(yī)院感染管理科對(duì)檢查中存在的問題，根據(jù)考核細(xì)則進(jìn)行

處理。報(bào)人力資源部?jī)冬F(xiàn)。

醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度

醫(yī)院感染管理教育是通過各種形式的宣傳、講座及學(xué)術(shù)交流，對(duì)全院醫(yī)、護(hù)、技

及工勤人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)和技能的培訓(xùn)I,從而不斷提高全院感染管理意

識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)，積極主動(dòng)參加醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，控制醫(yī)院感染的

發(fā)生。

1,組織全院職工進(jìn)行醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。

2、全院醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感

染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育：

(1)醫(yī)院感染專職人員每年不少于15學(xué)時(shí)，在職醫(yī)務(wù)人員每年不少于4學(xué)時(shí)。

(2)醫(yī)院對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不

得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。目的是掌握醫(yī)院感染的有關(guān)知識(shí)，主動(dòng)參

與預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作，并增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。

3、科室領(lǐng)導(dǎo)要定期安排有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)，根據(jù)各專科病人醫(yī)院感染發(fā)生

情況及特點(diǎn)，分析本科醫(yī)院感染高危因素，提出切實(shí)可行的預(yù)防措施，降低兵院

感染率。

4、提高醫(yī)院感染管理專職人員的管理和業(yè)務(wù)水平。感染管理科定期組織業(yè)務(wù)學(xué)

習(xí)或?qū)ｎ}講座，不斷進(jìn)行知識(shí)更新，掌握當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展動(dòng)態(tài)。

5、醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職監(jiān)控員(醫(yī)生、護(hù)士)定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)I,

講座與交流，由醫(yī)院感染科介紹醫(yī)院感染情況。

6、醫(yī)院感染知識(shí)的教育情況，定期不定期進(jìn)行檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)

薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行深入教育。

7、醫(yī)院感染管理科對(duì)突發(fā)感染事件及新發(fā)病原體隨時(shí)根據(jù)有關(guān)知識(shí)和文件精神

對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行緊急培訓(xùn)。

醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，建立建全醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、

登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。

2、臨床各科醫(yī)師要熟悉醫(yī)院感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)醫(yī)院感染的基

礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)院感染管理的水平。

3、住院病人發(fā)生院內(nèi)感染，由主治醫(yī)師填寫在病歷首頁的醫(yī)院感染情況欄內(nèi)，

并登記、24小時(shí)內(nèi)填寫感染病例卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向科主任報(bào)告，采取有效措施，

并登記報(bào)告醫(yī)院感染管理科，協(xié)助查找相關(guān)因素，防止醫(yī)院感染的擴(kuò)散。

5、發(fā)生醫(yī)院感染病例漏報(bào)時(shí)，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

6、醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)

及醫(yī)務(wù)科，院內(nèi)12小時(shí)內(nèi)報(bào)市衛(wèi)生局及相關(guān)部門。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度

1、早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染病例，每月通過流行病學(xué)的調(diào)查分析?，計(jì)算出院

內(nèi)感染率和科室感染部位的發(fā)病率。

2、開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)以掌握本院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特

點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供可靠依據(jù)。

3、為院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)準(zhǔn)確提供有關(guān)院內(nèi)感染信息資料，并做好書面匯報(bào)和反饋。

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4、發(fā)現(xiàn)感染病例及時(shí)填寫院內(nèi)感染病例報(bào)告卡，于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，每月

5日前上報(bào)本科上月的感染病例月報(bào)表。

5、各臨床科室醫(yī)院感染管理小組對(duì)本科室實(shí)施全面醫(yī)院感染管理，遇有連續(xù)發(fā)

生兩例相同感染病例，視為流行，應(yīng)及時(shí)向感染管理科報(bào)告。

6、采取前瞻陛監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。

(1)感染管理科每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理

委員會(huì)書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時(shí)匯

報(bào)和反饋。

(2)每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查。

⑶開展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行趨勢(shì)分析。

7、感染管理科在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

⑴每年至少開展2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

(2)監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。

(3)對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)

測(cè)。

(4)每項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)開展的期限不少于一年。

⑸定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改進(jìn)措施;

年終有總結(jié)報(bào)告；監(jiān)測(cè)結(jié)束，有終結(jié)報(bào)告。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)工作制度

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理，根據(jù)2004年衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)

暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》、2004年《全國艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》、WHO第三版

《實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)》等，特制定本規(guī)定。

一、基本預(yù)防控制措施

堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和安全操作是避免職業(yè)暴露醫(yī)院感染的基本保證，明確自身的免疫

狀況和暴露源的感染情況將為采取及時(shí)、有效的防護(hù)措施贏得寶貴的時(shí)間。

1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)均應(yīng)視其具有傳染性，須進(jìn)行隔離，

不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，

必須采取防護(hù)措施。

其基本特點(diǎn)為：①既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；

②強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至

病人；③根據(jù)疾病的主要傳

播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。

2、安全操作

(1)接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)須戴手套，有可能噴濺時(shí)應(yīng)戴

防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩，穿隔離衣或防水圍裾等。

(2)在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，一定要保持足夠的光線，盡量減少創(chuàng)口出血。

⑶科室設(shè)置銳器盒應(yīng)以方便隨時(shí)丟棄為原則，禁止將銳利器具直接傳遞給他人、

禁止回套使用過的注射器針頭、禁止折毀銳利器具、禁止使用過的頭皮針插入瓶

蓋等。

(4)醫(yī)務(wù)人員如有傷口、皮炎等，不應(yīng)參加血源性傳播疾病病人的直接護(hù)理工作。

3、建立職工健康檔案

醫(yī)務(wù)人員健康體檢時(shí)應(yīng)將血源性疾病的免疫情況，如乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒

抗體等作為必檢項(xiàng)目，同時(shí)重視自身的預(yù)防接種。

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4、重視對(duì)高危險(xiǎn)人群的傳染病篩查

由于艾滋病病毒感染情況需經(jīng)過初篩、確證等檢驗(yàn)程序，所需時(shí)間較長(zhǎng)，因此在

遵循患者知情同意和自愿原則下，應(yīng)對(duì)以下高危人群盡早進(jìn)行艾滋病項(xiàng)目檢查：

（1）靜脈毒癮者。（2）同性戀、雙性戀或異性性亂者。（3）性病患者工（4）暗娟、嫖

客，尤其與境外人員有過性關(guān)系者。（5）艾滋病患者的配偶、親屬或其他性伴侶。

（6）入境的外國人和港澳臺(tái)人員。（7）艾滋病門診、咨詢部門的醫(yī)務(wù)人員，以及與

HTV有關(guān)的檢驗(yàn)人員。（8）涉外部門，如旅游部門、賓館的服務(wù)員和司機(jī)等。

二、報(bào)告

1、職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)盡快報(bào)告科室負(fù)責(zé)人（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）；

2、到感染管理科進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容登記，一式三份.上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科。

三、評(píng)估及處理

1、職能部門立即評(píng)估職業(yè)暴露情況并指導(dǎo)處理。

2、首先確定暴露源是否具有傳染性（乙肝、丙肝、H1V、梅毒等）及職業(yè)暴露當(dāng)事

人免疫情況，如未進(jìn)行檢測(cè)須立即抽取患者及職業(yè)暴露當(dāng)事人血液進(jìn)行檢查。

3、根據(jù)暴露源及職業(yè)暴露當(dāng)事人情況，醫(yī)院感染管理科提出處置建議，其他疾

病的處置建議參照相關(guān)疾病的預(yù)防治療原則。

四、隨訪

1、追蹤和隨訪：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)事人按

時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和服用藥物，

配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)隨訪。

2、醫(yī)院有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露職業(yè)暴

露當(dāng)事人的情況。

3、銳器傷處理過程中，醫(yī)院感染管理科要為職業(yè)暴露當(dāng)事人提供咨詢，減輕其

緊張恐慌心理，穩(wěn)定情緒。

五、職業(yè)暴露防護(hù)處置等相關(guān)費(fèi)用管理規(guī)定

1、醫(yī)務(wù)人員在工作期間嚴(yán)格遵守職業(yè)暴露基本預(yù)防控制措施，導(dǎo)致的職業(yè)暴露

防護(hù)處置等相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。

2、醫(yī)務(wù)人員在工作期間違反診療技術(shù)操作常規(guī)和職業(yè)暴露基本預(yù)防控制措施，

導(dǎo)致的職業(yè)暴露防護(hù)處置等相關(guān)費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

醫(yī)院感染流行、暴發(fā)報(bào)告與控制制度

一、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度：

1、科室在短時(shí)間內(nèi)，發(fā)生3例以上同種病原菌感染病例時(shí)，監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)報(bào)告

院感科。

2、院感科接到報(bào)告后，及時(shí)深入科室，及時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)和相關(guān)部門。

3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)衣告市衛(wèi)生局、市疾控。

（1）2例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

4、經(jīng)證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管

理工作規(guī)范》規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

（1）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

（2）發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)的控制措施：

1、科室醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早控制、早治療。

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2、成立調(diào)查與控制小組，相關(guān)部門和科室在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，開展工作。

3、院感科及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，找感染源及感染途徑，并制定初步控制

措施。

4、發(fā)生科室及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行感染控制措施。

5、保證人力實(shí)行分組于理，必要時(shí)封閉病區(qū)，按疫源地進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

6、當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在危險(xiǎn)因素調(diào)查，并采取

相應(yīng)控制措施。

7、院感科在暴發(fā)感染控制后對(duì)此次事件作出分析，對(duì)采取的控制措施進(jìn)行效果

評(píng)價(jià)，同時(shí)提出整改意見，以防類似暴發(fā)感染再次發(fā)生。

8、主管院長(zhǎng)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織職能部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病

學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

預(yù)防和控制艾滋病病毒職業(yè)暴露工作制度

為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防和控制醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴

露感染艾滋病病毒，根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作

指導(dǎo)原則（試行）》文件精神，特制定以下工作制度：

1、各科室領(lǐng)導(dǎo)要高度重視醫(yī)務(wù)人員的艾滋病病毒職業(yè)暴露問

題，切實(shí)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則為本科室工作人員配備必要的防護(hù)用品，如手套、

防護(hù)眼鏡、銳器盒、消毒口罩、隔離衣及圍裙、手清潔劑和消毒劑等。

2、醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，對(duì)所有病人的血液、體液

及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物

質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。

3、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)防銳器傷的各

項(xiàng)注意事項(xiàng)進(jìn)行操作。

4、醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施職業(yè)暴露后的應(yīng)急處

理措施，并及時(shí)留取本人和病人血樣，進(jìn)行艾滋病病毒抗體監(jiān)測(cè)（如在院手術(shù)或

輸過血的病人已檢測(cè)過HIV,則不需重新化驗(yàn)），同時(shí)上報(bào)職能部門，感染管理科

將進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的登記。并上報(bào)市衛(wèi)生行政部門及疾病預(yù)防控制中心對(duì)暴露源病

毒載量水平進(jìn)行評(píng)估給出相應(yīng)的預(yù)防用藥方案。：具體用藥物南晉中市疾病預(yù)防

控制中心提供），之后定期進(jìn)行隨訪和咨詢。

5、工作人員在工作中如因意外引起的艾滋病病毒職業(yè)暴露，醫(yī)院將承擔(dān)全部化

驗(yàn)費(fèi)用。如因不遵循艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則而引起的艾

滋病病毒職業(yè)暴露，醫(yī)院將不承擔(dān)布?關(guān)費(fèi)用。

注：除手術(shù)或輸血病人外，其它病人因醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露而需化驗(yàn)HIV時(shí)，

醫(yī)務(wù)人員需及時(shí)到感染管理科填寫化驗(yàn)審批表，醫(yī)院將免費(fèi)為病人化驗(yàn)HIV。

（修訂于2012年9月）

醫(yī)院感染消毒隔離制度

1、醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后洗手或手消毒，無菌操作時(shí)應(yīng)衣帽整齊。

2、病床應(yīng)濕式清掃，堅(jiān)持一床一套。

3、床頭柜一桌一抹布，用后消毒。

4、病房地面做到每日濕式清掃。

5、病人住院用品、餐具、便器應(yīng)固定使用，便器每周一消毒，出院時(shí)按醫(yī)療廢

物處理。

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6、病人被服每周更換一次，特殊情況隨時(shí)更換。

7、治療室、配餐室、病房、廁所有專用拖布，標(biāo)記明顯，分開清洗，懸掛晾干。

8、病房每天按時(shí)通風(fēng)，上、下午各至少一次，每次不少于30分鐘。ICU、CCU、

R1CL\母嬰同室等病房每日用空氣消毒機(jī)。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后做好終末消

毒處理，并做好記錄。

9、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整齊，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則。每天空氣消毒

一次，重點(diǎn)部門每季對(duì)空氣、物表、工作人員手、冰箱內(nèi)壁、呼吸機(jī)螺紋管、氧

氣濕化瓶生物監(jiān)測(cè)一次。

1O-.換藥用品一人一用一滅菌。換藥時(shí)應(yīng)按清潔傷口，污染傷口，隔離傷口的順

序進(jìn)行。

11、無菌物品專室專柜存放。每天檢查無菌物品有效期。

12、注射前需要確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)且外包裝完整，一次性注射器及

針頭不能重復(fù)使用，存放符合要求。

13、皮膚消毒至少涂擦二遍，待干完全后再進(jìn)行注射，注射采用一人一針一管一

用，穿刺一人一巾一帶。

14.注射操作前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，注射后禁止雙手回套針帽，禁止用手移去注射器

針頭，銳器使用后應(yīng)立即放入銳器盒；接觸血液、體液、分泌物時(shí)，需戴手套

15、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用，

啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，用記號(hào)筆注明啟用時(shí)間，使用同一

溶媒配置不同