1、什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本

醫(yī)療需求的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是社會(huì)保障制度的重要組成

部分。

2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有何區(qū)分？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商'業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都是我國多層次醫(yī)療

保險(xiǎn)的內(nèi)容，兩者都為參保人員患病時(shí)供應(yīng)特定的物質(zhì)幫助。但兩

者具有較大的區(qū)分，其主要區(qū)分是：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社

會(huì)保險(xiǎn)，它由國家強(qiáng)制實(shí)施，全部城鎮(zhèn)用人單位和城鎮(zhèn)職工都必需

參與；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來自于用人單位和職工個(gè)人繳

納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及國家的補(bǔ)貼，醫(yī)療保險(xiǎn)基金由政府統(tǒng)一籌集、

運(yùn)用和管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國家規(guī)定的勞動(dòng)者的基本權(quán)利之一，

也是社會(huì)對(duì)勞動(dòng)者應(yīng)盡的一種義務(wù)，其作用是保障職工的基本醫(yī)療

需求，以及得大病時(shí)有醫(yī)療保障。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)沒有強(qiáng)制性，是

否參與完全依據(jù)參保人意愿；商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行自愿投保、等價(jià)交換，

保險(xiǎn)率視險(xiǎn)情而定，實(shí)行有收有償，多投多保，少投少保，不投不

保的給付方法，其管理按商業(yè)原則自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，自我發(fā)展;

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種金融活動(dòng)，以贏利為目的°

3、參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一般程序是什么？

①參保登記：用人單位先到市醫(yī)保局征繳科辦理參保登記手

續(xù)，填報(bào)《湘潭市職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員花名冊(cè)》，并匯總填報(bào)《湘潭

市職工醫(yī)療保險(xiǎn)投保單位登記表》，報(bào)表的同時(shí)，另報(bào)軟盤（軟盤

自備）。

②參保審核：市醫(yī)保局對(duì)參保單位填寫的醫(yī)療保險(xiǎn)登記表逐項(xiàng)

進(jìn)行審核；參保單位應(yīng)照實(shí)供應(yīng)用工狀況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等及

醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的原始資料和數(shù)據(jù)，以便醫(yī)保局進(jìn)行繳費(fèi)基數(shù)的審

核。

③繳費(fèi)基數(shù)核定后，醫(yī)保局剛好進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，打印繳費(fèi)單據(jù)。

④參保單位按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

⑤同時(shí)購買《湘潭市職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本》和IC卡。在病歷

本上粘貼參保人員近期一寸相片，并填寫欄目內(nèi)容，經(jīng)市醫(yī)保局確

認(rèn)并加蓋鋼印后發(fā)至參保人員，由參保人員本人保管、運(yùn)用。

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及大病醫(yī)療互助的繳費(fèi)標(biāo)

準(zhǔn)是多少？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：用人單位按本單位在職職工上年度工

資收入的6%和退休人員上年度退休費(fèi)的4%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)

費(fèi)；在職職工個(gè)人按本人上年度工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)

費(fèi)，由用人單位從職工工資中代為扣繳；退休人員個(gè)人不繳納基本

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人由原資金渠道按本市前三

年此類人員實(shí)際支出的人均醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按在耿人員上年度工資總額的3%籌集。

大病醫(yī)療互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元，

意外損害繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。

5、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶？其用途有哪些？

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一個(gè)參保人員建

立的醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶。用于記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人繳納的以及從單位繳費(fèi)中

劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其用途為：①支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生

的門診醫(yī)療費(fèi)用；②支付在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥書

目范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用；③個(gè)人帳戶歷年沉淀資金和過渡性補(bǔ)助（亦

稱鋪底資金，下同）可支付住院或特別病種費(fèi)用中的個(gè)人自負(fù)部分。

6、參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶由哪幾部分構(gòu)成？

（1）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶。

（2）單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按以下比例劃入個(gè)

人帳戶：45歲以下（含45歲）的在職職工按本人上年度工資收入

的0.7%劃入；45歲以上的在職職工按本人上年度工資收入的1.

2%劃入；退休人員按本人上年度退休金的3.4%劃入。

（3）參保單位繳納了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，按本人上年度工資

收入（或退休金）的1.5%劃入個(gè)人帳戶。

（4）參保單位為參保人員繳納的鋪底資金全部注入個(gè)人帳戶。

（5）個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年沉淀資金及其利息。

7、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支

付限額”？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的“起付標(biāo)準(zhǔn)”即通常所說的“自負(fù)段”,

它是指職工自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用到確定額度時(shí)統(tǒng)籌基金才起先支付

費(fèi)用的起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度首次住院自負(fù)段

為：在職人員：一級(jí)醫(yī)院800元、二級(jí)醫(yī)院1000元、三級(jí)醫(yī)院1200

兀；退休人員：一級(jí)醫(yī)院700兀、二級(jí)醫(yī)院900兀、三級(jí)醫(yī)院1100

元。年度內(nèi)，首次以后每次住院費(fèi)用的自負(fù)段為400元；二次以上

在不同等級(jí)醫(yī)院住院的，以其中的最高等級(jí)醫(yī)院首次住院自負(fù)段作

為其首次住院自負(fù)段，不足部分必需補(bǔ)齊（例如：某退休人員今年

首次住院在一級(jí)醫(yī)院，其自負(fù)段為700元，其次次住院在二級(jí)醫(yī)院,

其自負(fù)段除再次住院的自負(fù)段400元外，還需補(bǔ)齊一級(jí)醫(yī)院及二級(jí)

醫(yī)院的自負(fù)段差額200元）。用人單位參與了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，

則首次住院自負(fù)段均相應(yīng)降低400元。

依據(jù)“費(fèi)用分段”的原則，醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用可劃分為以下幾

個(gè)費(fèi)用段次，即："預(yù)先自付部分”“自殳段”當(dāng)潴段”

“大病段”；依據(jù)“費(fèi)用累加”的原則，年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費(fèi)

用，可用“累計(jì)相加”的方法計(jì)入相應(yīng)的費(fèi)用段次。各費(fèi)用段次的

支付狀況如下：

預(yù)先自付部分：預(yù)先自付費(fèi)用是指特檢、特治、乙類藥品、轉(zhuǎn)

外就醫(yī)、異地安置等按比例自負(fù)的費(fèi)用以及純自費(fèi)藥品和純自費(fèi)項(xiàng)

目等費(fèi)用。這一部分費(fèi)用完全由個(gè)人自付。

自負(fù)段：自負(fù)段的費(fèi)用一般由個(gè)人自付，也可由個(gè)人帳戶中的

歷年沉淀資金和鋪底資金沖抵。自負(fù)段的金額大小因參保人員的類

別不同、所住醫(yī)院的級(jí)別不同以及單位的參保類型不同而有所不

同。

統(tǒng)籌段:統(tǒng)籌段又細(xì)分為0-5000元、5000以上T0000元、10000

以上-25000元三個(gè)小段。進(jìn)入統(tǒng)籌段的住院醫(yī)療費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基

金支付，但個(gè)人也要分擔(dān)確定的比例。其分擔(dān)比例因參保人員的類

別不同、單位的參保類型不同以及費(fèi)用所在段次的不同而有所不

同。

大病段：大病段是指超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額

25000元以上的部分至120000元以下的住院醫(yī)療費(fèi)用。大病段費(fèi)用

主要由大病醫(yī)療互助支付，但個(gè)人也要自負(fù)確定的比例。其分擔(dān)比

例因參保人員的類別不同、單位的參保類型不同而有所不同.

12、住院醫(yī)療費(fèi)用支付計(jì)算舉例

參保人員李XX,68歲，個(gè)人帳戶970元（其中當(dāng)年劃入

400元、上年沉淀70元、鋪底資金500元），所在單位參與了

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和大病醫(yī)療互助。該參保人員2019年1月因患

眼病在市內(nèi)某一級(jí)醫(yī)院住院治療7天（系第一次住院），此次住院

醫(yī)療費(fèi)總額為1500元（其中運(yùn)用需自負(fù)10%的“乙類書目”藥

品200元）。3月15日，因肝硬化腹水住入市內(nèi)某二級(jí)醫(yī)院，

此次住院醫(yī)療費(fèi)用總額為6000元（其中特別檢查費(fèi)300元；特

別治療費(fèi)500元；運(yùn)用需自負(fù)10%的“乙類書目”藥品500元,

運(yùn)用需自負(fù)20%的“乙類書目”藥品500元；自費(fèi)藥品150元）。

計(jì)算該參保人員兩次住院醫(yī)療費(fèi)用的支付狀況。

計(jì)算方法：依據(jù)“費(fèi)用分段”和“費(fèi)用累加”的原則以及

相關(guān)的醫(yī)保政策，此題可用下表進(jìn)行計(jì)算：

具體的計(jì)算過程如下：

第一次住院：

（1）預(yù)先自付費(fèi)用：共20元

乙類藥品自負(fù)：200元*10%=20元

（2）自負(fù)段支付狀況：700元

C公務(wù)員補(bǔ)助400元

700元I

個(gè)人自負(fù)300元（用沉淀和鋪底資金沖抵）

（3）統(tǒng)籌段支付狀況：

0至5000元部分：1500（總費(fèi)用）-20-700=780元

r統(tǒng)籌支付87%=678.6元

78070公務(wù)員補(bǔ)助4%=31.2元

個(gè)人自負(fù)9%=70.2元（用沉淀和鋪底資金沖

抵）

其次次住院：

(1)預(yù)先自付費(fèi)用：共410元

①特別檢查自負(fù)：300元X20%=60元；

②特別治療自負(fù)：500元X10%=50元；

③乙類藥品自負(fù)：500元X10%+500元X20%=150元

④自費(fèi)藥品自負(fù)：150元

(2)自負(fù)段支付狀況：600元

即：400元(再次住院自負(fù)段)+200元(醫(yī)院等級(jí)補(bǔ)差)

=600元

r個(gè)人帳戶剩余的沉淀和鋪底資金沖抵192元

600元，

I個(gè)人自負(fù)408元

(3)統(tǒng)籌段支付狀況：

0至5000元部分：5000元-累計(jì)已進(jìn)統(tǒng)籌數(shù)780元=4220

元

”統(tǒng)籌支付87%=3671.4元

4220元公務(wù)員補(bǔ)助4%=168.8元

個(gè)人自負(fù)9%=379.8元

5000至10000元部分:6000(總費(fèi)用)-410-600-4220=770元

J統(tǒng)籌支付90%=693元

7704公務(wù)員補(bǔ)助2%=15.4元

個(gè)人自負(fù)8%=6L6元

13、參保人員如何辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)？因公外出或探親期間就

醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何處理？

參保人員因本市定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療條件所限，需轉(zhuǎn)外地診治的，

須由經(jīng)治醫(yī)院科室主任提出轉(zhuǎn)診看法，醫(yī)院醫(yī)保辦同意，報(bào)市醫(yī)

保局審批并核定費(fèi)用限額后方可，報(bào)帳時(shí)醫(yī)保局將按核定的費(fèi)用

限額審核報(bào)銷；未經(jīng)審批的轉(zhuǎn)診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律自負(fù)。同

時(shí)實(shí)行市外定點(diǎn)制度，B|J：①轉(zhuǎn)往指定的市外定點(diǎn)醫(yī)院（暫定湘

雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院）

就診所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，參保病人先自負(fù)20%后再按有關(guān)

規(guī)定報(bào)銷；符合支付規(guī)定的門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶按實(shí)報(bào)銷。②轉(zhuǎn)

往非指定的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，參保病人先自負(fù)30%后

再按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷（為確定其住院自負(fù)段，住院時(shí)必需由所住醫(yī)

院出示其醫(yī)院等級(jí)證明）；符合支付規(guī)定的門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶

按實(shí)報(bào)銷。

參保人員因公外出或探親期間患病急需住院治療的，必需在

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診，并報(bào)告所在單位及市醫(yī)保局。住院期間

的合理費(fèi)用憑病歷、費(fèi)用明細(xì)單、發(fā)票、所住醫(yī)院等級(jí)證明等由

用人單位統(tǒng)一到市醫(yī)保局接轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷：其

符合支付規(guī)定的門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶按實(shí)報(bào)銷。

14、異地安置人員怎樣辦理參保手續(xù)？其醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

異地安置人員參保手續(xù)辦理：異地安置退休人員（以下簡稱

異地安置人員）需辦理異地安置參保手續(xù)的，必需由參保單位在

年初統(tǒng)一到市醫(yī)保局征繳科辦理申報(bào)審批手續(xù)。具體辦理程序

是：參保單位在年初填報(bào)的《湘潭市職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員花名冊(cè)》

的備注欄內(nèi)對(duì)需作異地安置的人員注明“異地安置”，并及其他

參保人員一起辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)，同時(shí)在征繳科領(lǐng)取《湘潭

市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員醫(yī)療定點(diǎn)擇點(diǎn)登記表》（以下簡稱

《擇點(diǎn)表》）和《湘潭市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員住院登記審

核表》（以下簡稱《住院審核表》），按耍求填寫《擇點(diǎn)表》后

持相關(guān)證明資料到征繳科辦理異地安置參保手續(xù)。異地安置參保

手續(xù)一經(jīng)辦理，年內(nèi)不再變更。年度內(nèi)確需新辦異地安置參保手

續(xù)的，必需由單位經(jīng)辦人員持有效證明經(jīng)市醫(yī)保局征繳科嚴(yán)格審

批后方可辦理。異地安置人員在居住地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院最

多不能超過三家，其中三級(jí)醫(yī)院只能選擇一家。

異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

①本市就診的醫(yī)療費(fèi)用：異地安置人員回本市，可干脆持卡

在市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

②異地就診的醫(yī)療費(fèi)用：嚴(yán)格依據(jù)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)管理方法執(zhí)

行。在所選擇的居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的符合支付

規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先自負(fù)20%后再按有關(guān)規(guī)定予以

報(bào)銷；門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶按實(shí)報(bào)銷。在《擇點(diǎn)表》以外的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。同時(shí)，實(shí)行住院申報(bào)制

度，即異地安置人員患病需住院時(shí)應(yīng)向市醫(yī)保局醫(yī)療監(jiān)督審核科

申報(bào)（急病可先住院后申報(bào)）；高額費(fèi)用開支須報(bào)告所在單位，

由單位經(jīng)辦人員向醫(yī)保局監(jiān)審科提出申請(qǐng)并核定費(fèi)用限額，報(bào)帳

時(shí)將按核定的費(fèi)用限額審核報(bào)銷（醫(yī)保局監(jiān)審科聯(lián)系電話：或

8568884）o醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)須由單位經(jīng)辦人員持醫(yī)保1C卡和醫(yī)

藥費(fèi)明細(xì)清單、發(fā)票、門診病歷，住院醫(yī)療費(fèi)用還需持住院小結(jié)

及《住院審核表》等有關(guān)資料，在規(guī)定的報(bào)帳時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一到市醫(yī)

保局報(bào)帳。

15、什么叫特別病種？特別病種有哪些種類？怎樣辦理特別

病種的申報(bào)審批手續(xù)？特別病種費(fèi)用怎樣支付？

某些病程較長，需連續(xù)治療或長期服藥，符合住院條件而又

可在門診治療的病種，稱為特別病種。

特別病種有以下二十種，即：浸潤性肺結(jié)核；風(fēng)濕性心臟病

（心功能不全三級(jí)）；精神分裂癥；哮喘；慢性活動(dòng)性肝炎；類

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；肺心病（出現(xiàn)右心衰竭者）；血小板

削減性紫瘢；高血壓三期；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼神

經(jīng)并發(fā)癥狀之一者）；中風(fēng)；肝硬化；再生障礙性貧血；惡性腫

瘤（未做放療、化療者）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；惡性腫瘤（做放療、

化療者）；腎臟移植術(shù)后抗排異；肝移植術(shù)后抗排異；尿毒癥透

析治療；其它（如冠心?。?/p>

特別病種的申報(bào)時(shí)間：

每年特別病種的申報(bào)時(shí)間分別為3月、6月、11月的1至

10日。

特別病種的申報(bào)及審定程序：

申報(bào)：①參保人員持病歷本及有關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告到市中心醫(yī)院、

市一醫(yī)院、市二醫(yī)院（此三家醫(yī)院為我市確定的特別病種初審醫(yī)

院）的相關(guān)門診科室領(lǐng)取《特別病種審批表》（以下簡稱《審批

表》，并在《審批表》上帖上本人近期二寸照片。

②由初審醫(yī)院門診醫(yī)師具體書寫門診病歷，填寫《審批表》

眉欄內(nèi)容，提出診斷依據(jù)和治療方案，并由科主任簽署看法。

審定：①由醫(yī)院醫(yī)保辦簽署初審看法并登記備查。

②參保人員將經(jīng)醫(yī)院初審后的《審批表》及病歷本等相關(guān)病

歷資料交單位統(tǒng)一報(bào)送至市醫(yī)保局監(jiān)審科，由市特別病種專家小

組最終審定并確認(rèn)治療方案和限額指標(biāo)。

③3月份和6月份所審定的特別病種當(dāng)月啟用；11月份所審

定的特別病種須從來年元月份起起先啟用。

④特別病種審定后，參保單位醫(yī)保經(jīng)辦人員可在申報(bào)當(dāng)月的

16日以后統(tǒng)一到監(jiān)審科領(lǐng)回本單位特別病種申報(bào)人員的有關(guān)資

料工領(lǐng)取已確定的特別病種人員的《特別病種病歷本》，交患者

保管運(yùn)用。

在冊(cè)特別病種人員的年度復(fù)審：

16、復(fù)審的申報(bào)時(shí)間：特別病種每年進(jìn)行一次復(fù)審，復(fù)審申

報(bào)時(shí)間定在11月1-10Bo經(jīng)復(fù)審確認(rèn)的特別病種人員，在來年

統(tǒng)籌帳戶開卡后即可運(yùn)用其限額指標(biāo)。

17、復(fù)審的辦理程序：

①由單位醫(yī)保經(jīng)辦人員收齊本單位特別病種人員的《特別病

種病歷本》在復(fù)審的申報(bào)時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一送交市醫(yī)保局監(jiān)審科；

②由市特別病種專家小組進(jìn)行復(fù)審，并依據(jù)病歷記錄和治療

用藥狀況對(duì)部分特別病種人員的治療方案和限額指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)

調(diào)整。

③由參保單位醫(yī)保經(jīng)辦人員在復(fù)審當(dāng)月的16日以后統(tǒng)一到

醫(yī)保局監(jiān)審科領(lǐng)回其《特別病種病歷本》及有關(guān)資料；

④對(duì)于不送交《特別病種病歷本》進(jìn)行復(fù)審的，將視同為自

動(dòng)放棄特別病種享受權(quán)利而注銷其來年的特別病種資格。

特別病種就診定點(diǎn)：

特別病種患者就診必需由本人干脆持《特別病種病歷本》及

IC卡到規(guī)定的特別病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診刷卡。

我市特別病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：市中心醫(yī)院、市?醫(yī)院、市

二醫(yī)院、市三醫(yī)院、血婦幼保健院、巾中醫(yī)院、市職業(yè)技術(shù)學(xué)院

附屬醫(yī)院、市五醫(yī)院、市康復(fù)中心、市法檢醫(yī)院、湘大職工.醫(yī)院、

市公費(fèi)醫(yī)療綜介門診部、市人大醫(yī)務(wù)室、市芙蓉醫(yī)院。

特別病種費(fèi)用的支付：

①經(jīng)審定的特別病種門診費(fèi)用，須在木人個(gè)人帳戶當(dāng)年資金

（即不含歷年沉淀和鋪底資金）用完后，個(gè)人先支付自負(fù)段400

元，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例予以支付。

②同時(shí)患幾種特別病種疾病的，按其中費(fèi)用限制標(biāo)準(zhǔn)最高的

一項(xiàng)執(zhí)行；其他特別病種費(fèi)用，可在本人特別病種年度總限額內(nèi)

開支。

③特別病種人員住院的，相應(yīng)核減其住院期間的特別病種限

額指標(biāo)（住院時(shí)間按連續(xù)的31天為一個(gè)月計(jì)算，不足一個(gè)月的，

按一個(gè)月核減；超過一個(gè)月不足兩個(gè)月的，按兩個(gè)月核減，以此

類推）。

④特別病種限額指標(biāo)按月劃入。當(dāng)月未用完的指標(biāo)，可轉(zhuǎn)入下月

運(yùn)用。但當(dāng)年指標(biāo)當(dāng)年有效，不轉(zhuǎn)入下年運(yùn)用。

18、什么是特別檢查、特別治療？如何辦理特別檢杳、特別

治療的審批手續(xù)？具費(fèi)用怎樣支付？

特別檢查是指應(yīng)用大型醫(yī)療儀器設(shè)備或一次檢查費(fèi)在150

元以上的檢查。如：核磁共振、伽瑪照像、ECT、CT、TC

D、彩超等。

特別治療是指采納特別方法并發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的治療。

如：體外碎石、血液透析、腹膜透析、高壓氧治療、伽瑪?shù)兜取?/p>

參保人員需做特別檢查、特別治療時(shí)，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)

生填寫特別檢查、特別治療申請(qǐng)單，由副主任以上醫(yī)師或科主任

同意，經(jīng)院醫(yī)保辦審批；1000元以上的特別檢查、特別治療及

醫(yī)院新增的特檢特治項(xiàng)目須同時(shí)經(jīng)市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行

（急診可先檢查、治療，后審批）。經(jīng)審批后的特別檢查、特別

治療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的（住院或特別病種、特定檢查項(xiàng)

目），特檢個(gè)人先自負(fù)20%、特治個(gè)人先自負(fù)10%后，再按醫(yī)

保有關(guān)規(guī)定支付；屬于個(gè)人帳戶支付的（一般門診），則由個(gè)人

帳戶按實(shí)支付，不足部分由個(gè)人自負(fù)。

19、哪些疾病能辦理家庭病床？手續(xù)怎么辦理？其費(fèi)用怎樣

支付？

參保人員因患中風(fēng)癱瘓、惡性腫瘤晚期等疾病且行動(dòng)不便、

生活不能自理，符合住院條件者，可開設(shè)家庭病床。

辦理家庭病床必需由定點(diǎn)醫(yī)院病室科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)院醫(yī)

保辦簽署看法，報(bào)市醫(yī)保局審批備案后，可設(shè)置家庭病床，審批

時(shí)核定費(fèi)用限額。家庭病床一個(gè)療程最長不得超過兩個(gè)月，如病

情須要接著設(shè)置家庭病床的須重新辦理手續(xù)。

家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的支付方法及住院醫(yī)療費(fèi)用相同。家庭病

床巡診費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。家庭病床診治期間不得再在其它醫(yī)

療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。

20、參保單位如何辦理變更、異動(dòng)等有關(guān)手續(xù)？

參保單位發(fā)生分立、兼（合）并、破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)在上述狀況

發(fā)生30日內(nèi)到市醫(yī)保局辦理有關(guān)變更手續(xù)。分立、兼（合）并

前欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由分立、兼（合）并后的單位分擔(dān)或

擔(dān)當(dāng)；用人單位終止時(shí)，必需清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

企業(yè)破產(chǎn)時(shí)，必需以本市退休人員上年度人平實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用

支出為標(biāo)準(zhǔn)，以貨幣形式為退休人員繳足今后10年基本醫(yī)療保

險(xiǎn)費(fèi)后，市醫(yī)保局方可按政策規(guī)定為破產(chǎn)后企業(yè)的退休人員支付

基本醫(yī)療費(fèi)用。

參保單位名稱、銀行帳號(hào)、法定代表人、地址等狀況發(fā)生變

更時(shí)，應(yīng)剛好通知市醫(yī)保局，并辦理有關(guān)變更手續(xù)。

參保人員工作異動(dòng)、出境定居或及田人單位解除（終止）勞

動(dòng)關(guān)系的，參保單位應(yīng)剛好到市醫(yī)保局基金征繳管理科辦理相關(guān)

手續(xù)，其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)。因死亡停保的，其個(gè)人醫(yī)療

帳戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)或依法繼承。其醫(yī)保IC卡由單位經(jīng)辦人員將其

收回交征繳科。如不剛好收回，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保單

位負(fù)責(zé)擔(dān)當(dāng)。

21、醫(yī)保IC卡遺失后怎樣掛失補(bǔ)卡？

醫(yī)保IC卡一經(jīng)丟失須持單位證明或持卡者身份證、掛失

者身份證，馬上到市醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，否則損失自負(fù)。

,IC卡一經(jīng)掛失，醫(yī)保局將馬上注銷其帳戶，原IC卡相應(yīng)

作廢。

;一星期后到征繳科領(lǐng)取新卡。

22、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥書目（范圍）？

基本藥物是指依據(jù)臨床基本須要、平安有效、便利運(yùn)用、經(jīng)

濟(jì)合理等原則，由國家統(tǒng)一確定并制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品書目》

（簡稱《藥品書目》）進(jìn)行管理的藥物。

《藥品書目》中的“甲類書目”藥品是可報(bào)銷的基本藥物。

它是全國統(tǒng)一的、基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)供應(yīng)的藥物品種，主要是療

效確定、毒副作用小、運(yùn)用廣泛、價(jià)格合理、基本醫(yī)療能夠擔(dān)當(dāng)

其費(fèi)用的藥物?！凹最悤俊彼幤焚M(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范

圍。

《藥品書目》中的“乙類書目”藥品是可部分報(bào)銷的藥物。

主要是療效確定、毒副作用小、運(yùn)用相對(duì)廣泛、價(jià)格比較合理、

基本醫(yī)療可以部分擔(dān)當(dāng)其費(fèi)用的藥物。一般先由職工自負(fù)確定比

例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

“甲類書目”藥品由國家統(tǒng)一指定，各地不得調(diào)整。“乙類

書目”藥品由國家統(tǒng)一指定，但各省、自治區(qū)、直轄市可依據(jù)當(dāng)

地經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣按“總量限制”原則適當(dāng)進(jìn)行

調(diào)整。

除上述兩類藥物以外的其他藥物品種均為自費(fèi)藥物，不納入

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

23、哪些藥物不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍？

①主要起養(yǎng)分滋補(bǔ)作用的藥品；

②部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水果）類；

③用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

④各類藥品中的果味劑、口服泡騰劑；

⑤血液制品、蛋白類制品（特別適應(yīng)癥及急救、搶救除外）；

⑥《湘潭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥書目》規(guī)定不予支付的其他藥

品O

24、哪些醫(yī)療費(fèi)用不得列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？

①自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

②交通、醫(yī)療事故及其它責(zé)任事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

③生育、工傷（職業(yè)病）的醫(yī)療和康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用；

④性病檢查治療費(fèi)用；

⑤出國或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑥未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店和本地區(qū)外

的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑦其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑧超出規(guī)定的病種書目、藥品書目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支

付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用以及其它超出診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。

25、納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用及

其支付標(biāo)準(zhǔn)。不納入其支付范圍的有哪些？

納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用包括

住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付

的床位費(fèi)用的最高標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定執(zhí)行：住院床位費(fèi)用：二級(jí)以

上（含二級(jí)）醫(yī)院18元/天，一級(jí)以下（含一級(jí)）醫(yī)院12元/

天。急診視察的床位費(fèi)6元；門診留觀床位費(fèi)不超過5元。

不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用有：

急救車費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、煤火費(fèi)（指自做飯菜或煎藥用）、取暖費(fèi)、

空調(diào)費(fèi)（搶救室、手術(shù)室除外）、電視費(fèi)、電話費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、保

溫箱、膳食費(fèi)、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、護(hù)工

費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、書刊報(bào)紙費(fèi)、文娛活

動(dòng)費(fèi)等。

26、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店？我市現(xiàn)

有哪些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店？

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指通過統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部

門資格審查合格，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證，并及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)簽定合同，為職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)并擔(dān)當(dāng)相

應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店，是指通過統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部

門資格審查合格，頒發(fā)定點(diǎn)零售藥店資格證，并及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)簽定合同，為職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員供應(yīng)處方外配服務(wù)的零

售藥店（處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零

售藥店購藥的行為）。

我市部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有：

①定點(diǎn)醫(yī)院：市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市三醫(yī)院、

市婦幼保健院、市五醫(yī)院、市中醫(yī)院、市口腔醫(yī)院、市衛(wèi)校附屬

醫(yī)院、市法檢醫(yī)院、市仁和醫(yī)院、市康復(fù)中心、市中醫(yī)院北區(qū)分

院（限收軍干所住院病人）、市中風(fēng)偏癱探討所、湘大職工醫(yī)院

（限收本單位病人）、江南機(jī)器廠醫(yī)院、市爾康醫(yī)院（限單病種

病人）、市民康醫(yī)院、雨湖區(qū)人民醫(yī)院、江麓醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院、

湘潭縣婦幼保健院、第六人民醫(yī)院等。

②允許門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：市紅十字會(huì)專家門診、市

公費(fèi)醫(yī)療綜合門診部、市勞保門診、市三醫(yī)院建南分院（限指定

單位）、市人大醫(yī)務(wù)室、市疾病預(yù)防限制中心（原市防疫站）本

部門診、市疾病預(yù)防限制中心一門診部、市房產(chǎn)管理局職工衛(wèi)生

所、市紡織局勞動(dòng)服務(wù)公司醫(yī)務(wù)室，市雨湖區(qū)公費(fèi)醫(yī)療門診部、

市岳塘區(qū)人民醫(yī)院（限指定單位）、雨湖區(qū)中醫(yī)院（限指定單位）、

岳塘區(qū)中西結(jié)合醫(yī)院、岳塘區(qū)糖尿病醫(yī)院（限糖尿?。⑹屑t十

字青少年工作委員會(huì)衛(wèi)生保健所、市建設(shè)北路醫(yī)療門診部、市芙

蓉醫(yī)院、市信任口腔醫(yī)院、湘潭建春醫(yī)院、岳塘區(qū)湖湘門診部、

雨湖區(qū)紅十字衛(wèi)生所、市聯(lián)合保健醫(yī)院、市新時(shí)代醫(yī)院、市林敏

醫(yī)院等。

③定點(diǎn)零售藥店：湖南海誠大藥房連鎖有限責(zé)任公司人民醫(yī)

藥連鎖店、海誠韶山路店、海誠板塘店、海誠和平店、海誠江南

店、海誠下攝司店、海誠大藥房嵐園店；市福壽堂大藥號(hào)總店（解

放南路）、基建營店、嵐園連鎖店、雨湖藥店、解放南路總店、

下攝司藥店、科大店、迎賓店、霞光西路店、芙蓉店、九州店、

錦礦店、江麓店、廣云店、岳塘店、友情店；市華商藥店（韶山

中路）、市益壽堂藥店（下攝司）、市益壽堂建設(shè)南路店、市福

壽堂湘大店、市福壽堂國平店、市福壽堂車站路店、市高新區(qū)時(shí)

代陽光養(yǎng)天和大藥店、三星塘店；五洲通大藥房、市福壽堂板塘

店、市千金大藥店解放路連鎖店、市溢杏德藥號(hào)、市泗神廟新特

藥店、雙舟大藥房、資深源大藥房、板塘大藥房、市民大藥房、

眾生大藥房、福生堂大藥號(hào)、康益堂大藥房、華康大藥房、仁康

大藥房、仁靜堂大藥房、安定醫(yī)藥堂芙蓉店、華商民主路藥店、

泰康藥店、岳塘區(qū)仁祥大藥房、百姓康大藥房、益豐大藥房湘潭

店、百姓大藥房國安店、常青藥號(hào)湘亞店、四世堂沁園店、下攝

司店、雨湖區(qū)人民大藥房等。

27、我市市屬醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的等級(jí)狀況°

①三級(jí)醫(yī)院：市中心醫(yī)院

②二級(jí)醫(yī)院：市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市三醫(yī)院、市婦幼保健

院、市五醫(yī)院、市中醫(yī)院、市口腔醫(yī)院、江南機(jī)器廠醫(yī)院

③一級(jí)及一級(jí)以下：市衛(wèi)校附屬醫(yī)院、市法檢醫(yī)院、市仁和

醫(yī)院、市爾康醫(yī)院、市康復(fù)中心、市中醫(yī)院北區(qū)分院、市中風(fēng)偏

癱探討所、湘大職工醫(yī)院等

28、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)退休人員有哪些照看?

基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)退休人員的照看歸納起來有“一高”、

“兩低”、“一免”。

“一高”是指：退休人員個(gè)人帳戶劃入的比例要高于在職職

工；

“兩低”是指：在同級(jí)醫(yī)院住院時(shí)，退休人員首次住院自負(fù)

段比在職職_L低100元；在進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付時(shí)，其自

付比例要低于同一費(fèi)用段次的在職職工；

“一免”是指：退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

29、困難企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部參保的辦理程序是什么？

①中心省屬困難企業(yè)的軍轉(zhuǎn)干部由其單位負(fù)責(zé)，市屬困難企

業(yè)的軍轉(zhuǎn)干部由企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)，統(tǒng)一到市醫(yī)保局征繳科辦理

參保手續(xù)。

②辦理參保手續(xù)時(shí)須帶參保人的個(gè)人檔案和《轉(zhuǎn)業(yè)軍官證》。

③按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后領(lǐng)取《職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本》和

ICk，按規(guī)定填寫相關(guān)內(nèi)容，并粘貼參保人近期一寸免冠相片,

經(jīng)市醫(yī)保局確認(rèn)加蓋鋼印后發(fā)給參保人保管運(yùn)用。

30、困難企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何繳納？

①繳費(fèi)時(shí)間：2019年4月1日至30日辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，

此后于每年12月1日至31日辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)。對(duì)無故未在規(guī)

定時(shí)間內(nèi)參保和繳費(fèi)的，保費(fèi)仍須從規(guī)定時(shí)間繳起，但繳費(fèi)前所

發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

②繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):在職軍轉(zhuǎn)干部以市本級(jí)上年度企業(yè)在崗職工平

均工資為繳費(fèi)基數(shù)（2019年暫定11900元），按8%（個(gè)人2%,

單位6%）的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，大病互助費(fèi)暫按每人每

年90元繳納。退休軍轉(zhuǎn)干部按市本級(jí)上年度參保退休人員醫(yī)療

費(fèi)實(shí)際支出平均水平繳費(fèi)（2019年暫定1400元），大病互助費(fèi)

暫按每人每年90元繳納。

③繳費(fèi)來源:在職軍轉(zhuǎn)干部個(gè)人繳納的2%和大病互助費(fèi)90

元由個(gè)人擔(dān)當(dāng)，單位繳納的6%由企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)，按省、市

有關(guān)文件規(guī)定的渠道解決。退休軍轉(zhuǎn)干部每人每年繳納的1400

元，由企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)，按省、市有關(guān)文件確定的渠道解決，

大病互助費(fèi)90元由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

31、困難企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部參保后的醫(yī)療待遇是什么？

答：企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部按規(guī)定辦理參保手續(xù)并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

后，享受我市醫(yī)保參保人員相應(yīng)待遇，退休軍轉(zhuǎn)干部個(gè)人帳戶資

金以市本級(jí)參與養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員上年度的平均養(yǎng)老金為基

數(shù)劃入。

軍轉(zhuǎn)干部所在企業(yè)有條件參保的,應(yīng)按我市有關(guān)規(guī)定參保繳

費(fèi)。

32、傷殘軍人參保后其就診及醫(yī)療待遇是怎樣的

傷殘軍人就診：須選擇我市規(guī)定的十三家離休干部定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)和設(shè)置在原人大醫(yī)務(wù)室和市芙蓉醫(yī)院的離休干部醫(yī)療服務(wù)

點(diǎn)（電話8219096、8523293）,在定點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所

發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。各大醫(yī)院均設(shè)有離休干部?？圃\療

室，為離休干部及傷殘軍人供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，一般狀況由?？圃\室

進(jìn)行診療。

傷殘軍人的醫(yī)療待遇：

對(duì)門診費(fèi)用實(shí)行限額管理。

1、可干脆刷卡門診就醫(yī)的年度指標(biāo)限額為2000元/人/年，

指標(biāo)用完后須采納現(xiàn)金墊付?，F(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)由單位統(tǒng)一收

集，于每月16—24日到醫(yī)保中心離干科按規(guī)定審核報(bào)銷。

2、一般疾病每月門診費(fèi)用不超過300元（含IC卡上限額指

標(biāo)），超過300元以上的部分由離干科依據(jù)病情審核后方予報(bào)銷。

33、無固定收入的離休干部遺孀、配偶參與醫(yī)療保險(xiǎn)的條件

是什么？

必需是經(jīng)市委老干局認(rèn)定的離休干部的遺孀或配偶，且無固

定收入，年齡在50周歲以上，或年齡在50周歲以下經(jīng)市勞動(dòng)實(shí)

力鑒定委員會(huì)鑒定已大部分丟失勞動(dòng)實(shí)力。

34、無固定收入的離休干部遺孀、配偶參保程序和繳費(fèi)標(biāo)

準(zhǔn)？

①對(duì)符合參保條件的離休干部遺孀、配偶，由離休干部（含

生前）所在單位，統(tǒng)?到市醫(yī)保中心征繳科辦理參保手續(xù)。

②辦理參保手續(xù)時(shí)，須持市委老委局身份認(rèn)定或市勞動(dòng)實(shí)力

鑒定委員會(huì)等有效證明，領(lǐng)取并填報(bào)《湘潭市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保

單位登記表》和《湘潭市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員花名冊(cè)》。

③繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：按市本級(jí)參保人員中退休人員上年度實(shí)際平均

醫(yī)保支出水平確定。2019年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為1190元，其中：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1100元/人.年，大病醫(yī)療互助90元/人.

年（由個(gè)人擔(dān)當(dāng)）。

④按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，領(lǐng)取《職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷病》

和IC卡，按規(guī)定填寫相關(guān)內(nèi)容并粘貼參保人近期?寸相片，經(jīng)

市醫(yī)保中心確認(rèn)加蓋鋼印后發(fā)給參保人員保管運(yùn)用。

35、無固定收入的離休干部遺孀、配偶參保后的醫(yī)療待遇是什

么？

符合參保條件的離休干部遺孀、配偶按規(guī)定辦理參保手續(xù)并

繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，將享受參保退休人員的同等待遇，其個(gè)人帳

戶資金以市本級(jí)參與養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員上年度的平均養(yǎng)老金

為基數(shù)劃入。

無故中斷繳費(fèi)的，將停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

36、什么是敏捷就業(yè)人員？

城鎮(zhèn)敏捷就業(yè)人員是指城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人

員；沒有及用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系，僅依靠供應(yīng)勞務(wù)獲得合法勞

動(dòng)酬勞的自由職業(yè)者；及用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的人員以及其他

達(dá)到國家規(guī)定的勞動(dòng)年齡、有勞動(dòng)實(shí)力并取得合法收入的人員。

37、敏捷就業(yè)人員怎樣辦理參保手續(xù)？_

參保手續(xù)：城鎮(zhèn)敏捷就業(yè)人員通過街道、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)

機(jī)構(gòu)或勞動(dòng)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一到本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

首次參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，應(yīng)持本人身份證原件及復(fù)印

件一份、近期一寸免冠照片2張到所在街道、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)

機(jī)構(gòu)或勞動(dòng)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行參保登記，照實(shí)填寫《城鎮(zhèn)敏

捷就業(yè)人員參與醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》，由街道、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)

機(jī)構(gòu)或勞動(dòng)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)對(duì)其參保資格進(jìn)行初審，并統(tǒng)一造

冊(cè)送本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行參保資格審核，參保資格

確認(rèn)后辦理參保手續(xù)。

38、敏捷就業(yè)人員參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

城鎮(zhèn)敏捷就業(yè)人員參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以本統(tǒng)籌地區(qū)上年度

職工社會(huì)平均工資為基數(shù)，按基數(shù)的5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

同時(shí)按本統(tǒng)籌地區(qū)大病醫(yī)療互助費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納大病醫(yī)療互助

費(fèi)。今后城鎮(zhèn)敏捷就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及城

鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率一并調(diào)整。城鎮(zhèn)敏捷就業(yè)人員首次參與

本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的，必需按以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和

大病醫(yī)療互助費(fèi)：

（一）凡30周歲以下（含30周歲）的，從辦理參保登記之月

起繳費(fèi)；

（二）30周歲以上（不含30周歲）至40周歲（含40周歲）

的，從2019年1月1日起繳費(fèi)；

（三）凡年滿40周歲以上（不含40周歲）的，從40周歲起

繳費(fèi)。

39、敏捷就業(yè)人員參保后如何享受醫(yī)療待遇？

城鎮(zhèn)敏捷就業(yè)人員參保后不建立個(gè)人帳戶，其繳納的基本醫(yī)

療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療互助費(fèi)全部作為醫(yī)療統(tǒng)籌基金，參保人員享

受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療和大病醫(yī)療互助待遇。城鎮(zhèn)敏

捷就業(yè)人員參保繳費(fèi)的時(shí)間應(yīng)及享受醫(yī)保待遇的時(shí)間干脆掛鉤。

在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助參保繳費(fèi)手

續(xù)的，從參保繳費(fèi)之日起30天后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待

遇，180天后享受大病醫(yī)療互助待遇。規(guī)定時(shí)間以后辦理基本醫(yī)

療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助參保繳費(fèi)手續(xù)的，則從參保繳費(fèi)之日起，

180天后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，360天后享受大病醫(yī)

療互助待遇。參與了本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)再及用人單位解除勞動(dòng)

關(guān)系的城鎮(zhèn)敏捷就業(yè)人員，在解除勞動(dòng)關(guān)系之日起30天內(nèi)辦理

了續(xù)保手續(xù)，并按規(guī)定繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療互助費(fèi)

的，從繳費(fèi)下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇和大病醫(yī)療互

助待遇。30天后辦理手續(xù)的，按中斷參保處理。凡因難以抗拒

的客觀因素造成停保的人員，停保前向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)提出書面報(bào)告，辦理確認(rèn)和停保手續(xù)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

從停保的下月起暫停其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停保欠費(fèi)的期限最長

不能超過60天，否則，視為無故停保，按中斷參保處理。經(jīng)醫(yī)

療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)辦理了停保手續(xù)的城鎮(zhèn)敏捷就業(yè)人員，在停

保60天內(nèi)要求復(fù)保的，應(yīng)向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提

出書面申請(qǐng)，并補(bǔ)繳從停保之日起至復(fù)保之日期間的基本醫(yī)療保

險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療互助費(fèi)，自補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的下月起享受基本

醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇和大病醫(yī)療互助待遇。停保期間所發(fā)生的

醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。對(duì)于無故中斷繳費(fèi)超過30天而停

保的城鎮(zhèn)敏捷就業(yè)人員，除按復(fù)保要求辦理復(fù)保手續(xù)并補(bǔ)繳停保

期間和本年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療互助費(fèi)外，同時(shí)繳納

自停保之日起至復(fù)保之日期間每日2%。的滯納金（滯納金并入統(tǒng)

籌基金），停保期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。復(fù)保

后從補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金之日起60天后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)

住院醫(yī)療及大病醫(yī)療互助待遇。參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)敏捷就

業(yè)人員進(jìn)入用人單位后，須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)

系轉(zhuǎn)移手續(xù)。轉(zhuǎn)入的用人單位暫未參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保人

可接著以個(gè)人身份參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)；用人單位參與基本醫(yī)療保

險(xiǎn)后，按轉(zhuǎn)入單位的醫(yī)療保險(xiǎn)政策參保繳費(fèi)和管理。

40、什么是單病種？

單病種是指病情單一，無并發(fā)癥和