醫(yī)院手術(shù)麻醉管理制度

圍手術(shù)期管理制度

一、手術(shù)前管理制度

（一）凡需手術(shù)治療的患者，各級醫(yī)師應當嚴格掌握手術(shù)適應癥，及時完成

手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的患者必須檢查血型及輸血前系列

（肝功、肝炎系列、HCV、HIV、梅毒抗體）。

（二）手術(shù)前，術(shù)者及實施麻醉的醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或

患者授權(quán)代理人履行告知義務，包括:患者病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費

項目等內(nèi)容，征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)，患者

家屬或授權(quán)代理人未在醫(yī)院不能及時簽字時，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)

定執(zhí)行，報告醫(yī)務科或總值班，在病歷中詳細記錄。

（三）主管醫(yī)師應當做好術(shù)前小結(jié)記錄。三級以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重

大手術(shù)、特殊患者手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論需有科主任主持討論，制訂手

術(shù)方案，討論內(nèi)容需寫在術(shù)前討論記錄單上。

（四）手術(shù)醫(yī)師確定應當按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性

質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須

上報醫(yī)務科備案。

（五）手術(shù)時間需提前一天通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊

器械準備情況。所有醫(yī)療行為應當在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須

及時請相關(guān)科室會診。

（六）手術(shù)前，做好手術(shù)部位標識、腕帶標識，腕帶所標的信息準確無誤。

（七）〃1”類切口手術(shù)，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，選擇

預防性抗菌藥物，手術(shù)前（切皮前）半小時使用.

二、術(shù)中管理制度

（一）醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前認真核對患者姓名、性別、病案號、

床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等?；颊哌M手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由

家屬保管。

（二）手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士，應當提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講

述重要步驟、可能意外的對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核

行的要求執(zhí)行。

（三）手術(shù)過程中術(shù)者對患者負有完全責任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

（四）手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應當始終監(jiān)護患者，不得擅自離開患者。

（五）手術(shù)中如需要更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除,

使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，并須再次征得患者或家屬同意并

簽字后實施。

（六）術(shù)中植入性材料、標識上的信息及有效期、條形碼應當貼在手術(shù)清點

記錄單的背面。手術(shù)結(jié)束時應當核對紗布、器械等物品并記錄。

（七）術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示，并在病歷中記錄。手術(shù)中

切取的標本及時按要求做病理檢查。在標本容器上注明:科別、姓名、住院號，

由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時.，切除的標本由手術(shù)室

專人及時送病理科，專人取I可病理報告。

（八）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注

意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談論與手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時,

嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

（九）手術(shù)時間超過8小時以及術(shù)中出血量大于1500亳升時，預防性抗菌

藥物應當加用一次。

（十）污染手術(shù)要做好隔離工作，如遇“輸血前系列檢查”中有一項陽性患

者，要有特殊的消毒措施。

三、手術(shù)后管理制度

（一）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對患者術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流

管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應當

在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。

（二）麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有患者進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)

后患者，麻醉科醫(yī)師應當嚴格依照全麻患者恢復標準確定患者去向（ICU或病房

監(jiān)護室），并對重點患者實行術(shù)后2小時隨訪且有記錄?；颊咚椭敛》亢?，接送

雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

（三）凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復雜的高危患者時，手術(shù)者應當

在患者術(shù)后24小時內(nèi)查看患者。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3

天之內(nèi)每日必須有1次查房記錄。

（四）“I”類切口手術(shù)，預防性使用的抗菌藥物，原則上應在手術(shù)后2

4-72小時停止使用。

（五）手術(shù)后并發(fā)癥的預防具體措施到位，大型手術(shù)要關(guān)注“深靜脈栓塞”

的預防。

四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理制度

（一）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

（二）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

手術(shù)醫(yī)師資格準入制度

了確?；颊哚t(yī)療安全和手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)效果，特制定《手術(shù)醫(yī)師資格準入制

度》。所有手術(shù)科室醫(yī)師及開展介入診療工作的科室醫(yī)師均適用本制度。

一、實行手術(shù)資格申請

（一）對目前已經(jīng)取得相應資質(zhì)的醫(yī)師，嚴格按照《呂梁市人民醫(yī)院手術(shù)分

級制度》執(zhí)行。

（二）對2012年以后取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及新進醫(yī)師，填寫《醫(yī)師手術(shù)資格

準入申請表》，申請相應級別的手術(shù)資格。

二、實行手術(shù)準入評議

（一）由院技術(shù)管理委員會負責手術(shù)資格準入。

（二）科主任對申請醫(yī)生在本專業(yè)的實際工作年限、職稱、工作能力進行審

核，簽署審核意見后報醫(yī)務科，醫(yī)務科將《醫(yī)師手術(shù)資格準入申請表》提交院技

術(shù)管理委員會。

（三）院技術(shù)管理委員會根據(jù)申請醫(yī)師在本專業(yè)的實際工作年限、職稱、工

作能力進行審核，并對該專業(yè)的手術(shù)指征、術(shù)前準備、術(shù)中操作以及術(shù)后并發(fā)癥

的處理等進行考核。

（四）對考核合格者，院技術(shù)管理委員會簽署意見，授予相應級別的手術(shù)資

格，并報醫(yī)務科備案。不同年資的醫(yī)生只能擔當相應級別的手術(shù)，不能擔當高于

其年資和技能的手術(shù)。

三、實行手術(shù)資格的否決

一年連續(xù)兩次同一手術(shù)存在明顯技術(shù)性缺陷，經(jīng)院技術(shù)管理委員會評議，視

醫(yī)務科具體負責制定手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度及手術(shù)評價標準、手術(shù)醫(yī)師的技

術(shù)考核、外科手術(shù)評價、手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)分級審定，監(jiān)督管理手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入

制度的執(zhí)行，協(xié)調(diào)制定手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入范圍和標準，定期和不定期

考核手術(shù)科室執(zhí)行情況。相關(guān)科室成立以科主任為組長的科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)分級

評定小組，具體負責本科室手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作。

二、手術(shù)醫(yī)師定期能力評價

（一）手術(shù)醫(yī)師能力評價周期為每年度評價一次。

（二）評價標準

1.對本級別手術(shù)種類完成80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯或事故者，可授予同

級別手術(shù)權(quán)限；

2.預申請晉升高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達到完成本級別手術(shù)80%以上條

件外，尚同時具備以下條件：

（1）獲得相應手術(shù)級別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；

（2）承擔本級別手術(shù)時間滿兩年度；

（3）承擔本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故發(fā)生；

（4）在上級醫(yī)師指導下完成高一級別手術(shù)5例以上者。

3.當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限：

（1）達不到操作許可必需條件的；

（2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過

操作標準規(guī)定的范圍者；

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程；

（4）承擔本級別手術(shù)期間發(fā)生2次或2次以上醫(yī)療事故或過錯的；

（5）在實施本級別手術(shù)期間，存在非計劃再次手術(shù)記錄的，當年度手術(shù)醫(yī)

師能力評價視為不合格，本年度不得晉升上一級別手術(shù)資質(zhì)；

（6）在實施本級,別手術(shù)期間，若發(fā)現(xiàn)有越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)

的案例者，當年度手術(shù)醫(yī)師能力評價視為不合格，本年度不得晉升上一級別手術(shù)

資質(zhì)。

三、評價程序

（一）科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評定小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室開展的手術(shù)進行

梳理、討論，對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進行評定，擬定新年度各級手術(shù)醫(yī)師手術(shù)級別及手

術(shù)范圍并填寫《手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表》，提交醫(yī)務科審核。

（二）醫(yī)務科復核認定后，再次授予相應手術(shù)級別。

（三）申請晉升高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需書寫述職報告，經(jīng)科室手術(shù)醫(yī)

師資質(zhì)評定小組討論通過后報醫(yī)務科審核。

（四）醫(yī)務科組織相關(guān)專家小組，對其進行理論及技能考核評估，授予高?

級別手術(shù)權(quán)限。

（五）對取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，經(jīng)科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評定小組

討論后，形成書面意見，報醫(yī)務科討論通過，授予相應級別的手術(shù)權(quán)限。

（六）手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。

（七）醫(yī)務科備案。

四、監(jiān)督管理

（一）醫(yī)務科履行手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責；

（二）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定追究其責

任。

重大手術(shù)審批制度

一、對疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)必須報醫(yī)務科審批。

二、對疑難、高危、特殊手術(shù)界定為：

（一）邀請外院專家參加的手術(shù)。

（二）被手術(shù)者是特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及

民主黨派負責人。

（三）預知預后不良或危險性大的手術(shù)。

（四）可能引起醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛的手術(shù)。

（五）同一疾病短期內(nèi)需再次手術(shù)者。

（六）需其他科室配合的手術(shù)。

（七）手術(shù)難度大，技術(shù)要求高的手術(shù)。

三、遇有搶救性的重大手術(shù)，應電話報告醫(yī)務科、總值班或主管院長，并把

報告的時間、內(nèi)容記錄在案，手術(shù)完畢以后，科室應及時把手術(shù)結(jié)果電話報告醫(yī)

務科，同時補辦重大手術(shù)審批手續(xù)。

四、凡屬重大手術(shù)病例，必須由科主任組織全科術(shù)前討論。

五、手術(shù)醫(yī)師和主管醫(yī)師必須共同向患方認真、詳細交待治療方案、手術(shù)治

療的必要性及手術(shù)風險等情況，填寫《重大手術(shù)審批表》，向醫(yī)務科審批。

六、醫(yī)務科主任審查《重大手術(shù)審批表》，包括病情介紹是否完整、術(shù)前檢

查的結(jié)果是否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應癥、科室會診情況、科室主任審批情況。

審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)務科備案一份。

七、新開展的手術(shù)、重大疑難手術(shù)，醫(yī)務科交分管院長審批。

非計劃性再次手術(shù)制度

?、凡是非計劃性重返手術(shù)室，術(shù)前必須經(jīng)過全科討論，必要時請全院討論,

并有相應的討論記錄。

二、非計劃性重返手術(shù)室，術(shù)前填寫重返手術(shù)室審批表，經(jīng)醫(yī)務科、主管院

長簽字同意后方可實施手術(shù)，并將審批表附在病歷中。

三、對于非計劃性重返手術(shù)室病例，經(jīng)治醫(yī)生、科主任要與病人或家屬進行

溝通，履行告知義務并有書面的談話記錄。

四、對非計劃性重返手術(shù)室病例，經(jīng)治醫(yī)生在病程記錄中詳細記錄重返手術(shù)

室的原因及相關(guān)內(nèi)容。

五、凡非計劃性重返手術(shù)室，手術(shù)結(jié)束以后，科主任及時組織全科人員對病

人的病情及手術(shù)情況進行分析，從中總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，并將討論結(jié)果記錄在

醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄上。

六、凡非計劃性重返手術(shù)室的病例，科室必須詳細登記病例的相關(guān)資料，并

于重返手術(shù)當日報醫(yī)務科。

七、各科室每月對重返手術(shù)室病例進行總結(jié)，分析重返手術(shù)室原因，制定相

應的整改措施，井記錄在醫(yī)療質(zhì)量安全控制活動記錄上。

急診手術(shù)管理制度

一、目的:加強急診手術(shù)的管理，確保急診手術(shù)及時順暢開展。

二、適用范圍：全院各科室。

三、各部門人員職責：

（一）醫(yī)生:決定急診手術(shù)，通知手術(shù)麻醉科。

（二）手術(shù)麻醉科:及時安排手術(shù)、及時實施麻醉。

四、急診手術(shù)是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評估后認為需要在最短的時間內(nèi)手術(shù)，

否則就有生命危險的手術(shù)。

五、特急手術(shù)是指由于病情危急，累及生命而需要進行緊急搶救的手術(shù)，如

危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心

胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。

六、工作制度及要求

（一）急診手術(shù)權(quán)限:病房急診手術(shù)由病房診療組組長或科主任決定，急診

室病人由當班值班最高級別醫(yī)師決定，并遵照《手術(shù)分級管理制度》執(zhí)行。

（二）急診手術(shù)范圍：急診手術(shù)指病情緊迫，需在最短時間內(nèi)手術(shù)，多見于

創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。

（三）急診手術(shù)流程：

1、經(jīng)治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術(shù)應立即請示醫(yī)療組組長或當時值班級別

最高醫(yī)生，必要時應請示科主任。

2、決定手術(shù)后，立即通知手術(shù)麻醉科。

3、由首診科室盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前準備。

4、決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應詳細向患者和/或家屬說明病情、手

術(shù)必要性、手術(shù)風險、替代治療等情況，征得患者/或家屬簽字同意。如患者因

特殊原因（如昏迷）或家人不在身邊，應報醫(yī)務科或總值班審批。

5、由手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)麻醉科護士共同護送病人進手術(shù)室。

七、注意事項：

（-）搶救患者的特急手術(shù)，必須爭分奪秒。

（二）對特急手術(shù)患者應立即開通綠色通道。

（三）急診手術(shù)應提前通知手術(shù)麻醉科進行術(shù)前準備。特殊情況下（如需立

即手術(shù)），手術(shù)室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。

（四）是否危及生命的急診手術(shù)的判定，由當日最高值班醫(yī)生負責確定，經(jīng)

治醫(yī)生在聯(lián)系手術(shù)時應予以說明。

（五）急診手術(shù)從確定手術(shù)到手術(shù)時間不得超過30分鐘。

（六）醫(yī)技科室等相關(guān)科室應無條件配合完成相關(guān)工作。

手術(shù)前后病人交接制度

一、手術(shù)護士持手術(shù)通知單到病區(qū)與病房護士交接病人，核對手術(shù)部位標識、

“腕帶”信息，了解病人術(shù)前用藥等。

二、手術(shù)開始前麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護士要共同核查患者姓名、手術(shù)

部位、手術(shù)方式、知情同意、血氧監(jiān)測建立、患者過敏史、氣道障礙或呼吸功能

障礙、靜脈通道建立、計劃輸血量等情況。

三、手術(shù)完畢后，麻醉醫(yī)生向手術(shù)醫(yī)生交代患者的血壓、呼吸、意識狀態(tài)、

心率以及術(shù)中采取的特殊處理措施如:輸血、術(shù)中追加麻醉藥名稱及藥量、升、

降壓藥品及術(shù)后醫(yī)生需要特別注意的事項等并履行簽字手續(xù)。

術(shù)后患者管理制度

一、巡回護士術(shù)畢提前15分鐘通知相關(guān)科室做好接收病人準備，由麻醉醫(yī)

生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量

及生命體征變化等情況。

二、術(shù)后醫(yī)囑應由術(shù)者開具或按術(shù)者意見由經(jīng)治醫(yī)生開具。

三、破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不

全病人，原則上術(shù)后先送監(jiān)護病房、待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。

四、麻醉師與病房護士應床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解

除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。

五、手術(shù)當晚值班醫(yī)生要主動巡視手術(shù)病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病

人叫喚。三、四級手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定病人，術(shù)者及主任要親自查房。

六、手術(shù)記錄應由術(shù)者書寫，必須及時、真實、客觀、詳細描述手術(shù)過程、

病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容）。

七、術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

八、麻醉醫(yī)師術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。

九、在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再

手術(shù)或放化療等方案。

手術(shù)后標本的病理學檢查管理制度

為了規(guī)范病理標本管理，避免各類差錯事故的發(fā)生，保證準確及時發(fā)出病理

報告，根據(jù)我院實際情況特制定以下規(guī)定。

一、手術(shù)中取下的標本（不論組織大?。?，都必須送做病理檢查，不得隨意

丟棄。

二、凡需手術(shù)病員，由主管醫(yī)生術(shù)前填寫“病理申請單”，于手術(shù)當天與病

歷一起送手術(shù)室。手術(shù)中切下的標本由巡回護士放入容器內(nèi)，按規(guī)定標本完全浸

入10%中性福爾馬林溶液或95%乙靜溶液內(nèi)，并貼好標簽（姓名、住院號），送

交手術(shù)室專職人員登記簽收。

三、送檢的病理標本連同病理申請單由手術(shù)室專職人員送到病理科，負責送

檢標本人員必須帶上“病理標本簽收簿”，由病理科工作人員核對無誤簽收后，

方能留下標本。

四、凡送檢冰凍病理標本，手術(shù)醫(yī)師必須按要求填寫冰凍病理申請單，并由

手術(shù)主刀或一助（特殊情況下可由手術(shù)室專職人員）將手術(shù)標本給病人家屬或委

托人確認。然后由手術(shù)室專職人員將冰凍標本、病理申請單一同送到病理科。凡

需送冰凍檢查，臨床醫(yī)師應提前一天通知病理科。

五、病理科收到標本后應及時操作檢查。病理報告簽發(fā)時限：

（一）冰凍報告-?般在收到標本后半小時左右發(fā)出臨時冰凍報告。如遇特殊

情況應及時通知手術(shù)室，三天后發(fā)出正式冰凍報告。

（二）石蠟切片報告在實際收到標本后三個工作日內(nèi)發(fā)出，如遇特殊情況（需

做酶標、特染、脫鈣等）應及時發(fā)出臨時報告。

（三）細胞學檢查：穿刺涂片一般在穿刺后一小時發(fā)出報告，如有特殊情況

需和病人約定發(fā)出報告日期，脫落細胞檢查在收到標本后兩個工作日內(nèi)發(fā)出報

告。

六、病理標本送檢后至少保留一個月。

冷凍切片與石蠟切片不一致時的處理程序

手術(shù)中快速活體組織病理學檢查（簡稱快速活檢、快速冰凍切片）是臨床醫(yī)

師在實施手術(shù)過程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師進行的緊

急會診，有利于患者手術(shù)方案及術(shù)后處理，尤其需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師間的密

切合作?？焖倩顧z要求病理醫(yī)師在很短時間內(nèi)（約30分鐘），向手術(shù)醫(yī)師提供參

考性病理學診斷意見。與常規(guī)石蠟切片相比，快速活檢有一定局限性和誤診的可

能性。

如果出現(xiàn)冷凍切片與石蠟切片不一致時，按以下程序處理：

一、立即與臨床醫(yī)師溝通說明情況，使臨床醫(yī)師對患者采取相應治療方案。

二、召開科內(nèi)病理討論會，討論誤診原因，吸取教訓。

三、做好與家屬及患者的溝通工作。

麻醉醫(yī)師資格準入制度

一、麻醉資格準入

己取得相應類別麻醉與鎮(zhèn)痛資格準入的麻醉醫(yī)師才具有主持資格準入麻醉

與鎮(zhèn)痛的權(quán)限。

二、高度風險麻醉

高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)

科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人決定自行審批或提交業(yè)

務副院長審批，獲準后，麻醉科主任負責審批。

三、急診手術(shù)麻醉

預期手術(shù)的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級別內(nèi)時，可施行麻醉。若屬高風

險或預期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級別時，應緊急報告麻醉組長，必要時向科主任

上報。但在需緊急搶救生命的情況卜，在上級醫(yī)帥暫時不能到場主持手術(shù)麻醉

期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況

主持其認為合理的搶救，不得延誤搶救時機。

四、新技術(shù)、新項目

（一）一般的新技術(shù)、新項目須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在己填寫的《新技術(shù)項

目審批表》上簽署同意意見后，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并審批。

（二）高風險的新技術(shù)、新項目由醫(yī)院上報上級衛(wèi)生行政部門審批。必要時

由上級衛(wèi)生行政部門委托指定的學術(shù)團體論證、尹經(jīng)專家委員會評審同意后方能

在醫(yī)院實施。

麻醉醫(yī)師分級管理制度

依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務及從事相應技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定

麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限

一、低年資住院醫(yī)師

在上級醫(yī)師指導下可開展的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全

麻，一、二級手術(shù)麻醉，氣管插管術(shù)等。

二、高年資住院醫(yī)師

在上級醫(yī)師指導下可開展二、三級手術(shù)麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術(shù)麻

醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)

麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手

術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，

有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復蘇等。

三、低年資主治醫(yī)師

可獨立開展二、三級手術(shù)麻醉、初步掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動

脈瘤手術(shù)麻醉、巨大胭膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴

重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡

病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺

術(shù)，心肺腦復蘇等。

四、高年資主治醫(yī)師

可獨立開展三、四級手術(shù)麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈

瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴

重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位脊髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡

病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺

術(shù)，心肺腦復蘇等。

五、低年資副主任醫(yī)師

可.獨立開展四級手術(shù)的麻醉。

六、高年資副主任醫(yī)師

指導下級醫(yī)師操作比較疑難病人的麻醉及處理下級醫(yī)師麻醉操作意外等。

七、主任醫(yī)師

指導各級醫(yī)師操作比較疑難病人的麻醉及處理各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛

門診疑難病人診治，開展新項目、極高風險手術(shù)麻醉等。

麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及程序

麻醉醫(yī)師分級參見《麻醉醫(yī)師分級管理制度》

一、各級醫(yī)師麻醉權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：一級麻醉權(quán)限

1、在上級醫(yī)師指導下開展ASAII—IH級病人的麻醉。常見手術(shù)的麻醉，如

H麻監(jiān)測、基礎(chǔ)麻醉、靜脈麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、

低中位硬膜外阻滯）及部分全身麻醉。小兒麻醉（氯胺酮麻醉、基礎(chǔ)麻醉等），多

種麻醉技術(shù)聯(lián)合麻醉等。

2、可參考一、二級手術(shù)分級。

3、協(xié)助上級醫(yī)師實施部分二、三級麻醉權(quán)限。

（二）高年資住院醫(yī)師:二級麻醉權(quán)限

1、在上級醫(yī)師指導下開展ASAII一山級病人的麻醉。亞?？瞥Ｒ娛中g(shù)麻醉,

常見老年、小兒麻醉（便膜外麻醉，氣管插管全身麻醉），常見急診病人麻醉，妊

娠合并癥的產(chǎn)科麻醉，部分心臟手術(shù)麻醉。支氣管及雙腔氣管插管麻醉，高位硬

膜外阻滯，纖維支氣管鏡、經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管麻醉，控制性降壓，有創(chuàng)動靜脈置管

術(shù)等。

2、可參考二、三級手術(shù)分級。

3、協(xié)助上級醫(yī)師實施部分三、四級麻醉權(quán)限。

4、含一級麻醉權(quán)限內(nèi)容。

（三）低年資主治醫(yī)師:三級麻醉權(quán)限

1、獨立開展ASAII—IH級病人的麻醉。亞?？拼?、中手術(shù)的麻醉，病情較

嚴重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血壓、呼吸道梗阻、合并肺部疾病、

呼吸衰竭、創(chuàng)傷后濕肺及肝腎功能不全等），復雜顱腦外科手術(shù)的麻醉（顱內(nèi)動脈

瘤、巨大腦膜瘤等），復雜內(nèi)分泌疾患病人的麻醉（腎上腺痛、嗜銘細胞痛、重癥

肌無力等），危重急診病人麻醉（失血性休克、多發(fā)嚴重創(chuàng)傷等），重度妊娠合并

癥的產(chǎn)科麻醉，心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉，心臟、大血管手術(shù)的麻醉等。困難

氣道的麻醉，控制性低溫手術(shù)麻醉等。

2、可參考二、三、四級手術(shù)分級。

3、協(xié)助上級醫(yī)師實施部分四級麻醉權(quán)限。

4、含二級麻醉權(quán)限內(nèi)容。

（四）高年資主治醫(yī)師：四級麻醉權(quán)限

1、獨立開展ASAII—HI級病人的麻醉。風險較高、復雜手術(shù)的麻醉，各種

病情危重、診斷未明病人的麻醉。復雜心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉，嚴重內(nèi)分泌疾患病

人的麻醉，心梗病史病人的麻醉，嚴重休克、嚴重臟器功能低下病人的麻醉，嚴

重燒傷病人的麻醉。

2、可參考三、四級手術(shù)分級。

3、協(xié)助科主任和上級醫(yī)帥開展新技術(shù)、新項口，新開展手術(shù)的麻醉及指導

下級醫(yī)師工作。

4、含三級麻醉權(quán)限內(nèi)容。

（五）科主任，副主任、主任醫(yī)師:五級麻醉權(quán)限

1、負責ASAII—III級麻醉。負責危重、疑是、復雜、極高風險的病人的麻

醉。

2、負責指導各級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫(yī)師麻醉操作意外等。

3、在科主任領(lǐng)導下開展新技術(shù)新項目、新開展手術(shù)的麻醉等。

4、含全部麻醉權(quán)限。

二、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)程序

（一）麻醉醫(yī)師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級承

擔上一級麻醉時，應當根據(jù)自己的資歷、實際技術(shù)水平和操作能力等情況，書寫

述職報告，交本科室主任。

（二）科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務科。

（三）醫(yī)務科組織相關(guān)專家小組，對其進行理論及技能考核評估。

（四）醫(yī)務科復核認定后，提交麻醉資格準入考核小組（院技術(shù)委員會）討

論通過。

（五）麻醉資格準入考核小組組長簽批。

（六）麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。

（七）醫(yī)務科備案。

三、監(jiān)督管理

（一）醫(yī)務科履行管理、監(jiān)督、檢查職責；

（二）按照本制度與程序?qū)β樽磲t(yī)師資格分級授權(quán)進行準入和動態(tài)管理

（三）不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目中；

（四）對違反本規(guī)范超權(quán)限麻醉責任人一經(jīng)查實,將追究科室負責人的責任,

并按照醫(yī)院質(zhì)量考核的相關(guān)規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔

相應的法律和經(jīng)濟賠償責任。

麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序

實施麻醉操作權(quán)限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的

最終目的。依據(jù)我院《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資

格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理。

一、麻醉醫(yī)師能力評價：

（一）麻醉醫(yī)師能力評價時間為每年度復評一次。

（二）評價標準：

1、對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別

手術(shù)權(quán)限；

2、預申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，除達到本級別麻醉種類完成80%以外,

尚同時具備以下條件：

（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準入手術(shù)，麻醉者必須是己獲得相應專

項麻醉的準入資格者；

（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉

5例者；

（3）承擔本級別麻醉時間滿兩年度；

（4）承擔本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理

委員會討論結(jié)果為準）。

3、當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權(quán)限：

（1）達不到操作許可必需條件的；

（2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操

作標準規(guī)定的范圍者；

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

二、工作程序：

（?）科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室《各級醫(yī)師麻醉分級

及麻醉范圍》（所稱“麻醉范圍”，系指衛(wèi)生行政普門對我院核準的診療科目內(nèi)開

展的手術(shù)）進行梳理、討論，制定新年度《各級麻醉醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍》，

提交醫(yī)務科；

（二）醫(yī)務科復核認定后，提交麻醉資格準入考核小組（院技術(shù)委員會）討論

通過；

（三）符合申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，交本科室主任；

（四）科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務科；

（五）醫(yī)務科組織相關(guān)專家小組，對其進行理論及技能考核，討論通過；

（六）對取消或降低其麻醉操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，

形成書面意見后，報醫(yī)務科，醫(yī)務科提交麻醉資格準入考核小組討論通過；

（七）麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。

三、監(jiān)督管理

（一）醫(yī)務科履行麻醉醫(yī)師能力評價與授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責；

（二）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并預照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究其責任。

麻醉前病情評估制度

一、麻醉前或臨床診療前麻醉醫(yī)師應親自訪視病人，同時對病人依據(jù)專業(yè)病

情評估標準進行評估。

二、麻醉前病情評估主要是針對病人在手術(shù)、麻醉診療行為中可能存在的醫(yī)

療風險進行評估，重點關(guān)注疾病對手術(shù)麻醉的影響。麻醉前一天麻醉醫(yī)師到病房

訪視手術(shù)患者（急診或門診手術(shù)麻醉醫(yī)帥接到通知后迅速到病房親自詢問病史與

查體），以病史、體格噴查和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療

操作為依據(jù)，對病人圍術(shù)期診療過程中可能的風險及后果進行評估。擬定適合的

麻醉前用藥、麻醉方式、麻醉藥物與相關(guān)藥物準各及應急方案。評估結(jié)果及其防

范措施應當記錄于病歷中的麻醉前訪視記錄單。

三、向病人及家屬（法定代理人）有效溝通，耐心講解麻醉方式可能存在的并

發(fā)癥及其防范措施和患者必須注意與配合的事項，取得患者及家屬的信任和解除

患者的焦慮情緒。完成病人和家屬（法定代理人）在麻醉知情同意書的簽字手續(xù)。

四、手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評估以ASA病情評估為標準，ASA三級及其以

上者應當按要求適時向上級醫(yī)師匯報；科主任根據(jù)匯報情況，經(jīng)與相關(guān)專業(yè)科室

科主任溝通協(xié)商，確定麻醉前病歷討論或呈報醫(yī)務科。

五、新技術(shù)項目、臨床教學和特殊危重手術(shù)應當由科主任審核，必要時上報

醫(yī)務科備案。

六、如發(fā)現(xiàn)術(shù)前病人準備不足或有麻醉禁忌癥者，及時通知手術(shù)主管醫(yī)師、

本科室上級醫(yī)師或科主任匯報，建議手術(shù)主管醫(yī)師補足缺項和完善術(shù)前準備，必

要時另行擇期手術(shù)，以確保病人醫(yī)療安全。

七、麻醉醫(yī)師應當針對日常病人病情評估中出現(xiàn)的新問題不斷提出完善措

施，經(jīng)科室質(zhì)控小組討論并由科主任呈報職能部門審批，定期修訂麻醉及診療病

人病情評估標準，以最大限度地維護病人安全。

術(shù)前麻醉討論制度

依據(jù)衛(wèi)生部及我院病情評估制度，結(jié)合麻醉科專業(yè)特點，制定科室術(shù)前麻醉

討論制度。

一、麻醉前病情評估ASAIH級及其以上者應當適時向上級醫(yī)師匯報，科主任

根據(jù)匯報情況，進行術(shù)前麻醉討論.

二、新技術(shù)項目、臨床教學和特殊危重手術(shù)應當由科主任審核，主管麻醉醫(yī)

師或上級醫(yī)師參與手術(shù)科室進行的術(shù)前討論，并記錄在病歷術(shù)前討論中。

三、麻醉前討論會上，主管麻醉醫(yī)師負責報告患者病情和麻醉方案，遇到疑

難危重患者麻醉醫(yī)師應重點討論，并將討論記錄在案，必要時上報醫(yī)務科和主管

院長審核并備案。

四、極高風險病人寐醉與診療需麻醉前討論尹有兩名以上麻醉醫(yī)師共同負責

實施。

五、麻醉前討論的重點是麻醉方案選擇和對可能發(fā)生的問題提出積極的防范

措施以及特殊病例的特殊處理。

六、術(shù)前麻醉討論內(nèi)容記錄在科室內(nèi)《術(shù)前麻醉討論記錄本》，并將主要內(nèi)

容記錄在病歷麻醉前訪視記錄單。

麻醉知情同意書簽字制度

一、根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等有

關(guān)法律、法規(guī)，為了維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，結(jié)合我科實際，特制定本制度。

二、麻醉知情同意書簽字對提高麻醉質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，密切醫(yī)患關(guān)系、

減少醫(yī)療糾紛可以起到積極的作用。為醫(yī)患之間提供了法律依據(jù)，須作為病歷的

重要組成部分歸檔，要求認真填寫完整。

三、任何麻醉與手術(shù)必須具備麻醉同意書和手術(shù)同意書，缺乏任何一種均不

能進行麻醉與手術(shù)操作。

四、麻醉知情同意書的內(nèi)容必須詳細，包括麻醉意外和可能發(fā)生的并發(fā)癥等。

五、麻醉知情同意書的解釋及簽字必須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院麻醉兵師

實施。

六、麻醉前一天訪視病人，進行麻醉前評估后，與病人及家屬進行麻醉前談

話。麻醉前談話內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬施麻醉名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)

的并發(fā)癥、麻醉風險及防范措施等。其后完成在麻醉知情同意書上簽字，包括病

人或家屬和麻醉醫(yī)師都簽字。

七、如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉同意書上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)

病人要求