醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂脙炔抗芾碇贫?

1?為保證醫(yī)療服務質量，加強醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全

醫(yī)療保險管理制度，由醫(yī)務科負責監(jiān)督制度落實。

2.醫(yī)院應在醒目位置公示基本醫(yī)療保障收費標準和醫(yī)

療保險支付項目和標準，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)

境。

3.醫(yī)院加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人

為中心”的服務準則，熱心為參保（合）人員服務，在診療

過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查,

合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費用。

4.醫(yī)院在為參保（合）人員提供醫(yī)療服務時應認真核驗

就診人員的參合證、醫(yī)療保險（離休干部）病歷、社會保險

卡及醫(yī)療保險證（以下統(tǒng)稱“證、卡”），為保證參保（合）

人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應查閱門診病

歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥

等醫(yī)療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動不

便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

5.醫(yī)院嚴格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定：急性病3天、

慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2

種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次

住院病情無關的藥品。

6.嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續(xù)

醫(yī)療保險規(guī)章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院,

嚴禁分解住院和掛床住院。

7.醫(yī)護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發(fā)現(xiàn)住

院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報

告社?？疲瑖澜懊斕孀≡?。

8.做好參保（合）病人入院宣教和醫(yī)保、新農合政策的

宣傳工作，按要求簽訂參保（合）病人自費項目同意書，因

自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫(yī)師

負責賠償。

9,嚴格控制住院醫(yī)療總費用，各科室要按照醫(yī)院制定的

指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室

（包括臨床醫(yī)技科室）。

10.嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫(yī)院制定各科藥

品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使

用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評

11.嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡

可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫(yī)保中心（包括外

地醫(yī)保）要求醫(yī)師填寫內置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能

使用，急癥病人可以先使用后審批（術后3天內）。

12.嚴格執(zhí)行物價標準收費政策，不能分解收費、多收

費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承

擔。

13.對參保病人施行“先診療后結算“，方便患者就醫(yī)。

14.按時向醫(yī)保中心和合管中心上傳結算數(shù)據，及時結

回統(tǒng)籌基金應支付的基金，做到申報及時、數(shù)據準確。

醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂脙炔抗芾碇贫?

第一章總則

第一條為了加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金

安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根

據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規(guī)定，制

定本條例。

第二條本條例適用于中華人民共和國境內基本醫(yī)療保

險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用

及其監(jiān)督管理。

第三條醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障

水平與經濟社會發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開、

便民的原則。

第四條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會

監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合。

第五條縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金使

用監(jiān)督管理工作的領導，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管

第二章基金使用

第八條醫(yī)療保障基金使用應當符合國家規(guī)定的支付范

圍。

醫(yī)療保障基金支付范圍由國務院醫(yī)療保障行政部門依

法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的

權限和程序，補充制定本行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金支付的具

體項目和標準，并報國務院醫(yī)療保障行政部門備案。

第九條國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體

系，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經辦服務，實現(xiàn)省、市、

縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。

第十條醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安

全和風險管理制度，做好服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥

付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保隨基

金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

第十一條醫(yī)療保障經辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立

集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療保障基金

預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務

的需要，與定點醫(yī)藥機構協(xié)商簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務

行為，明確違反服務協(xié)議的行為及其責任。

醫(yī)療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協(xié)議

的定點醫(yī)藥機構名單。

醫(yī)療保障行政部門應當加強對服務協(xié)議訂立、履行等情

況的監(jiān)督。

第十二條醫(yī)療保障經辦機構應當按照服務協(xié)議的約定，

及時結算和撥付醫(yī)療保障基金。

定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質

量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權益。

第十三條定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經辦

機構可以督促其履行服務協(xié)議，按照服務協(xié)議約定暫停或者

不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在

部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議;

定點醫(yī)藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經辦機構違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構有權

要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改，

也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第十四條定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金使用內

部管理制度，由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管

理工作，建立健全考核評價體系。

定點醫(yī)藥機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政

策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾

正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第十五條定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就

醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療

規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用

單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療

規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，

不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、

醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名

或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合

規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保

障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其

近親屬、監(jiān)護人同意。

第十六條定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會

計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)

用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面

準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據，向醫(yī)療保障行政部門

報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥

費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。

第十七條參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥,

并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實

出具費用單據和用關資料。

參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒

名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委

托人和受托人的身份證明。

參保人員應當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享

受。

參保人員有權要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨

詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。

第十八條在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政

部門、醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得

收受賄賂或者取得其他非法收入。

第十九條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機

會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫(yī)藥機構不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待

遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法

利益提供便利。

第二十條醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其

工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂

改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關

資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

第二十一條醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不

得侵占或者挪用。

第三章監(jiān)督管理

第二十二條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管

理、財政、審計、公安等部門應當分工協(xié)作、相互配合，建

立溝通協(xié)調、案件移送等機制，共同做好醫(yī)療保障基金使用

監(jiān)督管理工作。

醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金支付

范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經辦

業(yè)務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第二十三條國務院醫(yī)療保障行政部門負責制定服務協(xié)

議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評

估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務協(xié)議范本。

國務院醫(yī)療保障行政部門制定服務協(xié)議管理辦法，應當

聽取有關部門、醫(yī)藥機構、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、專家等方

面意見。

第二十四條醫(yī)療保障行政部門應當加強與有關部門的

信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術,

建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系

統(tǒng)，實施大數(shù)據實時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強共享數(shù)據使用全

過程管理，確保共享數(shù)據安全。

第二十五條醫(yī)療保障行政部門應當根據醫(yī)療保障基金

風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據監(jiān)控等因素，確定

檢查重點，組織開展專項檢查。

第二十六條醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)

藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。

對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)

療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。

第二十七條醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取

下列措施：

（一）進入現(xiàn)場檢查；

（二）詢問有關人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料,

并作出解釋和說明；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收

集有關情況和資料；

（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專

業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他措施。

第二十八條醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定

條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

第二十九條開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查

人員不得少于2人，并且應當出示執(zhí)法證件。

醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應當予

以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或

者謊報、瞞報。

第三十條定點醫(yī)藥機構涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，

在調查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、

加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構拒不配

合調查的，經醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準，醫(yī)療保障

行政部門可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停醫(yī)療保障基金結

算。經調查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第

四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照

規(guī)定結算。

參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調查

的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停醫(yī)療

費用聯(lián)網結算。暫停聯(lián)網結算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保

人員全額墊付。經調查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依

照本條例第四十一條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金

支出的，按照規(guī)定結算。

第三十一條醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作

出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、

申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依

法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、

會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知

悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫(yī)療保障基金使用

監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向

他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。

第三十三條國務院醫(yī)療保障行政部門應當建立定點醫(yī)

藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類

監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結果、行政處罰結果等情況納入

全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)，按照國家

有關規(guī)定實施懲戒。

第三十四條醫(yī)療保障行政部門應當定期向社會公布醫(yī)

療保障基金使用監(jiān)督檢查結果，加大對醫(yī)療保障基金使用違

法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。

第三十五條任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金

的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處

理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉

報，按照國家有關規(guī)定給予舉報人獎勵。

第四章法律責任

第三十六條醫(yī)療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫(yī)

療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直

接責任人員依法給予處分：

（一）未建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度；

（二）未履行服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待

遇審核及支付等職責;

（三）未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、

結余等情況。

第三十七條醫(yī)療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、

涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有

關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支

出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上

5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人

員依法給予處分。

第三十八條定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保

障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保

障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以

下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機

構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金

使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管

部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、

超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣

藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入

醫(yī)療保障基金結算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第三十九條定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保

障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的,

處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)

的，由有關主管部門依法處理：

（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，或者沒

有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；

（-）未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病

歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄

等資料；

（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障

基金使用有關數(shù)據；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保隨基

金使用監(jiān)督管理所需信息；

（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信

息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者

其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)

藥服務；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假

情況。

第四十條定點醫(yī)藥機構通過下列方式騙取醫(yī)療保障基

金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍

以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門

6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直

至由醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有

關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供

虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學

證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫(yī)藥服務項目；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條

例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按

照本條規(guī)定處理。

第四十一條個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部

門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參

保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網結算3個月至12個月：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返

還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為

之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保陵憑

證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、

銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料

或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的,

除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取

金額2倍以上5倍以下的罰款。

第四十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、

定點醫(yī)藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收

入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反

其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

第四十三條定點醫(yī)藥機構違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保

障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表

人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫(yī)藥機構管理活動,

由有關部門依法給予處分。

第四十四條違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金

的，由醫(yī)療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收

違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法

給予處分。

第四十五條退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財政專戶；

罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

第四十六條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、

會計師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非

法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負責的主管人

員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政

法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

第四十七條醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障

基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，

依法給予處分。

第四十八條違反本條例規(guī)定，構成違反治安管理行為的,

依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本條例規(guī)定，給有關單位或者個人造成損失的，依

法承擔賠償責任。

第五章附則

第四十九條職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等

醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療

保障行政部門應當加強監(jiān)督。

第五十條本條例自20xx年5月1日起施行。

醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂脙炔抗芾碇贫?

加強內控建設可以增強醫(yī)療保險基金管理機制運行的

制度化，使其在運行過程中不斷改進，并朝著規(guī)范化方向發(fā)

展，能夠在保障民生、社會和諧穩(wěn)定發(fā)展方面發(fā)揮更重要的

作用。

一、何謂“內控制度”

我國在醫(yī)療保險制度方面實施內控制度的時間比較晚,

這種制度是由國外引進中國的，它是在現(xiàn)代社會條件下，企

業(yè)或者機構為確保內部機制健康有效運行，達到基本目標,

而采取的關鍵的管理方式之一。內控制度的實施有嚴密的法

律制度依據和規(guī)定，一般包括組織機構控制、業(yè)務運行控制、

基金財務控制、信息系統(tǒng)控制四大方面。醫(yī)療保險基金關系

到每個國民自身健康和利益，是中國重要的社會保障基金,

加強內控的重要性不容忽視?！肮芎冕t(yī)療保險基金，保陵基

金的安全運行，要求我們加強基金財務管理，制定各種政策

和內控制度加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理”[l]o

二、醫(yī)療保險基金管理制度實行現(xiàn)狀

通過對現(xiàn)行醫(yī)療保險基金管理制度的實施進行調查和

研究，發(fā)現(xiàn)了許多問題和狀況，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范

我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中的一些法律和規(guī)則，還有聲多

不夠成熟和完善的地方，在實施的過程中也存在著較大的問

題，以至于醫(yī)療保險基金在管理方面存在許多不足。比如不

同的實施區(qū)域有自己相應的醫(yī)療保險制度，每個地方的醫(yī)療

保險制度都有不同之處，有的甚至不管醫(yī)療保險基本法規(guī)，

有自行的一套。這些都會導致醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范，缺

乏制度化，對于醫(yī)療保險基金的安全及其合理利用都造成了

極大的危害。

2.醫(yī)療保險基金利用不合理

依據大量的研究發(fā)現(xiàn)，許多地方的醫(yī)療保險基金在使用

方面存在許多問題，一定數(shù)量的資金的使用不合理，資金浪

費的現(xiàn)象普遍存在。這樣會導致醫(yī)療保險基金的利用無法達

到最佳效果，難以發(fā)揮其應有的作用，利用效益不高。事實

上這就是一種資源的浪費，在社會上造成許多不良的影響，

給醫(yī)療保險基金的管理以及其機制的完善帶來巨大困難。現(xiàn)

在的醫(yī)院及保險機構都缺乏醫(yī)療保險基金預算意識，嚴重影

響資金安全性，資金不合理使用現(xiàn)象嚴重?！搬t(yī)療保險基金

納入了預算，從而才能保證資金的穩(wěn)定性和安全性”[2]o

3.醫(yī)療保險基金管理不完善

醫(yī)療保險制度在中國的實施和改革雖然取得一定成績，

但是在基金管理方面還是不完善的。在醫(yī)療保險基金的來源、

基金自身運行機制、相關管理基金的組織建立等方面都存在

一定的問題。資金管理缺乏系統(tǒng)性，管理經驗不足，預防意

外情況的能力很低，這些都非常不利于醫(yī)療保險基金的管理,

甚至加大醫(yī)療保險制度運行風險。這些問題都需要能夠得到

切實解決，只有把管理機制方面的基礎問題徹底解決，才能

夠促使醫(yī)療保險基金管理制度順利發(fā)展、不斷前進，進而發(fā)

揮更重要的作用。

4.對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性

由于監(jiān)管人員在專業(yè)知識上、個人基本素質等方面的欠

缺，以及監(jiān)督管理制度本身的不完善等問題，對醫(yī)療保險基

金的籌備和使用的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性。在這種不完善的監(jiān)

督體系之下，部分監(jiān)管人員監(jiān)管意識弱，甚至出現(xiàn)以權謀私

的情況，導致大量醫(yī)療保險基金不合理利用，甚至造成巨大

損失。

面對我國醫(yī)療保險基金管理存在的問題，從多個方面入

手，系統(tǒng)地加強內在控制機制，促使醫(yī)療保險基金管理規(guī)范

化與制度化，確保醫(yī)療保險基金的合理利用，從而進一步推

進醫(yī)療保險制度健康順利實施。

三、加強內控，建立醫(yī)療保險基金管理機制的措施

要推進醫(yī)療保險基金管理機制的建立和規(guī)范化運行，加

強內控建設是非常必要的途徑。加強內控需要從財政管理、

監(jiān)管機制等方面系統(tǒng)地采取相應措施，全面的推進醫(yī)療保險

基金管理機制的建立。

1.加快醫(yī)療保險立法

我國的醫(yī)療保險基金管理，需要醫(yī)院、患者、保險管理

三方的共同努力，明確三方各自在醫(yī)療保險體系中的具體權

利和義務等，并通過長期的貫徹和執(zhí)行，不斷完善醫(yī)療保險

的各項法規(guī)政策，形成醫(yī)療費用的自我制約的機制。同時,

我國應該加快醫(yī)療保險的立法，讓醫(yī)療保險有法可依，制定

一些操作性強的配套的政策法規(guī)，這樣可以最大限度地提高

醫(yī)療保險基金的運營效率。加強指導和實施醫(yī)療保險制度、

醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫(yī)療保險改

革有一個良好的外部環(huán)境。

2.整合社會醫(yī)療保險資源

一般保險基金運作大多受定律支配，因此，整合社會各

類醫(yī)療保險資源，提高資源的利用效率，“要以保證安全、

提高效率為重點，完善醫(yī)療保險基金管理制度”[3],消除

基金安全隱患。成立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險基金，是我國建立

全民醫(yī)療保險體系的必由之路。根據醫(yī)療保險的具體情況,

可以采取以下措施整合醫(yī)療保險基金，一是對醫(yī)療保險資金

結算的時間進行調整，改善以往的醫(yī)療保險結算時間不合理

的狀況；二是加強醫(yī)院方面的管理，可以加強醫(yī)院醫(yī)療保險

資金使用的管理，以控制醫(yī)療保險基金不合理的支出狀況;

最后可以在醫(yī)療保險資金的支付方式上進行調整，建立多種

支付方式和平臺。同時，中央可以在一些省份進行試點，將

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及農村合作醫(yī)療保險進行整

合，通過試點，再進一步改善和推進，這樣逐步建立統(tǒng)一的

全民醫(yī)療保險基金。3.配備高素質的醫(yī)療保險工作人員

醫(yī)療保險資金是需要專人管理的，其使用情況也需要專

人負責，所以，醫(yī)療保險管理人員責任都是非常重大的，要

有高度的事業(yè)心和責任感。他們都是醫(yī)療保險基金的衛(wèi)士。

同時，為了更好的管理醫(yī)療保險資金，應對醫(yī)療保險工作的

需求，相關部門可以培養(yǎng)復合型的醫(yī)療保險管理人才，按一

定的比例標準建設配備一支高素質的醫(yī)療保險經辦隊伍，有

計劃地輪流培訓，不斷加強醫(yī)療保險管理隊伍建設，這樣才

能在醫(yī)療保險資金的管理方面由被動管理轉為主動管理，才

能遏制住醫(yī)療保險基金流失，保證各項醫(yī)療保險工作順利、

有序、高效的開展。

4.加強對醫(yī)療保險基金支出監(jiān)督的市場機制

“醫(yī)療保險基金管理具有政策體系復雜，受益人群范圍

廣泛，基金管理涉及部門增多，風險點復雜多樣，風險識別

難度大等特點，醫(yī)療保險基金風險的特點決定了基金風險管

理任務的艱巨性”[4]。雖然我國的醫(yī)療保險基金是由醫(yī)療

保險基金管理機構、財政部門、審計部門和社會輿論對醫(yī)療

保險支付進行聯(lián)合監(jiān)督，但是由于政府難以掌握醫(yī)方與患方

關系的完全信息再加上我國醫(yī)療保險基金流失問題比較嚴

重。針對這一問題，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極

探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等”，并實行

“醫(yī)藥收支分開管理”和“國家定點生產、集中采購和統(tǒng)一

配送基本藥物”的應對方案。

然而，為了更好的貫徹實施這些改革舉措，政府還需要

出臺相應的政策法規(guī)，讓這些改革措施有制度保障。比如,

政府在向全體公民收取強制性全民基本醫(yī)療保險費的同時,

可以采取競標方式，通過商業(yè)保險公司為全體公民提供無差

異的醫(yī)療保險服務。實行這種機制，可以達到雙贏的局面，

一方面商業(yè)保險公司為了盈利，必然加強對醫(yī)患關系的專業(yè)

化監(jiān)督；同時，也克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊

端，一定程度上減少了醫(yī)療保險基金的流失。

5.規(guī)范院方和參保人的醫(yī)療保險行為嚴格規(guī)定醫(yī)院的

準入條件，加大對相關醫(yī)院治療資金的監(jiān)督和管理力度。確

保醫(yī)療保險機制能在規(guī)定的醫(yī)院機構實行，參保患者在治療

時與院方簽訂相關的合同，確保責任的實施和權利的使用。

對于有醫(yī)療保險實施的醫(yī)院要定期的對其醫(yī)療資金的使用

進行監(jiān)督檢查，明確規(guī)定各項醫(yī)療費用的收取?！耙訌娀?/p>

本醫(yī)療保險支付管理，重點加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的

監(jiān)控力度，建立和完善對定點醫(yī)療機構服務質量的考核評價

體系”[5]。平時注意開展一些醫(yī)學常識的普及、宣傳活動，

向群眾介紹一些基木的醫(yī)學知識，教導他們不能盲目就醫(yī)，

促使人們養(yǎng)成良好的就醫(yī)習慣。積極向參加醫(yī)療保險的人員

介紹醫(yī)療保險制度的基本運行機制，使其對這一制度有基本

的認識和常識性的把握。醫(yī)療保險定點醫(yī)院要做到醫(yī)療保險

信息的公開化，向參保人員定期公布相關疾病的治療常識、

一些常規(guī)檢查的收費情況、各種治療會診的價格等等。在實

行這些措施的基礎上，要進一步實行定點醫(yī)院與參保病人雙

方約束制度，這樣可以從兩方面控制醫(yī)療基金的使用，控制

醫(yī)療保險基金的急劇增加，減少資金的不合理利用以及浪費

現(xiàn)象，最終有利于醫(yī)療保險制度的健康穩(wěn)定運行，利于中國

的國計民生、社會穩(wěn)定。

四、小結

醫(yī)療保險基金管理機制的建立與健康運行，是一個長期、

不斷完善的過程。這個過程中，醫(yī)療保險制度實施的特定醫(yī)

院單位，