自己打疫苗協(xié)議書?甲方（疫苗接種者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（疫苗接種服務(wù)提供方）：名稱：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方希望自行進(jìn)行疫苗接種，乙方具備提供相關(guān)疫苗接種服務(wù)的資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自行接種疫苗事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.疫苗種類乙方將為甲方提供[具體疫苗名稱]疫苗，該疫苗符合國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和使用要求，具有安全性和有效性。2.接種流程及相關(guān)服務(wù)乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說明疫苗接種的流程、注意事項(xiàng)、接種后的觀察要求等，并提供必要的咨詢服務(wù)。乙方將為甲方提供一次性注射器、消毒用品等接種所需的基本物品。同時(shí)，乙方應(yīng)安排具備專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員在接種現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和應(yīng)急處置準(zhǔn)備，以確保接種過程的安全和規(guī)范。3.接種環(huán)境乙方應(yīng)確保接種場所符合衛(wèi)生、安全等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，具備良好的通風(fēng)、采光條件，配備必要的急救設(shè)備和藥品，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的緊急情況。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供疫苗接種服務(wù)，并獲得詳細(xì)的接種指導(dǎo)和咨詢。在接種過程中，如因乙方原因?qū)е陆臃N出現(xiàn)異常情況，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并給予合理賠償。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則由此引發(fā)的一切后果由甲方自行承擔(dān)。按照乙方的要求和接種流程，配合完成疫苗接種，并在接種后按照規(guī)定在現(xiàn)場觀察[具體觀察時(shí)長]，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。支付本協(xié)議約定的疫苗接種費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付疫苗接種費(fèi)用。對于甲方隱瞞或虛報(bào)健康狀況等不符合接種條件的情況，乙方有權(quán)拒絕為其接種疫苗，并有權(quán)要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和疫苗接種相關(guān)規(guī)范，確保疫苗接種服務(wù)的質(zhì)量和安全。按照本協(xié)議約定，為甲方提供合格的疫苗、專業(yè)的接種服務(wù)及必要的物品和技術(shù)指導(dǎo)。在接種前，對甲方的健康狀況進(jìn)行必要的詢問和評估，確保甲方符合接種條件。如發(fā)現(xiàn)甲方不符合接種條件，應(yīng)及時(shí)告知甲方并說明原因。對接種過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)或異常情況，應(yīng)及時(shí)采取有效的救治措施，并按照規(guī)定向上級主管部門報(bào)告。同時(shí)，應(yīng)積極配合甲方進(jìn)行后續(xù)的診斷、治療等相關(guān)工作，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。妥善保管甲方的個(gè)人信息，不得泄露甲方的隱私。三、費(fèi)用及支付方式1.疫苗接種費(fèi)用甲方應(yīng)向乙方支付疫苗接種費(fèi)用共計(jì)人民幣[具體金額]元。該費(fèi)用包含疫苗費(fèi)用、接種服務(wù)費(fèi)用、一次性注射器及消毒用品等相關(guān)費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[具體付款期限]內(nèi)，將全部費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付疫苗接種費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向乙方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的疫苗接種費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。2.如甲方隱瞞或虛報(bào)健康狀況等信息，導(dǎo)致接種出現(xiàn)不良后果或乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方的直接經(jīng)濟(jì)損失、因處理糾紛產(chǎn)生的費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）以及給第三方造成的損失等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供合格的疫苗、專業(yè)的接種服務(wù)或未履行其他約定義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金人民幣[具體金額]元。如因乙方違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方的直接經(jīng)濟(jì)損失、因接種異常情況導(dǎo)致的后續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)等。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息，應(yīng)立即采取措施消除影響，并向甲方支付違約金人民幣[具體金額]元。如因信息泄露給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害賠償?shù)取Ｎ?、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至疫苗接種完成且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)