種植牙失敗協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受種植牙服務(wù)，現(xiàn)因種植牙失敗，雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就種植牙失敗后的相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及過程描述1.種植牙服務(wù)詳情甲方于______年______月______日在乙方處接受種植牙手術(shù)，乙方為甲方植入了[X]顆種植牙，具體品牌為[品牌名稱]，型號為[型號規(guī)格]。手術(shù)過程中，乙方承諾遵循醫(yī)療行業(yè)的標準規(guī)范及操作流程，使用符合質(zhì)量要求的種植體及相關(guān)材料。2.服務(wù)過程回顧在種植牙手術(shù)后，甲方按照乙方的醫(yī)囑進行了護理和復(fù)診。術(shù)后初期，甲方未出現(xiàn)明顯異常反應(yīng)。但隨著時間推移，甲方逐漸感覺到種植牙部位出現(xiàn)疼痛、松動等問題。乙方在甲方復(fù)診時，針對出現(xiàn)的問題進行了檢查和診斷，并采取了相應(yīng)的治療措施，如調(diào)整咬合、藥物治療等，但經(jīng)過一段時間的觀察和治療，種植牙失敗的情況仍未得到有效改善。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解種植牙失敗的原因、乙方所采取的后續(xù)處理措施及可能的預(yù)后情況。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于退還種植牙費用、賠償損失等。2.義務(wù)如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史等與種植牙手術(shù)相關(guān)的信息，積極配合乙方進行手術(shù)及術(shù)后的護理和復(fù)診。按照乙方的要求支付種植牙服務(wù)費用（在本協(xié)議簽訂前已支付完畢）。妥善保管與種植牙服務(wù)相關(guān)的病歷、檢查報告、收費憑證等資料。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照約定支付種植牙服務(wù)費用（在本協(xié)議簽訂前已支付完畢）。根據(jù)自身的醫(yī)療技術(shù)水平和經(jīng)驗，對甲方種植牙失敗的情況進行診斷、分析，并采取合理的治療措施。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保種植牙手術(shù)的質(zhì)量和安全。向甲方充分說明種植牙手術(shù)的風(fēng)險、注意事項等信息，并取得甲方的書面同意。在種植牙失敗后，及時對甲方進行檢查、診斷，并采取積極有效的治療措施，盡力減少甲方的損失。向甲方提供真實、準確、完整的病歷資料及相關(guān)診斷證明，不得隱匿、偽造、篡改或者銷毀。按照本協(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于退還種植牙費用、賠償損失等。三、種植牙失敗的認定及原因分析1.認定標準根據(jù)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的行業(yè)標準及臨床經(jīng)驗，種植牙失敗的認定標準為：種植牙無法正常行使咀嚼功能，出現(xiàn)松動、移位、折斷等情況，且經(jīng)過一段時間的保守治療后仍無法恢復(fù)正常使用功能；或者種植牙周圍出現(xiàn)嚴重的炎癥反應(yīng)，如牙槽骨吸收、牙齦紅腫溢膿等，導(dǎo)致種植牙無法維持在口腔內(nèi)正常使用。2.原因分析經(jīng)過雙方共同委托專業(yè)的口腔醫(yī)學(xué)鑒定機構(gòu)進行鑒定，認定本次種植牙失敗的原因為：[具體原因，如種植體質(zhì)量問題、手術(shù)操作不當(dāng)、甲方自身口腔條件不適合種植牙等]。四、違約責(zé)任1.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)進行種植牙手術(shù)，或者未履行向甲方充分說明手術(shù)風(fēng)險等義務(wù)，導(dǎo)致種植牙失敗的，乙方應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任：退還甲方已支付的全部種植牙服務(wù)費用，共計人民幣______元。賠償甲方因種植牙失敗所遭受的直接經(jīng)濟損失，包括但不限于后續(xù)治療費用、交通費用、誤工費等。具體賠償金額根據(jù)甲方提供的有效票據(jù)及相關(guān)證明材料確定。按照種植牙服務(wù)費用的[X]%向甲方支付違約金。2.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實向乙方告知自身健康狀況等信息，或者未按照乙方的要求進行術(shù)后護理和復(fù)診，影響種植牙手術(shù)效果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方有權(quán)根據(jù)實際情況要求甲方支付一定的補償費用，具體金額由雙方協(xié)商確定。但該責(zé)任的承擔(dān)不免除乙方因自身過錯導(dǎo)致種植牙失敗應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。五、爭議解決方式1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字/蓋章）：______