種植牙失敗協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受種植牙服務，現(xiàn)因種植牙失敗，雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就種植牙失敗后的相關事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及過程描述1.種植牙服務詳情甲方于______年______月______日在乙方處接受種植牙手術，乙方為甲方植入了[X]顆種植牙，具體品牌為[品牌名稱]，型號為[型號規(guī)格]。手術過程中，乙方承諾遵循醫(yī)療行業(yè)的標準規(guī)范及操作流程，使用符合質(zhì)量要求的種植體及相關材料。2.服務過程回顧在種植牙手術后，甲方按照乙方的醫(yī)囑進行了護理和復診。術后初期，甲方未出現(xiàn)明顯異常反應。但隨著時間推移，甲方逐漸感覺到種植牙部位出現(xiàn)疼痛、松動等問題。乙方在甲方復診時，針對出現(xiàn)的問題進行了檢查和診斷，并采取了相應的治療措施，如調(diào)整咬合、藥物治療等，但經(jīng)過一段時間的觀察和治療，種植牙失敗的情況仍未得到有效改善。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解種植牙失敗的原因、乙方所采取的后續(xù)處理措施及可能的預后情況。有權要求乙方按照本協(xié)議的約定承擔相應的責任，包括但不限于退還種植牙費用、賠償損失等。2.義務如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史等與種植牙手術相關的信息，積極配合乙方進行手術及術后的護理和復診。按照乙方的要求支付種植牙服務費用（在本協(xié)議簽訂前已支付完畢）。妥善保管與種植牙服務相關的病歷、檢查報告、收費憑證等資料。（二）乙方權利與義務1.權利要求甲方按照約定支付種植牙服務費用（在本協(xié)議簽訂前已支付完畢）。根據(jù)自身的醫(yī)療技術水平和經(jīng)驗，對甲方種植牙失敗的情況進行診斷、分析，并采取合理的治療措施。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保種植牙手術的質(zhì)量和安全。向甲方充分說明種植牙手術的風險、注意事項等信息，并取得甲方的書面同意。在種植牙失敗后，及時對甲方進行檢查、診斷，并采取積極有效的治療措施，盡力減少甲方的損失。向甲方提供真實、準確、完整的病歷資料及相關診斷證明，不得隱匿、偽造、篡改或者銷毀。按照本協(xié)議的約定承擔相應的責任，包括但不限于退還種植牙費用、賠償損失等。三、種植牙失敗的認定及原因分析1.認定標準根據(jù)口腔醫(yī)學專業(yè)的行業(yè)標準及臨床經(jīng)驗，種植牙失敗的認定標準為：種植牙無法正常行使咀嚼功能，出現(xiàn)松動、移位、折斷等情況，且經(jīng)過一段時間的保守治療后仍無法恢復正常使用功能；或者種植牙周圍出現(xiàn)嚴重的炎癥反應，如牙槽骨吸收、牙齦紅腫溢膿等，導致種植牙無法維持在口腔內(nèi)正常使用。2.原因分析經(jīng)過雙方共同委托專業(yè)的口腔醫(yī)學鑒定機構進行鑒定，認定本次種植牙失敗的原因為：[具體原因，如種植體質(zhì)量問題、手術操作不當、甲方自身口腔條件不適合種植牙等]。四、違約責任1.乙方違約責任若乙方違反本協(xié)議約定，未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)進行種植牙手術，或者未履行向甲方充分說明手術風險等義務，導致種植牙失敗的，乙方應承擔以下違約責任：退還甲方已支付的全部種植牙服務費用，共計人民幣______元。賠償甲方因種植牙失敗所遭受的直接經(jīng)濟損失，包括但不限于后續(xù)治療費用、交通費用、誤工費等。具體賠償金額根據(jù)甲方提供的有效票據(jù)及相關證明材料確定。按照種植牙服務費用的[X]%向甲方支付違約金。2.甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實向乙方告知自身健康狀況等信息，或者未按照乙方的要求進行術后護理和復診，影響種植牙手術效果的，甲方應承擔相應的責任。乙方有權根據(jù)實際情況要求甲方支付一定的補償費用，具體金額由雙方協(xié)商確定。但該責任的承擔不免除乙方因自身過錯導致種植牙失敗應承擔的責任。五、爭議解決方式1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字/蓋章）：______