社區(qū)自帶藥輸液協(xié)議書(shū)?甲方（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身需求，希望在甲方社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行自帶藥輸液治療，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就自帶藥輸液事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）輸液藥品乙方自帶符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)且在有效期內(nèi)的藥品，甲方將依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為乙方進(jìn)行輸液操作。乙方應(yīng)向甲方提供所帶藥品的詳細(xì)信息，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠(chǎng)家、批準(zhǔn)文號(hào)、有效期等，確保藥品質(zhì)量安全可追溯。（二）輸液服務(wù)1.甲方為乙方提供輸液所需的場(chǎng)地、設(shè)備及護(hù)理服務(wù)。場(chǎng)地應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，具備基本的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，如輸液椅、治療臺(tái)、消毒設(shè)備等，以保障輸液過(guò)程的安全與規(guī)范。2.甲方安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，按照醫(yī)療操作規(guī)程，為乙方進(jìn)行輸液操作。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、查對(duì)制度等，密切觀察乙方輸液過(guò)程中的反應(yīng)，確保輸液安全有效。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供所帶藥品的詳細(xì)信息，對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行初步審核，如發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問(wèn)題或不符合醫(yī)療規(guī)范要求，有權(quán)拒絕為乙方進(jìn)行輸液。有權(quán)按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定收取輸液服務(wù)費(fèi)用，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為[X]元/次（包含輸液耗材、護(hù)理服務(wù)等費(fèi)用）。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供安全、有效的輸液服務(wù)。對(duì)乙方所帶藥品進(jìn)行妥善保管和使用，不得擅自更換、挪用乙方藥品。輸液過(guò)程中，密切觀察乙方的身體反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并告知乙方或其家屬。為乙方提供輸液相關(guān)的健康指導(dǎo)和咨詢(xún)服務(wù)，解答乙方關(guān)于輸液治療的疑問(wèn)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息安全。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供輸液服務(wù)，并對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。有權(quán)了解輸液過(guò)程中的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，獲得甲方提供的健康指導(dǎo)和咨詢(xún)服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供所帶藥品的詳細(xì)信息，確保藥品質(zhì)量安全，并對(duì)所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。按照本協(xié)議約定及甲方要求，支付輸液服務(wù)費(fèi)用。在輸液前，向甲方醫(yī)護(hù)人員如實(shí)告知自身的健康狀況、過(guò)敏史、用藥史等信息，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸液操作。在輸液過(guò)程中，應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，不得擅自調(diào)整輸液速度或離開(kāi)輸液區(qū)域。如因特殊情況需要離開(kāi)，應(yīng)告知甲方醫(yī)護(hù)人員并獲得同意。如發(fā)現(xiàn)輸液過(guò)程中出現(xiàn)異常情況或身體不適，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付輸液服務(wù)費(fèi)用，每次輸液費(fèi)用為[X]元。該費(fèi)用包含輸液耗材、護(hù)理服務(wù)等費(fèi)用，但不包含乙方自帶藥品費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在每次輸液前，將輸液服務(wù)費(fèi)用支付給甲方。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、微信支付、支付寶支付等甲方認(rèn)可的方式。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供輸液服務(wù)，或因甲方醫(yī)護(hù)人員過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等直接損失。2.若甲方擅自更換、挪用乙方藥品，導(dǎo)致乙方用藥不當(dāng)或產(chǎn)生其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反醫(yī)療保密制度，泄露乙方個(gè)人隱私和醫(yī)療信息的，應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的精神損害撫慰金等損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)提供所帶藥品信息，或提供虛假信息導(dǎo)致甲方在不知情的情況下為乙方進(jìn)行輸液操作，造成不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛賠償費(fèi)用、名譽(yù)損失等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付輸液服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)停止為乙方提供輸液服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的輸液服務(wù)費(fèi)用及違約金。3.若乙方在輸液過(guò)程中擅自調(diào)整輸液速度或離開(kāi)輸液區(qū)域，導(dǎo)致自身出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，與甲方無(wú)關(guān)。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明文件。在此情況下，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，如無(wú)法協(xié)商一致，可按照本協(xié)議約定的爭(zhēng)議解決方式處理。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為[X]年，自生效之日起計(jì)算。協(xié)議期滿(mǎn)后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。如需終止協(xié)議，雙方應(yīng)提前[X]日書(shū)面通知對(duì)方。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_______