??呼吸系統(tǒng)歸納——2016/4/10

駕馭慢性堵塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷

和防治。

駕馭慢性堵塞性肺疾病的嚴(yán)峻程度分級。

熟識慢性堵塞性肺疾病的并發(fā)癥。

慢性支氣管炎慢性堵塞性肺疾?。–0PD）

概念氣管、支氣管黏膜及其四周組是以持續(xù)氣流受限為特征的可防可治的疾病，

織的非特異性慢性炎癥。其氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，

及氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或顆粒

的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。

及慢支和肺氣腫有親密關(guān)系。

病因尚不完全清晰（同左）

①吸煙一一最重要尚不完全清晰

②感染①吸煙一一最重要

③職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)②感染

④空氣污染③職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

⑤其他（寒冷空氣、免疫功能④空氣污染

紊亂）⑤其他（寒冷空氣、免疫功能紊亂）

發(fā)病機(jī)制①炎癥機(jī)制：

氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥

——C0PD的特征性變更

②蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制

③氧化應(yīng)激機(jī)制

④其他機(jī)制，如自主神經(jīng)功能紊亂、氣溫變更

上述機(jī)制導(dǎo)致兩種重要病變：

小氣道病變和肺氣腫病變，

從而導(dǎo)致COPD的特征性氣流持續(xù)受限。

病理慢支+肺氣腫

分類：小葉中心型、全小葉型、混合型

病生通氣功能障礙+換氣功能障礙，

（通氣/血流比例失調(diào)、彌散障

礙）

導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，

發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，

最終出現(xiàn)呼吸衰竭

癥狀慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較慢性起病，病程較長

長①慢性咳嗽

①咳嗽：以晨間為主②咳痰

②咳痰：以白色粘痰為主③氣短或呼吸困難一一標(biāo)記性癥狀

③喘息或氣急:部分病人出現(xiàn)（勞力性f靜息性）

④喘息和胸悶：部分

⑤其他：體重下降、食欲減退

體征①早期無陽性體征；①早期無陽性體征；

②并發(fā)感染時(shí)［急性發(fā)作）②典型體征:一一肺氣腫

背部、雙肺可聞及干、濕羅音，桶狀胸

咳嗽后消逝觸覺語顫減弱或消逝

叩診呈過清音

聽診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長、干濕性羅

音

試驗(yàn)室檢①胸部影像學(xué)檢查①肺功能檢查

查協(xié)助檢②肺功能檢查持續(xù)氣流受限指標(biāo)：

查③血常規(guī)檢查

吸入支氣管擴(kuò)張劑后,FEV1/FVC<0.70

④痰檢查②胸部X線檢查

③胸部CT檢查

?血?dú)夥治?/p>

⑤其他：血常規(guī)和痰檢查

診斷（332+除它）1、吸煙等身危因素

咳嗽、咳痰，或伴有喘息2、癥狀：慢支+漸漸加重的呼吸困難

23月/年X2年3、體征：肺氣腫

但應(yīng)除外其他慢性肺部疾病4、肺功能異樣一一必備條件

吸入支氣管擴(kuò)張劑后,FEV1/FVC<0.70

5、除外其他慢性肺部疾病

鑒別診斷（愛擴(kuò)小姐）①支氣管哮喘

①支氣管肺癌②其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病:

②支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺癌、

③支氣管哮喘特發(fā)性肺纖維化等。

④肺結(jié)核③其他引起勞力性氣促的疾病:冠心病。

⑤特發(fā)性肺纖維化④其他緣由所致的呼吸腔擴(kuò)大：

⑥嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎如代償性、老年性肺氣腫.

⑦其他引起慢性咳嗽的疾病

并發(fā)癥①慢性呼吸衰竭：急性發(fā)作時(shí)，感染為常見誘

因

②自發(fā)性氣胸：叩診鼓音、X線見氣胸線

③慢性肺心病

治療1、急性加重期：1、穩(wěn)定期

①抗感染①健康教化：戒煙、脫離高危因素

②鎮(zhèn)咳祛痰②舒張支氣管一一主要措施

③平喘（B2受體激烈劑、抗膽堿藥、茶堿類）

③糖皮質(zhì)激素

2、緩解期：

④祛痰藥

①戒煙、避開吸入有害氣體

⑤長期家庭氧療（LTOT）

或

顆粒2、急性加重期

②增加體質(zhì)、預(yù)防感冒、①確定急性加重緣由（感染常見）及病情嚴(yán)峻

③免疫調(diào)整劑或中醫(yī)中藥程度

②舒張支氣管

⑤低流量吸氧

⑥抗牛?素

③糖皮質(zhì)激素

④祛痰劑

預(yù)防可發(fā)展成慢阻肺甚至肺心戒煙；限制職業(yè)及環(huán)境污染；主動(dòng)防治呼吸道

病感染

接種疫苗一一流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗

加強(qiáng)體育熬煉，增加體質(zhì)等

對高危人群進(jìn)行肺功能監(jiān)測

XCOPD穩(wěn)定期病情嚴(yán)峻程度評估

’癥狀評估一一mMRC問卷

肺功能評估一一GOLD分級

1級（輕度FEV仇pred280%

2級（中度）50%^FEV.%pred^80%

3級（重度）30%<FEV即KO96

4級（極重度）FE%%predW30%

急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估

——上一年發(fā)生2次或以上急性加重或FEV.%pred^50%,

則提示今后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加

支氣管哮喘（Bronchialasthma）

。駕馭本病急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期病情不同程度的處理措施

。駕馭本病的臨床表現(xiàn)、診斷、分期及鑒別診斷、并發(fā)癥等

?熟識本病的發(fā)病機(jī)制急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期病情分度的診斷標(biāo)淮,

了解本病的病因

支氣管哮喘（Bronchialasthma）

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒、肥大、T淋巴、嗜中性粒、平滑肌細(xì)胞及氣道上皮

細(xì)胞等）和細(xì)胞組分

參及的氣道慢性炎癥性疾患

這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反笑發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥

狀，常在夜間和（或）早晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可

自行緩解或經(jīng)治療緩解。

病因〈遺傳因素

1環(huán)境因素變應(yīng)圖室內(nèi)變應(yīng)原：塵蛾、家養(yǎng)寵物、嬸螂等

1室外變應(yīng)原：花粉、草粉等

1職業(yè)性變應(yīng)原：油漆、飼料、活性染料等

食物：魚、蝦蟹、蛋、牛奶等

藥物：阿斯匹林、心得安、抗生素

非變應(yīng)緣由素：大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)、肥胖等發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制不完全清晰，多認(rèn)為

及氣道免疫-炎癥反應(yīng)（包括氣道炎癥形成、氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)）、神

經(jīng)調(diào)整機(jī)制及其相互作用有關(guān)。

遺傳因素環(huán)境因素

______I_____

__1__

氣道炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子以及氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失街以及氣道平滑

炎癥介質(zhì)相互作用肌結(jié)構(gòu)功能異常

512S氣道高反應(yīng)性

----------------支氣管掌05--------

臨床表現(xiàn)一、癥狀

典型癥狀：發(fā)作性伴哮鳴音的呼氣性呼吸困難（反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、

胸悶、咳嗽）

常在夜間和（或）早晨發(fā)作、加?。豢勺孕谢蚪?jīng)治療緩解，緩解

后猶如常人

※不典型哮喘：咳嗽變異性哮喘（CVA）、胸悶變異性哮喘（CTVA）可無喘

息，

分別僅表現(xiàn)為咳嗽或胸悶

二、體征

典型體征：廣泛哮鳴音，呼氣音延長

※緘默肺：哮鳴音減弱一一嚴(yán)峻哮喘

※無哮鳴音：非發(fā)作期

試驗(yàn)室和其（二）、痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞t

他檢查（三）、肺功能檢查：

①通氣功能檢測：堵塞性通氣功能障礙：FEV1、FEV1/FVC%、PEF均削減；

緩解期可復(fù)原正常

②支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）：FEV1下降220%為陽性,提示存在氣道高反應(yīng)

性

③支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）：FEV1增加力12%,且肯定值增加V200ml為陽

性，

提不存在可逆性的氣道堵塞

④最高呼氣流量（PEF）及其變異塞：晝夜PEF變異率220%,提示存在可

逆性的氣道變更

（四）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯汉粑詨A中毒，呼吸性酸中毒、缺氧

（五）、胸部X線/CT檢查

（六）、特異性變應(yīng)原的檢測：外周IgE上升，皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)和吸入變應(yīng)原試

驗(yàn)等。

診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，

多及接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2發(fā).作時(shí)可聞及哮鳴音

3上.述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解

4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽

5癥.狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性：

（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；

（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；

（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率220%

符合1?4條或4、5條者，可診斷支氣管哮喘。

分期

［急性發(fā)作期--------分級：輕度、中度、重度、危重（4

級）

非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）--------限制水平分級：限制、部分限制、

未限制（3級）

鑒別診斷

①左心衰引起的呼吸困難

②COPD

③上氣道堵塞：氣管結(jié)核、癌腫、異物等

④變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病

并發(fā)癥氣胸、縱膈氣腫、肺不張（嚴(yán)峻發(fā)作）；慢支、支氣管擴(kuò)張和肺源性心臟病

（長期）

治療治療目標(biāo)一一長期限制癥狀，預(yù)防將來風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生

（一）確定并削減危急因素接觸

（二）藥物治療

限制性藥物（抗炎藥）和緩解性藥物（解痙平喘藥）

①糖皮質(zhì)激素（ICS——長期治療首選）

限制哮喘最有效的藥物。給藥途徑：吸入、口服和靜脈應(yīng)用等

②B2受體激烈劑（SABA——急性首選、LABA——不行單獨(dú)運(yùn)用）

③茶堿

④抗膽堿能藥物（SAMA、LAMA）

⑤白三烯調(diào)整劑一一唯一可單獨(dú)運(yùn)用

⑥抗IgE抗體

※急性發(fā)作期治療

月的：盡快緩解氣道痙攣，訂正低氧血癥，復(fù)原肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡

化或再次發(fā)作，

防治并發(fā)癥

※慢性持續(xù)期治療

長期治療方案為基木原則，但必需個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用

支氣管擴(kuò)張癥

【重點(diǎn)】支氣管擴(kuò)張癥的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、

治療

支氣管擴(kuò)張癥

多見于兒童和青年。

大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管堵塞后,反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)

破壞，引起支氣管異樣和長久性擴(kuò)張

病因和發(fā)局灶性支氣管擴(kuò)張癥：①未治療肺炎（感染）；②堵塞

病磯制充滿性支氣管擴(kuò)張癥：①遺傳；②免疫缺陷；③解剖缺陷

發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：宿主氣道清除機(jī)制和防衛(wèi)功能受損,繼發(fā)感染和炎癥

及病理病理類型：柱狀擴(kuò)張、囊狀擴(kuò)張和不規(guī)則擴(kuò)張

顯微鏡下觀：

支氣管炎癥和纖維化、支氣管壁潰瘍、鱗狀上皮化生和粘液腺增生。

病變支氣管相鄰肺組織科出現(xiàn)纖維化、肺氣腫、支氣管肺炎和肺萎陷。

臨床表現(xiàn)癥狀：持續(xù)反復(fù)的咳嗽、咳痰或咳膿痰；反復(fù)咯血（50-70%）,

+反復(fù)肺部感染和慢性感染中毒癥狀

體征：氣道分泌物較多時(shí)可聞及干、濕性啰音，嚴(yán)峻者出現(xiàn)杵狀指

試驗(yàn)室及胸X線檢查：平片

協(xié)助檢查顯著的囊腔，腔內(nèi)存在氣液平面；氣管壁增厚；

縱切面“雙軌癥”+橫切面”環(huán)形陰影”

確診檢查：支氣管碘脂質(zhì)造影、HRCT一一橫斷面顯示支氣管擴(kuò)張

其他檢查：支氣管鏡檢查、痰細(xì)菌學(xué)檢查、肺功能等

診斷癥狀：反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血+體征：固定性濕性羅音

IIRCT顯不支氣管擴(kuò)張的異樣影像學(xué)變更

鑒別診斷慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌、充滿性細(xì)支氣

管炎

治療①治療基礎(chǔ)疾病

②限制感染

③改善氣流受限一一支氣管舒張劑

④清除氣道分泌物一一化痰藥物、拍背及體位引流等，霧化吸入重組脫氧核糖

核酸酶

⑤咯血治療：少量一一對癥治療或口服安絡(luò)血、云南白藥

中量一一靜注垂體后葉素或酚妥拉明

大量一一經(jīng)內(nèi)科治療無效，則介入栓塞、手術(shù)

⑥外科治療.：病變局限者，充分內(nèi)科治療仍反復(fù)發(fā)作者，切除病變肺組織，嚴(yán)

峻者肺移植

⑦預(yù)防：疫苗、戒煙、熬煉

肺炎

駕馭肺炎的定義、分類、臨床表現(xiàn)、診斷程序和鑒別診斷

駕馭肺炎球菌肺炎的病理變更、臨床表現(xiàn)和治療；重癥肺炎臨床表現(xiàn)及處

理要點(diǎn)

熟識肺炎球菌的X線變更、診斷和鑒別診斷

一、定義

為終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、兔

疫損傷、過敏及藥物所致。以細(xì)菌性肺炎最常見

二、分類

按解剖按病因按患病環(huán)境

大葉性（肺泡性）肺炎細(xì)菌性肺炎社區(qū)獲得性肺炎CAP

小葉性（支氣管性）肺非典型病原體所致肺

醫(yī)院獲得性肺炎HAP

炎炎（軍團(tuán)菌、支原體、

間質(zhì)性肺炎衣原體等）

病毒性肺炎

④肺真菌病

⑤其他病原體所致肺炎

（立克次體、寄生蟲等）

⑥理化因素所致肺炎

（放射性損傷、胃酸吸

入等）

社區(qū)獲得性肺炎CAP醫(yī)院獲得性肺炎HAP

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛藏

包括具有明確潛藏期的病原體感染而在期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老

入院后平均潛藏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎

常見病原體：肺炎鏈球菌、支原體、衣原包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保

體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒（甲、乙健相關(guān)性肺炎（HCAP）

型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和

副流感病毒等）。

診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道X線檢查出新的或進(jìn)展的肺部浸潤影

癥狀加上下列3個(gè)臨床癥候中的2個(gè)或以上

加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛1、發(fā)熱超過38c

2、發(fā)熱2、WBC增多或削減

3、肺實(shí)變體征和/或聞及濕性羅音3、膿性氣道分泌物。

4、WBC>10x109或V4x10"伴或不伴中性

粒細(xì)胞核左移

5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤

性陰影或間質(zhì)性變更，伴或不伴胸腔積液

以上1-4項(xiàng)中1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染

性疾病可'作出診斷

三、臨床表現(xiàn)

1、癥狀一一輕重取決于病原體和宿主狀態(tài)

常見癥狀為：

咳嗽、咳痰

或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛

大多數(shù)患者有發(fā)熱

2、體征

早期肺部無明顯異樣，重癥可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)、發(fā)絹

肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、語顫增加和支氣管呼吸音

等

并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱

四、診斷程序X3

確定肺炎診斷——評估嚴(yán)峻程度——確定病原體

確定肺炎診斷（鑒別診斷）X5

呼吸道感染；肺結(jié)核、肺血栓栓塞癥、肺癌、非感染性肺部浸潤

評估嚴(yán)峻程度X3

取決于肺部局部炎癥程度、肺部炎癥的播散、全身炎癥反應(yīng)程

度

確定病原體一一痰檢最常見

（盡量爭取在抗菌治療之前或更改抗生素之前留取標(biāo)本作細(xì)菌

培育及藥敏試驗(yàn)）

X44頁的各種病原體所致肺炎特點(diǎn)要留意，考選擇。

五、治療

關(guān)鍵環(huán)節(jié)一一抗感染治療，包括閱歷性治療和抗病原體治療

※重癥肺炎：首選廣譜、強(qiáng)力抗生素，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥

※抗生素運(yùn)用原則

①應(yīng)盡早進(jìn)行②病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服

③療程7-10天或更長時(shí)間，如體溫正常48-72小時(shí)，肺炎臨床穩(wěn)定可

停用

停藥標(biāo)準(zhǔn)：（5項(xiàng)生命體征+2項(xiàng)一般狀況）

①TW37.8②P<100/min③R〈24/min④BP290mmHg

⑤血氧SO290%

⑥進(jìn)食良好⑦精神良好

任何一項(xiàng)未達(dá)到則接著運(yùn)用

※抗菌72h無改善考慮：（通用ABCD2原則）

Antibiotic-藥物未達(dá)或耐受

Bacterial-菌不對藥（病毒？真菌？結(jié)核？）

Complex-病情復(fù)發(fā)或并發(fā)癥

DI：Diagnosis-診斷錯(cuò)誤（非感染？）D2：Drug-藥物熱

六、重癥肺炎

1、尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)

一般認(rèn)為：

須要通氣支持、循環(huán)支持和須要加強(qiáng)監(jiān)蚌及治療的肺炎患者為重癥肺

炎

重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：

①有創(chuàng)通氣；中毒性休克需用血管收縮劑（呼吸、循環(huán)中度障礙）

②五低：低體溫；低血壓；氧合指數(shù)<250；低WBC；低Pit（一般狀況+血

象）

③兩高：氣促N30次/分；高氮血癥（呼吸、循環(huán)指征）

④兩變更：多肺葉浸潤；意識障礙（肺、腦變更）

符合①中的任1點(diǎn)，或②③④中的任3點(diǎn)可診斷為重癥肺炎，收ICU治療

2、處理要點(diǎn)（源自課件）

①補(bǔ)充血容量低分子右旋糖酎、糖鹽水

（依據(jù)尿量、血壓、脈搏推斷是否須要補(bǔ)充血容量）

②血管活性藥物的應(yīng)用

③糖皮質(zhì)激素應(yīng)及血管活性藥物同時(shí)運(yùn)用（快上快下，血壓回升后

減量至停，3~5天）

④抗感染：首選廣譜、強(qiáng)力抗生素，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥

⑤訂正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂

（6）強(qiáng)心劑運(yùn)用

三、肺炎鏈球菌肺炎

1、病理變更分4期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。

2、臨床表現(xiàn)（冬季及初春多見，自然病程大致1-2周）

癥狀：

常有誘因（受驚、淋雨、疲憊、醉酒、病毒感染史），多有上呼吸道

感染的前驅(qū)癥狀

起病急驟；高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛;

患側(cè)胸痛，放射到肩部或腹部，咳嗽、深呼吸時(shí)加劇；

④咳嗽、痰少、帶血絲或呈鐵銹色

⑤納差乏力、惡心、嘔吐，偶有腹痛、腹瀉

體征：

呈急性面容，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛是可發(fā)絹；

肺部早期無明顯體征；

肺實(shí)變期叩診濁音、觸覺語顫增加、并可聞及支氣管呼吸音；

消散期可聞及濕啰音

3、診斷：癥狀、體征+胸片（實(shí)變征）+病原菌檢測（確診）

4、治療X3

⑴抗生素治療

①首選青霉素G：用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定；

②對青霉素過敏或感染耐青霉素菌株者，用呼吸瞳諾酮類、頭電噬后或頭

也曲松

③感染MDR菌株者可用萬古霉素、替考拉寧肯或利奈噗胺

⑵支持療法

①一般療法：臥床休息，補(bǔ)足夠夠的養(yǎng)分，并親密監(jiān)測，防休克

②對癥治療

多飲水/補(bǔ)液；輸氧（中、重患者）；鎮(zhèn)胸痛

解熱：物理降溫（不用解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾熱型）

煩躁擔(dān)心、澹妄、失眠酌用冷靜劑，禁用抑制呼吸的冷靜藥

⑶并發(fā)癥的處理

①胸腔積液：少量、中量以上抽液、送檢；治療原發(fā)病

②膿胸：切開引流

③感染性休克

肺結(jié)核

駕馭：肺結(jié)核的發(fā)生及發(fā)展過程，變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，肺結(jié)核的臨床

表現(xiàn)，肺結(jié)核的痰菌檢查，肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及病理變更的關(guān)系，診斷及

鑒別診斷，治療

熟識：肺結(jié)核的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床類型、試驗(yàn)室和其它檢查、并發(fā)癥。

了解：肺結(jié)核的流行病學(xué)和預(yù)后及預(yù)防措施

肺結(jié)核

發(fā)生及發(fā)原發(fā)感染

展①結(jié)核菌首次侵入肺內(nèi)即發(fā)病，此時(shí)機(jī)體無特異性免疫,亦無變態(tài)反應(yīng)

②初次吸入結(jié)核桿菌后，是否感染取決于結(jié)核桿菌的毒力和巨噬細(xì)胞固

有的吞噬實(shí)力。

③當(dāng)結(jié)核菌在體內(nèi)繁殖時(shí)，人體通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對結(jié)核桿菌產(chǎn)生特

異性免疫，使病灶

內(nèi)的結(jié)核桿菌停止繁殖，細(xì)菌大部分被殲滅，病灶快速汲取，淋巴結(jié)縮小、

纖維化或鈣化

④可有持留菌

※肺結(jié)核的特異性免疫反應(yīng)是細(xì)胞免疫

XKoch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌初感染及再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象

※初感染：細(xì)胞免疫再感染：細(xì)胞免疫+變態(tài)反應(yīng)

繼發(fā)性肺結(jié)核

當(dāng)機(jī)體已形成變態(tài)反應(yīng)及特異性免疫反應(yīng)時(shí)發(fā)病

發(fā)病方式一一內(nèi)燃及再染

繼發(fā)性肺結(jié)核臨床癥狀明顯,易排菌、有傳染性

發(fā)病類型：

發(fā)病慢一一癥狀輕、病灶局限、菌陰、預(yù)后好

發(fā)病快一一癥狀重、病灶廣、易空洞、菌陽

分型

1999年：1978年：

I原發(fā)性肺結(jié)核

I原發(fā)性肺結(jié)核II血行播散型

in浸潤型肺結(jié)核

II血行播散型IV慢性纖維空洞

型

111繼發(fā)性肺結(jié)核

病理基本病理變更

,滲出性病變——可完全消散汲取

'變質(zhì)性病變一一干酪樣壞死

增殖性病變一一結(jié)核結(jié)節(jié)

以上三種基本病變可同時(shí)存在于一個(gè)病灶之中，多以某一種病變?yōu)橹?，且可?/p>

互轉(zhuǎn)變

臨慶表現(xiàn)

癥狀:

①呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰（兩周以上）；咯血（1/3）；胸痛；呼吸困

難

②全身癥狀：長期午后低熱（最常見）；盜汗；乏力；消瘦；月經(jīng)失調(diào)

體征：

取決于病變性質(zhì)和范圍

范圍小一一無體征

滲出范圍較大或干酪樣壞死時(shí)一一肺實(shí)變征

結(jié)核性胸膜炎一一胸腔積液征

試驗(yàn)室及一、痰菌檢查-----確診

協(xié)助檢查痰涂片一一（+）只說明有抗酸桿菌

痰培育一一診斷金標(biāo)準(zhǔn)

藥物敏感性測定、PCR

二、影像學(xué)檢查一一常規(guī)首選

①胸部X線檢查

胸部正側(cè)位片：好發(fā)于上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段,呈多態(tài)

性

②胸部CT：

三、結(jié)核菌素試驗(yàn)一一用于檢出結(jié)核桿菌感染,而非檢出結(jié)核病

且不能區(qū)分是自然感染還是卡介苗接種的結(jié)

果

局部硬結(jié)直徑陰性，

5?9mm弱陽性，10?19mm中陽性，＞20mm或有水皰、壞死則為強(qiáng)陽性

X結(jié)素試驗(yàn)陰性意義

①結(jié)核感染1個(gè)月以內(nèi)

②免疫低下：HIV感染、腫瘤化療、麻疹、水痘、養(yǎng)分不良、老年人

③重癥結(jié)核：粟粒肺、結(jié)腦

四、丫-干擾素釋放試驗(yàn)一一可區(qū)分是自然感染還是卡介苗接種所致

五、纖維支氣管鏡

支氣管結(jié)核表現(xiàn)為粘膜充血、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹

窄

診斷①癥狀體征+診斷治療過程+肺結(jié)核接觸史

②X線檢查一一推斷結(jié)核的活動(dòng)性（進(jìn)展、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定）一一發(fā)覺肺結(jié)核的主要

方法

③痰菌一一確診的依據(jù)

④PPD

肺結(jié)核的診斷程序x6

可疑癥狀患者的篩選一是否肺結(jié)核一有無活動(dòng)性一是否排菌一是否耐藥

一明確初、復(fù)治

鑒別診斷愛闊農(nóng)”

（一）肺炎及浸潤型、干酪性肺炎鑒別

（二）肺癌中心型及肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別；四周型及結(jié)核球鑒別

（三）肺膿腫及慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，C0PD

（五）縱膈和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病---傷寒、敗血癥，白血病

治療①抗結(jié)核的化學(xué)治療（化療）

化療原則一一早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

化療藥物一一不良反應(yīng)

異煙朋INH/H：——四周神經(jīng)炎

利福平RFP/R：——肝損害

（殺菌藥）毗嗪酰胺PZA/Z：一一肝毒性、高尿酸血癥

鏈霉素SM/S：——不行逆第8對腦神經(jīng)損害（驢覺毒性）、腎

毒性

（抑菌藥）一乙胺丁醇EMB/E：——球后視神經(jīng)炎

②對癥支持治療一一止咯血（安絡(luò)血、垂體后葉素）

③糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用一一嚴(yán)峻者（前提：在有效抗結(jié)核藥治療下）

④外科治療

原發(fā)性支氣管肺癌

駕馭：木病的早期癥狀、早期診斷和治療原則

熟識：本病的病理特點(diǎn)

了解：及本病有關(guān)的致病因素

定義簡稱肺癌（Lungcancer）是指原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的最常見的肺部惡性

腫瘤。

流行病學(xué)為全球癌癥首位+我國癌癥死亡的首要病因

病因x7尚未明確

吸煙、職業(yè)致癌因子、空氣污染

電離輻射、飲食及養(yǎng)分、其他誘發(fā)因素、遺傳和基因變更

分類（一）按解剖部位分：

中心型肺癌：發(fā)生在段支氣管以上的癌腫稱中心型，占3/4,以鱗癌和小細(xì)胞

未分化癌多見

四周型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的癌腫稱四周型，占1/4,以腺癌多見

（二）按組織學(xué)分類：

1.鱗癌[

2.腺癌f非小痛晌肺

3.大細(xì)胞癌」

4.小細(xì)胞癌--------小細(xì)胞肺癌

臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀x5

咳嗽；咯血；喘鳴、氣急；發(fā)熱；消瘦

（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的表現(xiàn)x6

[胸痛一一胸膜、肋骨

1胸水（10%）

吞咽困難一一食道

上腔靜脈綜合征：表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴(kuò)張，

患者常主訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見到擴(kuò)張的靜脈側(cè)

支循環(huán)

f聲音嘶啞一一喉返神經(jīng)

〔Horner綜合癥：見于Pancoast癌/肺上溝癌（位于肺尖部的肺癌）

可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)

陷；

同側(cè)額部及胸壁無汗

（三）胸外轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)x4

1.轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)

2.轉(zhuǎn)移至骨骼

3.轉(zhuǎn)移至肝

4轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)

（四）肺外表現(xiàn)（副癌綜合征）x7

肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。ㄨ茽钪钢海?/p>

J分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：Cashing綜合征

,分泌抗利尿激素：低鈉血癥（抗利尿激素分泌異樣綜合征）

分泌促性腺激素：男性乳房發(fā)育

神經(jīng)肌肉綜合征

類癌綜合征：類似哮喘樣呼吸困難（燕麥細(xì)胞癌、腺癌：5-羥色胺）

高鈣、低磷血癥

協(xié)助檢查一）胸部X線：

中心型四周型肺泡細(xì)胞癌

肺不張伴有肺門淋巴結(jié)腫大腫塊：圓形或類圓形陰結(jié)節(jié)型、充滿型

時(shí)，下緣可表現(xiàn)為倒S狀影影，密度增高，邊緣清

像晰但毛糙，常見分葉充滿型：兩肺大小不

是右上葉中心型肺癌的典型狀，可與毛刺等、邊界清晰、密度較

征象高的結(jié)節(jié)狀病灶

癌性空洞特點(diǎn)：厚壁、

間接表現(xiàn)：堵塞性肺炎，局偏心、內(nèi)壁不規(guī)則

限性肺氣腫，肺不張，

（二）痰脫落細(xì)胞檢查：是診斷的重要方法之一

（三）纖支鏡

（四）經(jīng)皮肺穿刺：適用于四周型肺癌

（五）CT：顯示“十大隱藏區(qū)”、早期肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、識別腫瘤有

無侵?jǐn)_鄰近器官

（六）MRI磁共振成象

（七）開胸探查

（八）腫瘤相關(guān)抗原

診斷xlO提高對肺癌早期征象的警惕性

①無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效②原有慢性呼吸道疾

病，咳嗽性質(zhì)變更者

③短期內(nèi)持續(xù)痰中帶血，而無其它緣由可說明④反復(fù)出現(xiàn)同一部位肺

炎，特殊是段性肺炎

⑤緣由未明的肺膿腫，無毒性癥狀及大量膿痰，抗炎治療不佳者；

⑥緣由不明的四肢關(guān)節(jié)難受及杵狀指（趾）；

⑦胸片發(fā)覺局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；⑧孤立性圓形病

灶和肺門增大者；

⑨原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生變更

⑩無毒性癥狀的胸腔積液，特殊是血性、量大、生長快速者；

細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查陽性是確診肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷肺結(jié)核（結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核）

X6肺炎、肺膿腫

結(jié)核性胸膜炎

縱隔淋巴瘤

肺部良性腫瘤

治療原則一、手術(shù)、化療、放療

小細(xì)胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和/或放療

非小細(xì)胞肺癌：ITHa期采納以手術(shù)為主的綜合治療

111b期采納放療為主的綜合治療

IV期采納化療為.主的綜合治療

（小細(xì)胞肺癌多選用化療+放療+手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌多首選手術(shù)，然后+放療+

化療）

※對化、放療敏感性：小細(xì)胞肺癌〉鱗癌〉腺癌

二、生物反應(yīng)調(diào)整劑:IFN、TNF、TL-2

三、中醫(yī)中藥治療

駕馭慢性肺心病的病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診斷、失代償期的處理

原則。

肺源性心臟病

概念：支氣管-肺組織、肺血管或胸廓慢性病變致肺血管阻力上升，肺

動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能變更的疾病。分為急性和慢

性。

慢性肺源性心臟病

病因

①支氣管肺疾病：COPD、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾

病等

②胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。盒乩顒?dòng)受限、支氣管扭曲

③肺血管疾?。荷僖姡酁榻Y(jié)締組織疾病或緣由不明

④其他：如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

發(fā)病機(jī)制（一）肺動(dòng)脈高壓的形成

1、肺血管阻力增加的功能性因素：肺血管收縮一一關(guān)鍵，

多見于缺氧（最重要）、高碳酸血癥和酸中毒時(shí)

2、肺血管阻力增加的解剖因素

（1）血管炎致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞：如慢支累及四周血

管

（2）肺泡內(nèi)血管受壓、肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)毀損：如肺氣腫或肺大泡形

成

（3）肺血管重構(gòu)

（4）血栓形成

3、血容量增多和血粘稠度上升

缺氧使RBC繼發(fā)性增多、醛固酮增多、腎小動(dòng)脈收縮

（二）心臟病變和心力衰竭

（三）其他重要臟器的損害

臨床表現(xiàn)1、原發(fā)疾病的表現(xiàn)：因病而異

2、肺、心功能代償期

一一主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚的表現(xiàn)

①咳，痰，喘，活動(dòng)后心悸、呼吸困難；

②P2亢進(jìn)；③劍突下心臟搏動(dòng)增加

3、肺、心功能失代償期

——有呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn)

①呼吸衰竭：

癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚；甚至肺性腦病

體征：發(fā)絹明顯；皮膚潮紅、多汗；腱反射減弱或消逝

②右心衰竭：

癥狀：明顯氣促，心悸；食欲不振、腹脹、惡心等

體征：1、相對性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音

2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈

3、下腔靜脈回流受阻：肝大壓痛；有肝頸靜脈征陽性

下肢水腫；腹水

試驗(yàn)室和其他二圖一片一一幫助診斷（主要是發(fā)覺肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、

檢查右心室擴(kuò)大者）

包括：心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸左

其他檢查：血?dú)夥治觯私夂粑ソ郀顩r）、而常規(guī)（感染而象）、

痰菌檢查（用藥）、肺功能檢查（早期防治）

診斷

①病史：具有慢阻肺或慢性支氣管炎、肺氣腫或其他胸肺疾病病史。

②臨床表現(xiàn)：肺高壓、右心室增大或右心功能不全。

③協(xié)助檢查：心電圖、X線胸片、超聲心電圖有肺動(dòng)脈增寬、右心增

大、

肥厚的征象

鑒別診斷（冠豐園）

①冠心?。阂缀喜⒋嬖凇?/p>

②風(fēng)心病

③原發(fā)性心肌病

治療1、肺、心功能代償期一一中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療

延緩基礎(chǔ)支氣管肺疾病的進(jìn)展

增加免疫力、康復(fù)熬煉和養(yǎng)分

預(yù)防感染、削減或避開急性加重

長期家庭氧療，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療

2、肺、心功能失代償期x5

①限制感染

②限制呼吸衰竭一一關(guān)鍵治療措施

擴(kuò)張支氣管、祛痰以通暢呼吸道；合理氧療、機(jī)械通氣

③限制心力衰竭一一上述措施效果不佳時(shí)或病情重時(shí)

1、利尿劑

2、正性肌力藥（需符合適應(yīng)癥）

3、血管擴(kuò)張藥

④防治并發(fā)癥x7

肺性腦病

酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

心律失常

休克

消化道出血

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

深靜脈血栓形成

⑤護(hù)理

胸膜疾病

駕馭：胸腔積液的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、結(jié)核性胸膜炎治療原

則

熟識：胸水循環(huán)和發(fā)病機(jī)制、惡性胸腔積液的治療

駕馭：氣胸的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療

熟識：氣胸的發(fā)病機(jī)制、臨床分型

胸腔積液氣胸

胸水循環(huán)胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)

體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸稱氣胸

膜腔，

分類

然后通過壁層胸膜的淋巴管回汲取

r原發(fā)性（PSP）

r自發(fā)性i

胸水的濾過：胸腔上部,下部

[繼發(fā)性（SSP）

汲?。簷M膈胸膜及胸腔下部縱隔胸膜

外傷性

醫(yī)源性

原發(fā)性氣胸：

指常規(guī)X線檢查肺部未發(fā)覺明顯病變者所

發(fā)生的氣胸。好發(fā)于30-40歲、體型瘦長

男性。

發(fā)病機(jī)制不清晰，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或

微小皰裂開所致。

繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)朝氣制是在原有肺部

疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或干脆

胸膜損傷所致。

常見COPD和肺結(jié)核，其次見于支氣管哮喘、

肺癌、肺囊性纖維化等。

病因和發(fā)（致漏出①③+致滲出②④+損傷；醫(yī)源機(jī)制一一胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體：

病機(jī)制性）①肺泡及胸腔之間產(chǎn)生破口.氣體將從肺

泡進(jìn)入胸

①胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：

腔直到壓力差消逝或破口閉合；