治療心力衰竭，女性的最佳方案(全文)

心血管疾病仍然是威脅女性健康的〃頭號殺手〃。盡管女性健康研究

已從傳統(tǒng)的〃比基尼醫(yī)學(xué)"(指乳腺及生殖系統(tǒng))逐漸擴(kuò)大到心血管等多

個領(lǐng)域，但近年來有關(guān)女性心血管疾病的熱點(diǎn)多集中于研究其生理特征與

疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，針對女性心血管疾病風(fēng)險干預(yù)特點(diǎn)的研究較少，目

前尚無針對性別差異的優(yōu)化治療策略。本文結(jié)合之前發(fā)表在Lancet上的

—篇文章"Identifyingoptimaldosesofheartfailuremedicationsin

mencomparedwithwomen:aprospective,observational,cohort

study"(Lancet(London,England)20191005;394(10205):1254

-1263)，呼吁大家重視女性心血管疾病合理用藥。

目前，國內(nèi)外指南一致推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊

張素受體阻滯劑(ARB)以及隈體阻滯劑作為改善射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰

竭(HFrEF)患者預(yù)后的一線藥物。指南從適應(yīng)癥的推薦到藥物種類、劑量的

選擇等并未劃分性別差異。事實(shí)上，縱觀以往有關(guān)HFrEF治療的所有命床

藥物試驗中，所入選女性的代表性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的，更缺乏前瞻性針對性別

特異性的臨床試驗來指導(dǎo)男性與女性的合理用藥(表1)。

表1目前國際心力衰竭指南引用的關(guān)于ACH/ARBs和。受體阻滯劑靶劑

量的相關(guān)研究及性別差異

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有研究顯示ACEI/ARBs以及0受體阻滯劑的藥代動力學(xué)存在性別差

異。在給予相同劑量的上述藥物時，女性的最大血藥濃度比男性高2.5倍。

與男性相比，女性多體重較低、休脂比例較高、血漿容量較低，這些因素

均可導(dǎo)致親脂性藥物的作用時間更長，親水性藥物的血藥峰值濃度更高。

此外，女性心排血量較低導(dǎo)致肝流量較低，腎小球濾過率較低，一些藥物

特異性細(xì)胞色素P450同工酶表達(dá)較低，這也可能導(dǎo)致女性血漿中親水性

和親脂性藥物濃度較高。有關(guān)B受體阻滯劑的藥效學(xué)效應(yīng)研究顯示,與男

性相比，使用相同劑量藥物的女性具IL'率和血壓降幅更大。與男性相比,

女性發(fā)生相關(guān)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增加50-70%,且不良反應(yīng)更嚴(yán)重。

由此指南所推薦的適用于所有HFrEF成人患者的藥物治療方法對不

同性別的患者來說是否均是其最佳劑量？ACEI/ARBs以及B受體阻滯劑的

最佳劑量是否也存在性別差異呢？最近柳葉刀發(fā)表的一篇文章對此問題

進(jìn)行了探討，作者對BIOSTAT-CHF研究進(jìn)行了事后分析。該研究是一

項在歐洲11個國家進(jìn)行的前瞻性、觀察性研究，旨在評估那些接受循證

指導(dǎo)的心衰治療后臨床結(jié)局仍不佳的患者(左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于

40%,并排除在最初3個月內(nèi)死亡者)，在啟動或增加ACEI/ARBs以及

B阻滯劑劑量之后主要終點(diǎn)事件(全因死亡或因心衰住院的復(fù)合終點(diǎn))的

發(fā)生。

研究結(jié)果顯示，BIOSTAT-CHF研究中共有1308名HFrEF的男性

患者和402名HFrEF的女性患者。盡管體重指數(shù)在男性和女性兩組患者

中沒有顯著差異，但女性患者年齡更大(74歲vs70歲，p<00001).

體重更低(72kgvs85kg,p<00001),身高更矮(162cmvs174cm,

在達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量

p<0-0001)oACEI/ARBs(99[25