廣東社會醫(yī)療保險協(xié)議書?甲方（保險人）：名稱：[保險公司具體名稱]法定代表人：[姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（投保人）：姓名：[投保人姓名]性別：[性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方希望參加廣東社會醫(yī)療保險，甲方作為具備相應資質(zhì)的保險公司，愿意為乙方提供社會醫(yī)療保險服務。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、保險服務內(nèi)容（一）保險范圍甲方為乙方提供的社會醫(yī)療保險涵蓋乙方在廣東省行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合國家及廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準范圍的醫(yī)療費用，包括但不限于門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用、急診留觀醫(yī)療費用等。（二）保險責任1.住院醫(yī)療費用補償：乙方因疾病或意外傷害住院治療所產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費用，在扣除應由乙方個人自付部分后，甲方按照約定的比例進行賠付。具體賠付比例根據(jù)乙方所選擇的保險套餐確定，最高賠付額度以保險合同約定為準。2.門診醫(yī)療費用補償：乙方在定點醫(yī)療機構進行門診診斷、治療所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，甲方按照一定比例給予補償。補償范圍包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費等。門診醫(yī)療費用補償設有年度累計免賠額，超過免賠額部分按照約定比例賠付。3.急診留觀醫(yī)療費用補償：乙方因急診在定點醫(yī)療機構留觀治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用，參照住院醫(yī)療費用補償標準進行賠付。（三）就醫(yī)服務1.甲方為乙方提供定點醫(yī)療機構網(wǎng)絡查詢服務，乙方可通過甲方官方網(wǎng)站、手機APP等渠道查詢廣東省內(nèi)的定點醫(yī)療機構信息，方便就醫(yī)。2.甲方協(xié)助乙方辦理就醫(yī)過程中的相關手續(xù)，包括但不限于住院登記、醫(yī)保報銷申請等。如乙方在就醫(yī)過程中遇到困難，可向甲方客服人員咨詢，甲方應提供必要的指導和協(xié)助。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實提供與保險申請及理賠相關的資料和信息。按照本協(xié)議約定及法律法規(guī)規(guī)定，對乙方的保險申請進行審核，有權決定是否承保以及確定保險金額、保險期限等保險條款內(nèi)容。在乙方發(fā)生保險事故后，有權對乙方的理賠申請進行調(diào)查核實，以確定是否符合理賠條件。2.義務按照本協(xié)議約定，及時、足額地向乙方支付保險金。向乙方提供詳細的保險條款說明，確保乙方充分理解保險責任、理賠流程等內(nèi)容。為乙方提供優(yōu)質(zhì)的客戶服務，解答乙方關于保險業(yè)務的咨詢，處理乙方的投訴和建議。定期對乙方的保險賬戶進行管理和維護，確保信息準確無誤。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供保險服務。在發(fā)生保險事故后，有權按照本協(xié)議約定向甲方申請理賠，獲得相應的保險金賠付。有權對甲方的服務質(zhì)量進行監(jiān)督，提出意見和建議。2.義務如實填寫保險申請表，提供真實、準確、完整的個人信息及相關資料。按照本協(xié)議約定按時足額繳納保險費用。在就醫(yī)過程中，遵守國家及廣東省基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定，選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并妥善保存就醫(yī)病歷、診斷證明、費用清單等相關資料，以便申請理賠。及時向甲方通知保險事故的發(fā)生，并按照甲方要求提供理賠所需的資料。三、保險費用及支付方式（一）保險費用乙方應繳納的保險費用根據(jù)其選擇的保險套餐確定，具體金額為每年人民幣[X]元。（二）支付方式乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將當年保險費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方應在收到保險費用后的[X]個工作日內(nèi)為乙方出具保險費發(fā)票。四、保險期限本協(xié)議的保險期限自[起始日期]起至[結束日期]止，為期一年。保險期限屆滿前，乙方如需繼續(xù)參保，應在期滿前[X]個工作日內(nèi)向甲方提出續(xù)保申請。甲方在收到續(xù)保申請后，經(jīng)審核同意后，與乙方簽訂新的保險協(xié)議，并按照新協(xié)議收取保險費用。五、理賠流程（一）報案乙方在發(fā)生保險事故后，應在[X]個工作日內(nèi)通過甲方客服熱線[電話號碼]或甲方認可的其他方式向甲方報案。報案時應提供詳細的事故情況，包括事故發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過等信息。（二）提交理賠資料乙方應在保險事故處理完畢后[X]個工作日內(nèi)，向甲方提交理賠申請及相關資料。理賠資料包括但不限于：1.理賠申請書；2.乙方身份證明文件；3.醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷、出院小結等醫(yī)療文書；4.醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單等；5.其他與理賠相關的證明材料。（三）理賠審核甲方在收到乙方提交的理賠資料后，應在[X]個工作日內(nèi)進行審核。如資料不全，甲方應及時通知乙方補充完善。審核過程中，甲方有權對乙方的就醫(yī)情況進行調(diào)查核實，乙方應予以配合。（四）理賠支付經(jīng)審核確定乙方的理賠申請符合本協(xié)議約定的，甲方應在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)將保險金支付至乙方指定的銀行賬戶。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時足額支付保險金，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.若甲方因故意或重大過失導致乙方的保險權益受到損害，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、乙方為維護自身權益所支付的合理費用（如訴訟費、律師費等）。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實提供個人信息及相關資料，導致甲方做出錯誤的承保決定或影響理賠審核的，乙方應承擔由此產(chǎn)生的一切法律后果及甲方的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時足額繳納保險費用，每逾期一日，應按照未繳納金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方補繳欠費及違約金。3.若乙方違反國家及廣東省基本醫(yī)療保險相關規(guī)定，或者故意制造保險事故騙取保險金的，甲方有權解除本協(xié)議，追回已支付的保險金，并要求乙方承擔相應的法律責任。乙方應返還甲方已支付的全部保險金，并按照保險金金額的[X%]向甲方支付違約金。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議終止1.本協(xié)議期滿，雙方未續(xù)簽的，本協(xié)議自動終止。2.若一方嚴重違反本協(xié)議約定，另一方有權解除本協(xié)議，并要求違約方承擔違約責任。3.因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，本協(xié)議可提前終止。（三）保密條款雙方應對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（四）通知條款雙方在本協(xié)議履行過程中如需向?qū)Ψ桨l(fā)送通知，應以書面形式送達對方。通知可通過郵寄、傳真、電子郵件等方式發(fā)送。如以郵寄方式送達，郵件寄出后[X]個工作日視為送達；如以傳真或電子郵件方式送達，發(fā)送成功后即視為送達。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，