工傷待遇支付調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷待遇支付事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方處工作時(shí)，因[具體事故原因]導(dǎo)致[具體受傷部位及傷情]。事故發(fā)生后，乙方被送往[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行治療，共住院[X]天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。乙方的傷情經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定為[工傷等級(jí)]。二、工傷待遇支付項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)用甲方已支付乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)用人民幣[X]元，剩余未支付的醫(yī)療費(fèi)用為人民幣[X]元，由甲方于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。2.停工留薪期工資根據(jù)乙方的工傷情況及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，乙方的停工留薪期為[X]個(gè)月。乙方的月工資標(biāo)準(zhǔn)為人民幣[X]元，因此甲方應(yīng)支付乙方的停工留薪期工資共計(jì)人民幣[X]元，該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付完畢。3.一次性傷殘補(bǔ)助金依據(jù)乙方的工傷等級(jí)及本人工資，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，金額為人民幣[X]元，此款項(xiàng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，甲方需支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣[X]元，支付時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣[X]元，該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付。綜上所述，甲方應(yīng)向乙方支付的工傷待遇總金額為人民幣[X]元。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定相關(guān)材料。在乙方違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)依據(jù)協(xié)議條款追究乙方責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷待遇款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷待遇申領(lǐng)的相關(guān)手續(xù)，提供必要的文件和證明。承擔(dān)乙方工傷治療期間符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。保障乙方在工傷治療期間的工資福利待遇不變，按照正常出勤支付工資。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷待遇款項(xiàng)。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇和康復(fù)待遇。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及傷情，提供真實(shí)有效的診斷證明、病歷等相關(guān)材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及待遇申領(lǐng)等手續(xù)。在收到甲方支付的工傷待遇款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書(shū)。承諾不再就本次工傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他權(quán)利。四、支付方式甲方應(yīng)將各項(xiàng)工傷待遇款項(xiàng)支付至乙方以下指定銀行賬戶：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________乙方應(yīng)確保該賬戶信息準(zhǔn)確無(wú)誤，如因乙方提供的賬戶信息錯(cuò)誤導(dǎo)致款項(xiàng)支付失敗或延誤，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷待遇款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)按照工傷待遇總金額的[X%]向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假材料、不配合辦理相關(guān)手續(xù)等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。甲方有權(quán)扣除乙方已領(lǐng)取的部分或全部工傷待遇款項(xiàng)，并要求乙方返還相應(yīng)金額。同時(shí)，乙方應(yīng)按照工傷待遇總金額的[X%]向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次工傷事故的所有權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張與本次工傷事故相關(guān)的其他權(quán)利。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__