住院病例培訓(xùn)試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.住院病歷首頁一般項目不包括（）A.姓名B.職業(yè)C.婚育史D.過敏史【答案】C2.現(xiàn)病史不包含（）A.起病情況B.診療經(jīng)過C.家族疾病史D.病情發(fā)展與演變【答案】C3.手術(shù)記錄由（）書寫A.手術(shù)者B.第一助手C.主管醫(yī)生D.A或B【答案】D4.日常病程記錄一般（）至少記錄一次。A.1天B.2天C.3天D.4天【答案】A5.首次病程記錄應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時【答案】B6.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）內(nèi)書寫。A.1小時B.2小時C.4小時D.即刻【答案】D7.病情穩(wěn)定的慢性病患者，病程記錄至少（）書寫一次。A.3天B.5天C.7天D.10天【答案】A8.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時【答案】C9.“病史的主體部分”是（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史【答案】B10.記錄患者姓名、科室等基本信息的是（）A.病程記錄B.手術(shù)記錄C.入院記錄D.住院病歷首頁【答案】D二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.住院病歷內(nèi)容包括（）A.住院病案首頁B.病程記錄C.護(hù)理記錄D.會診記錄【答案】ABCD2.病歷書寫的基本要求有（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時【答案】ABCD3.以下屬于病程記錄的有（）A.首次病程記錄B.日常病程記錄C.交班記錄D.轉(zhuǎn)出記錄【答案】ABCD4.個人史內(nèi)容包括（）A.社會經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.冶游史D.藥物不良反應(yīng)史【答案】ABC5.入院記錄包含（）A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.體格檢查【答案】ABCD6.需要密切觀察病情的患者，病程記錄應(yīng)記錄（）A.癥狀變化B.體征變化C.檢驗檢查結(jié)果D.治療措施及效果【答案】ABCD7.手術(shù)同意書中應(yīng)包括（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風(fēng)險C.替代治療方案D.患者簽名【答案】ABCD8.護(hù)理記錄包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.入院評估單【答案】ABCD9.醫(yī)療告知的對象可以是（）A.患者本人B.患者法定代理人C.患者授權(quán)委托人D.患者親屬【答案】ABC10.搶救記錄應(yīng)包括（）A.病情變化情況B.搶救時間及措施C.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名D.上級醫(yī)師意見【答案】ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間。（）【答案】√2.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，不需要上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）【答案】×3.有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員必須在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)注冊后才能書寫病歷。（）【答案】√4.對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。（）【答案】√5.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成。（）【答案】√6.醫(yī)囑不得涂改。（）【答案】×7.死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。（）【答案】√8.護(hù)理文書不納入病歷管理。（）【答案】×9.手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管。（）【答案】√10.醫(yī)院應(yīng)建立住院病歷封存制度。（）【答案】√四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述住院病歷書寫的意義？答：是醫(yī)療行為的重要記錄，反映病情和診療過程。為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供資料，是醫(yī)療質(zhì)量評估依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險理賠的重要憑證。2.現(xiàn)病史應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答：起病情況與患病的時間；主要癥狀的特點(diǎn)；病因與誘因；病情的發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經(jīng)過；病程中的一般情況。3.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。答：病例特點(diǎn)（主要病史、體征、檢查等），擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷），診療計劃（治療原則和措施等）。4.簡述病歷書寫的基本要求。答：內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。文字工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。按規(guī)定格式和內(nèi)容書寫。五、討論題（每題5分，共20分）1.分析準(zhǔn)確規(guī)范書寫住院病歷對醫(yī)療質(zhì)量提升的作用答：規(guī)范準(zhǔn)確書寫有助于醫(yī)生全面了解病情，做出精準(zhǔn)診斷與治療，減少誤診誤治。完整清晰的記錄方便不同醫(yī)生溝通協(xié)作，保障治療連貫性，促進(jìn)合理用藥和整體醫(yī)療水平提升。2.討論如何確保住院病歷書寫的及時性。答：建立明確的病歷書寫時間標(biāo)準(zhǔn)和考核制度，對超時未寫進(jìn)行督促和懲處。醫(yī)生加強(qiáng)意識，合理安排工作。借助信息化系統(tǒng)提醒醫(yī)生及時書寫，實現(xiàn)實時記錄，確保及時性。3.探討電子病歷在住院病例管理中的優(yōu)勢和面臨的問題答：優(yōu)勢是方便調(diào)閱、共享，提高工作效率，利于統(tǒng)計分析。面臨問題有信息安全隱患、系統(tǒng)穩(wěn)定性不足，不同系統(tǒng)間兼容性差，數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)