急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(一)專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義一

肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類(lèi)型，由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)的急性肺栓塞即PTE。專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義一深靜脈血栓(DVT)是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為VTE。流行病學(xué)二急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下急性肺栓塞繼發(fā)于DVT，現(xiàn)有流行病學(xué)多將VTE作為一個(gè)整體來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)因素、自然病程等研究，其年發(fā)病率為100～200／10萬(wàn)人。急性肺栓塞可沒(méi)有癥狀，經(jīng)偶然發(fā)現(xiàn)確診，部分患者首發(fā)表現(xiàn)為猝死，因而難以獲得準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。易患因素三VTE的易患因素包括患者自身因素(多為永久性因素)與獲得性因素(多為暫時(shí)性因素)。6周到3個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素可誘發(fā)VTE。不同的易患因素有著不同的相對(duì)危險(xiǎn)度(oddsratio，OR)。強(qiáng)易患因素(OR>10，S)包括重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。易患因素三VTE的易患因素包括患者自身因素(多為永久性因素)與獲得性因素(多為暫時(shí)性因素)。6周到3個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素可誘發(fā)VTE。不同的易患因素有著不同的相對(duì)危險(xiǎn)度(oddsratio，OR)。強(qiáng)易患因素(OR>10，S)包括重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。易患因素三中等易患因素(OR2～9，M)包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成。弱易患因素(OR<2，W)包括妊娠、臥床>3d、久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)旅行)、老齡、靜脈曲張。易患因素三這些患者中部分可檢測(cè)到遺傳缺陷，涉及血管內(nèi)皮、凝血、抗凝、纖溶等系統(tǒng)相關(guān)基因的變異，稱(chēng)為遺傳性血栓形成傾向，或遺傳性易栓癥。目前，蛋白C、蛋白s和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子VLeiden突變和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突變?yōu)槊鞔_的VTE危險(xiǎn)因素。此外，B2腎上腺素能受體(ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多態(tài)性、纖維蛋白原Thr312Ala及G-455A多態(tài)性、亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)C677T及A1298C多態(tài)性都有報(bào)道提示與VTE相關(guān)。自然病程四肺栓塞或VTE患者30d全因死亡率為9％～11％，3個(gè)月全因死亡率為8.6％～17％。VTE存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，早期復(fù)發(fā)的累計(jì)比例2周時(shí)為2.0％，3個(gè)月時(shí)為6.4％，6個(gè)月時(shí)為8％。復(fù)發(fā)率在前2周最高，隨后逐漸下降，活動(dòng)期腫瘤和抗凝劑未快速達(dá)標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。自然病程四有VTE復(fù)發(fā)史的患者更易反復(fù)發(fā)作，無(wú)明顯誘因的VTE較有暫時(shí)性危險(xiǎn)因素的VTE更易復(fù)發(fā)?？鼓委熎陂g或停藥后D-二聚體水平升高者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。病理生理五

急性肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。1．血液動(dòng)力學(xué)改變：急性肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少>85％時(shí)可導(dǎo)致猝死。急性肺栓塞時(shí)血栓素A2等物質(zhì)釋放可誘發(fā)血管收縮。解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，動(dòng)脈順應(yīng)性下降。病理生理五2．右心功能改變：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、右心室擴(kuò)張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，通過(guò)Frank-Starling機(jī)制影響了右心室的收縮性，使右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)。最終可發(fā)生右心功能不全。右心室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，同時(shí)右心室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，進(jìn)一步加重右心功能不全。病理生理五3．心室間相互作用：右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，室間隔在左心室舒張?jiān)缙谕幌蜃髠?cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，致左心室舒張?jiān)缙诔溆軗p，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。病理生理五4．呼吸功能改變：急性肺栓塞時(shí)呼吸衰竭主要為血液動(dòng)力學(xué)紊亂的結(jié)果。心輸出量降低引起混合靜脈血氧飽和度降低。阻塞血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣／血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之問(wèn)壓差倒轉(zhuǎn)，約1／3的患者超聲可檢測(cè)到經(jīng)卵圓孔的右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)六急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。1．癥狀：缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。胸痛是急性肺栓塞的常見(jiàn)癥狀，多因遠(yuǎn)端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類(lèi)似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(ACS)或主動(dòng)脈夾層鑒別。臨床表現(xiàn)六急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。1．癥狀：缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。呼吸困難在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。臨床表現(xiàn)六急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。1．癥狀：缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病?？┭崾痉喂Ｋ溃嘣诜喂Ｋ篮?4h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見(jiàn)，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無(wú)癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)六急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。2.體征主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加（>20次/分）、心率加快（>90次/分）、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見(jiàn)，一旦發(fā)生提示中央型急性肺栓塞或血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。臨床表現(xiàn)六急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。2.體征下肢靜脈檢查一側(cè)大腿或小腿周徑超過(guò)對(duì)此1cm或下肢靜脈曲張，高度懷疑VTE。肺部聽(tīng)診有濕啰音及哮鳴音、胸腔積液，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)右心衰竭的體征。輔助檢查七1．動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)特異性?？杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡一動(dòng)脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40％的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20％的患者P(A-a)O2：正常。檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)。輔助檢查七2．血漿D一二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D一二聚體水平升高。D-二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等也會(huì)使D-二聚體水平升高，所以D-二聚體水平升高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。測(cè)定血漿D-二聚體的主要價(jià)值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診無(wú)益。輔助檢查七2．血漿D一二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D一二聚體水平升高。測(cè)定血漿D-二聚體的主要價(jià)值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診無(wú)益。推薦使用檢測(cè)D-二聚體的定量酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)或ELISA衍生方法，敏感度>95％。輔助檢查七3．心電圖：表現(xiàn)無(wú)特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、llI、aVF的ST段壓低和T波倒置V1呈QR型，SQlQⅢQTm(即I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q／q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈阻塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張共同作用的結(jié)果，多見(jiàn)于嚴(yán)重急性肺栓塞。輕癥可僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，約見(jiàn)于40％的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也較多見(jiàn)。輔助檢查七4．超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值，超聲心動(dòng)圖提供急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞，可明確診斷，陽(yáng)性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，后面會(huì)引起局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動(dòng)脈干增寬等。輔助檢查七5．胸部x線平片：急性肺栓塞如引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，x線平片可出現(xiàn)肺缺血征象，如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門(mén)的楔形陰影、盤(pán)狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。輔助檢查七6．CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。急性肺栓塞的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。同時(shí)可對(duì)右心室形態(tài)、室壁厚度進(jìn)行分析。輔助檢查七6．CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。CT肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感度為83％，特異度為78％～100％。主要局限性是對(duì)亞段及亞段以下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感度較差，臨床評(píng)分為高危的患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。輔助檢查七7．放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。診斷急性肺栓塞的敏感度為92％，特異度為87％，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。任何引起肺血流或通氣受損的因素均可造成局部通氣血流失調(diào)，單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部x線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。輔助檢查七8．磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：相對(duì)于CT肺動(dòng)脈造影，MRPA的一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)在于可同時(shí)評(píng)價(jià)患者的右心功能。MRPA敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)檢查用于排除急性肺栓塞，目前國(guó)際上正在進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)探討MRPA聯(lián)合CUS排除急性肺栓塞的可行性。輔助檢查七9．肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷。間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。在其他檢查難以確定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，可行造影檢查。對(duì)于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，排除ACS后，可考慮肺動(dòng)脈造影，必要時(shí)可同時(shí)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。輔助檢查七10．下肢深靜脈檢查：由于急性肺栓塞和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，其在急性肺栓塞診斷中有一定價(jià)值，對(duì)可疑急性肺栓塞的患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行CUS檢查，即通過(guò)探頭壓迫靜脈等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感度為90％，特異度為95％。輔助檢查七11．遺傳性易栓癥相關(guān)檢查：建議存在以下情況的患者接受遺傳性易栓癥篩查。(1)發(fā)病年齡較輕(<50歲)(2)有明確的VTE家族史(3)復(fù)發(fā)性VTE(4)少見(jiàn)部位(如下腔靜脈，腸系膜靜脈，腦、肝、腎靜脈等)的VTE(5)無(wú)誘因VTE輔助檢查七11．遺傳性易栓癥相關(guān)檢查：建議存在以下情況的患者接受遺傳性易栓癥篩查。(6)女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE(7)復(fù)發(fā)性不良妊娠(流產(chǎn)，胎兒發(fā)育停滯，死胎等)(8)口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死(9)新生兒暴發(fā)性紫