PAGE第三十一章抗微生物藥概述教學(xué)備注基本概念抗微生物藥是一類能抑制或殺滅病原微生物用于防治感染性疾病的藥物。用于體內(nèi)抗微生物、寄生蟲感染及惡性腫瘤的藥物稱為化學(xué)治療藥，其治療方法稱為化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）。一、常用術(shù)語抗生素是指某些微生物（如放線菌、真菌、細(xì)菌）在代謝過程中產(chǎn)生的，具有抑制或殺滅其他病原微生物的化學(xué)物質(zhì)。包括天然抗生素和部分合成抗生素。抗菌譜是指抗菌藥物的抗菌作用范圍。根據(jù)抗菌譜的大小，將抗菌藥分為窄譜抗菌藥（如異煙肼）和廣譜抗菌藥（如第三、四代喹諾酮類藥）?？咕钚灾杆幬镆种坪蜌绮≡⑸锏哪芰?。抑菌藥是僅能抑制微生物生長(zhǎng)繁殖而無殺滅作用的抗微生物藥（如四環(huán)素類）。殺菌藥是不僅能抑制微生物生長(zhǎng)繁殖且具有殺滅作用的抗微生物藥（如青霉素）。耐藥性又稱抗藥性。少數(shù)是天然耐藥性。多數(shù)為獲得性耐藥性，指長(zhǎng)期或反復(fù)用藥，特別是濫用藥物后，使化療藥物的抗菌作用減弱或消失?？咕笮?yīng)（PAE）指抗生素發(fā)揮抗菌作用后，血藥濃度低于最低抑菌濃度或被消除之后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。后效應(yīng)長(zhǎng)的藥物可延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，且療效不減。二、抗菌作用機(jī)制1.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成（β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素）2.影響胞漿膜通透性（多粘菌素、兩性霉素B）3.影響胞漿內(nèi)生命物質(zhì)的合成——影響葉酸代謝（磺胺類、甲氧芐啶）——抑制核酸合成（喹諾酮類、利福平）——抑制蛋白質(zhì)合成（氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類）三、耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制1.細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶（水解酶、鈍化酶）2.細(xì)菌改變藥物作用靶位教學(xué)備注3.細(xì)菌降低了與藥物的親和力4.細(xì)菌改變胞漿膜的通透性5.細(xì)菌改變代謝途徑預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的措施：嚴(yán)格按適應(yīng)癥選藥，防止濫用，避免不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性應(yīng)用，合理的聯(lián)合用藥和積極開發(fā)新的抗菌藥物等。四、抗菌藥物的合理應(yīng)用原則1.嚴(yán)格按照適應(yīng)癥選藥。。(1)根據(jù)病原體對(duì)藥物的敏感性選藥。(2)根據(jù)感染部位選藥(3)根據(jù)用藥群體生理、病理特點(diǎn)選藥2.抗菌藥的給藥途徑應(yīng)正確、劑量與療程應(yīng)適當(dāng)3.抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用須掌握適應(yīng)證，以防濫用4.抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用目的：延緩耐藥性形成；擴(kuò)大抗菌譜；獲得協(xié)同作用；減少不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥的指征：(1)單一藥物不易控制的混合感染；(2)病因未明的嚴(yán)重感染；(3)單一藥物不能有效控制的心內(nèi)膜炎或敗血癥；(4)長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥性的慢性感染（如結(jié)核、慢性骨髓炎等）；(5)為減少不良反應(yīng)和增強(qiáng)療效等情況的聯(lián)合。第三十二節(jié)抗生素第一節(jié)、β-內(nèi)酰胺類本類藥是一類化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素。包括青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類。1.抗菌機(jī)制①抑制轉(zhuǎn)肽酶活性，阻止黏肽的交叉連接，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，水分內(nèi)滲，菌體膨脹、破裂、死亡。其作用靶位是青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）。②激發(fā)細(xì)菌自溶酶（autolysins）活性，促進(jìn)菌體裂解死亡。為繁殖期殺教學(xué)備注菌劑。2.細(xì)菌耐藥機(jī)制①產(chǎn)生水解酶。②缺乏自溶酶。使菌體自溶減少。③β內(nèi)酰胺酶與藥物。。⑥改變PBPs。使β內(nèi)酰胺類對(duì)PBPs親和力降低。結(jié)合。使之停留在胞漿膜外而不能到達(dá)作用靶位（PBPs）發(fā)揮抗菌作用④改變菌膜通透性。使該類抗生素不能進(jìn)入菌體內(nèi)。⑤加速藥物外排（一）青霉素類青霉素G(PenicillinG)1.抗菌譜G+球菌 溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌G+桿菌 白喉棒狀桿菌、炭疽芽孢桿菌、厭氧桿菌等G-球菌 腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、螺旋體 梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體2.耐藥性一般不易產(chǎn)生耐藥性，但抗藥金葡菌易產(chǎn)生青霉素酶。3.臨床應(yīng)用1）G+球菌感染化膿性鏈球菌感染所致的咽炎、扁桃體炎、中耳炎、蜂窩、組織炎、心內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥熱、猩紅熱等首選青霉素。也常用于肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎、腦膜炎、支氣管炎及葡萄球菌的敏感菌株引起的癤癰2）G-球菌感染如淋病奈瑟菌引起的淋病，腦膜炎奈瑟菌引起的腦膜炎3）G+桿菌感染如白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽等，因青霉素對(duì)這些細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素?zé)o作用，故應(yīng)及時(shí)合用相應(yīng)的抗毒素4）螺旋體感染如鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等。5）放線菌感染如放線菌引起的局部肉芽腫樣炎癥、膿腫、多發(fā)性瘺管及肺部感染、腦膿腫等，常需大劑量長(zhǎng)程用藥。4.不良反應(yīng)1）過敏反應(yīng)（最為常見）①一般過敏反應(yīng)：藥熱、藥疹、血清病型反應(yīng)等②過敏性休克（最嚴(yán)重）：表現(xiàn)冷汗、四肢冰冷、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、昏迷。搶救不及時(shí)可危及生命。過敏性休克發(fā)生與劑量、給藥途徑無關(guān)。預(yù)防過敏反應(yīng)措施(1)詢問病史（用藥史、過敏史、家族史）。(2)皮膚過敏試驗(yàn)：凡初次注射或停用3天后再用者，或用藥過程中批號(hào)更。教學(xué)備注換時(shí)作皮試，反應(yīng)陽性者禁用(3)注意:注射液應(yīng)現(xiàn)配；避免過分饑餓時(shí)給藥；注射器不得混用。(4)注射后觀察20~30分鐘(5)準(zhǔn)備搶救藥物（腎上腺素、激素、抗H1藥等）。2）赫氏反應(yīng)：治療梅毒、鉤端螺旋體、炭疽病時(shí)，可有癥狀加劇的現(xiàn)象，表現(xiàn)為全身不適、寒顫、發(fā)熱、咽痛、肌痛、心跳加快等，并可危及生命。3）其他。(1)局部刺激：i.m引起局部疼痛、紅腫、硬結(jié)。以鉀鹽為重。(2)水電解質(zhì)紊亂青霉素鉀鹽大劑量靜脈注射易引起高血鉀癥，甚至心律失常(3)青霉素腦病：青霉素鞘內(nèi)注射一次超過2萬U或大劑量快速靜脈給藥時(shí)可引起頭痛、肌肉震顫、驚厥、昏迷等類似癲癇發(fā)作。5.天然青霉素的特點(diǎn)1）對(duì)繁殖期細(xì)菌作用強(qiáng)，對(duì)靜止期細(xì)菌作用弱。2）對(duì)G+菌作用強(qiáng)，對(duì)G-桿菌作用弱。3）對(duì)人和動(dòng)物毒性小，對(duì)真菌無效。4）不宜與四環(huán)素、氯霉素及大環(huán)內(nèi)酯類等速效抑菌劑合用。部分合成青霉素（二）頭孢菌素類本類藥是以7-氨基頭孢烷酸聯(lián)接不同側(cè)鏈而成的部分合成抗生素。第三代頭孢菌素類的特點(diǎn)1.抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)2.對(duì)b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性3.t?長(zhǎng)，分布廣，穿透力強(qiáng)4.無腎毒性，過敏反應(yīng)少5.臨床用途廣泛與青霉素類相比1.作用機(jī)制相同2.對(duì)b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，不易產(chǎn)生耐藥3.抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)4.過敏反應(yīng)少，與青霉素類有部分交叉過敏反應(yīng)（5%~10%）（三）其他b-內(nèi)酰胺類第二節(jié)、大環(huán)內(nèi)酯類教學(xué)備注是一類具有14~16碳大環(huán)內(nèi)酯環(huán)相同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。第三節(jié)、氨基糖苷類（一）氨基糖苷類抗生素的共性1.化學(xué)結(jié)構(gòu)相似：均由氨基糖分子和非糖部分的苷元通過氧橋連接而成的。2.體內(nèi)過程相似：口服難吸收，僅用于腸道感染，全身感染必須注射給藥。，主要分布細(xì)胞外液，腎皮質(zhì)及內(nèi)耳淋巴液中濃度很高，且在該部位半衰期極長(zhǎng)，與其腎損害及耳毒性直接相關(guān)；不易通過血-腦屏障，但可通過胎盤孕婦慎用。約90%以原形經(jīng)腎排泄，利于泌尿道感染治療。堿化尿液，可增強(qiáng)抗菌活性。3.抗菌作用相似：抗菌譜較廣，對(duì)G-菌作用強(qiáng)于革蘭陽性菌。在堿性環(huán)境。中抗菌作用增強(qiáng)，鈣、鎂等陽離子可抑制其抗菌活性。慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素對(duì)銅綠假單孢菌敏感。結(jié)核分枝桿菌對(duì)鏈霉素敏感，對(duì)阿米卡星、慶大霉素也有一定敏感度4.抗菌機(jī)制相似：屬靜止期殺菌藥。阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的各個(gè)階段，抑制蛋白質(zhì)合成或造成蛋白質(zhì)合成紊亂，同時(shí)細(xì)菌細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，造成細(xì)菌死亡。5.耐藥性：細(xì)菌對(duì)各藥間有部分或完全交叉耐藥性。耐藥機(jī)制相似。6.不良反應(yīng)相似：主要有耳毒性、腎毒性、過敏反應(yīng)、阻斷神經(jīng)肌肉接頭。（二）常用藥物鏈霉素主要用于：①抗結(jié)核病的一線藥物。②鼠疫、兔熱病，首選。③與青霉素配伍用于溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌等引起的心內(nèi)膜炎。慶大霉素主要用于：①嚴(yán)重G-桿菌感染，首選 。②與羧芐西林或頭孢菌素等聯(lián)用治療銅綠假單胞菌感染。③與青霉素、羧芐西林或頭孢菌素等聯(lián)用治療心內(nèi)膜炎。④口服用于腸道感染或結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備。5與克林霉素、甲硝唑合用可減少結(jié)腸手術(shù)后的感染等。阿米卡星為該類抗菌譜最廣，對(duì)鈍化酶穩(wěn)定性極強(qiáng)。尤適用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌及葡萄球菌所致感染等，并對(duì)結(jié)核及其它非典型分枝桿菌感染有效。教學(xué)備注奈替米星的腎、耳毒性在氨基糖苷抗生素中最輕，主用于敏感菌所致的泌尿系統(tǒng)、腸道、呼吸系統(tǒng)、傷口等部位感染。大觀霉素僅限于對(duì)青霉素、四環(huán)素耐藥或?qū)η嗝顾剡^敏的淋病治療。第四節(jié)、四環(huán)素類和氯霉素1.天然四環(huán)素類四環(huán)素、土霉素體內(nèi)過程口服可吸收，易受食物影響，易與多價(jià)陽離子形成絡(luò)合，影響吸收。四環(huán)素吸收較土霉素好，但半衰期稍短，兩者口服給藥均為一日4次，每次0.5g，增加劑量并不增高血藥濃度。吸收后分布廣泛，與血漿蛋白結(jié)合率較低，易與骨和牙等組織結(jié)合，不易透過血-腦屏障。易滲入胎兒循環(huán)及乳汁中。主要以原形（約60%）經(jīng)腎排泄，腎功能損害者因可加重氮質(zhì)血癥而不宜應(yīng)用。有肝腸循環(huán)，使作用時(shí)間延長(zhǎng)?？咕饔每咕V廣。對(duì)其敏感的G+菌、G-菌和某些厭氧菌有較強(qiáng)抑制作用。對(duì)肺炎支原體、立克次體、衣原體、螺旋體亦有強(qiáng)大抑制作用。能間接抑制阿米巴原蟲。對(duì)銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌、傷寒沙門菌及病毒無效。抗菌機(jī)制特異性的與敏感菌核蛋白30s亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。臨床應(yīng)用斑疹傷寒、恙蟲病等立克次體病及支原體肺炎，首選。對(duì)布魯桿菌感染及霍亂衣原體所致鸚鵡熱也有明顯療效。不良反應(yīng)①局部刺激癥狀：胃腸反應(yīng)②二重感染（菌群交替癥）廣譜抗生素長(zhǎng)期大量應(yīng)用，使敏感菌受抑，不敏感菌(如真菌等)乘機(jī)在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖所造成的繼發(fā)感染。常見疾病以白色念珠菌引起的鵝口瘡、腸炎多見，可用抗真菌藥制霉菌素、治療。嚴(yán)重者可致假膜性腸炎，對(duì)免疫功能低下的老年病人及幼兒尤易發(fā)生，此與腸道難辨梭菌所產(chǎn)生的毒素有關(guān)，表現(xiàn)為腸壁壞死、體液滲出劇烈腹瀉甚至脫水或休克等。一旦發(fā)生，立即停藥，并采用萬古霉素或甲硝唑等相應(yīng)的抗菌藥及時(shí)治療。③影響骨、牙生長(zhǎng)該類抗生素可與新形成的骨和牙中所沉積的鈣相結(jié)合，7.藥物相互作用教學(xué)備注抗酸藥可減少其生物利用度；依諾沙星、環(huán)丙沙星抑制茶堿代謝；非甾體類抗炎藥增加其中樞毒性反應(yīng)二、磺胺類藥物磺胺類是最早用于防治全身感染的人工合成的抗菌藥藥。具有性質(zhì)穩(wěn)定、抗菌譜廣、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。尤其是與抗菌增效劑甲氧芐啶（TMP）合用使臨床應(yīng)用更加廣泛。細(xì)菌對(duì)磺胺藥易產(chǎn)生耐藥性。且磺胺類各藥之間有交叉耐藥性。（一）抗菌作用抗菌譜較廣，對(duì)多種革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有較強(qiáng)抑制作用，但較抗生素為弱。其中敏感的有溶血性鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌、淋球菌、流感嗜血桿菌、鼠疫桿菌、大腸埃希菌、布氏桿菌、變形桿菌和傷寒桿菌等?；前访茁『突前粪奏?duì)銅綠假單胞菌等有較強(qiáng)的抑制作用。對(duì)沙眼衣原體的作用遠(yuǎn)不如四環(huán)素。（二）磺胺類和甲氧芐啶抗菌作用機(jī)制（三）常用藥物及臨床應(yīng)用1.全身感染短效 （<10h)磺胺異惡唑(SIZ)尿路感染中效（10~24）磺胺嘧啶(SD)、磺胺甲惡唑(SMZ)SD—流腦首選SMZ—泌尿道、消化道和呼吸道感染，與甲氧芐啶合用長(zhǎng)效（>24h)磺胺多辛(SDM，周效磺胺)少用2.腸道感染柳氮磺吡啶抗炎、抗菌、免疫抑制，治療非特異性結(jié)腸炎3.外用藥磺胺嘧啶銀(SD-Ag)和磺胺米隆(SML)：燒傷、創(chuàng)傷伴銅綠假單胞菌感染?；前反柞?SA)：無刺激性、穿透力強(qiáng)，治療眼疾?；前奉愃幬飸?yīng)用注意1.首劑加倍2.膿液和壞死組織含大量PABA，局部應(yīng)先清創(chuàng)排濃教學(xué)備注3.禁與普魯卡因合用4.人體可直接利用外源性葉酸，故不受一般磺胺類及TMP影響。（四）不良反應(yīng)1.腎損害：引起結(jié)晶尿、血尿、管型尿，以SD常見，SMZ大量久用會(huì)出現(xiàn)。

預(yù)防措施：（1）用等量的SB（2）多飲水（3）避免長(zhǎng)期用藥，定期檢查尿常規(guī)（4）老年及腎功能不良者，以及脫水、休克者慎用或不用2.過敏反應(yīng)：局部用藥易發(fā)生，磺胺類之間有交叉過敏反應(yīng)，用藥前需詢問過敏史。預(yù)防措施（1）一出現(xiàn)即停藥，并用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素治療（2）問病人是否有過敏史3.造血功能反應(yīng)：偶見粒細(xì)胞減少，再障及血小板減少癥。4.肝損害：黃疸、肝功能減退，嚴(yán)重者可見急性肝壞死。5.其他：中樞抑制，胃腸道反應(yīng)，駕駛員、高空作業(yè)者忌用。孕婦禁用TMP。(五）TMP和SMZ合用可增效，為什么？1.TMP和SMZ體內(nèi)過程、半衰期相近，抗菌譜相似。2.TMP抑制二氫葉酸還原酶，SMZ抑制二氫葉酸合成酶，雙重阻斷敏感菌的葉酸代謝，抗菌作用大大增強(qiáng)，甚至呈殺菌。3.聯(lián)合用藥減少耐藥性產(chǎn)生。第三十四、三十五章抗真菌藥和抗病毒藥教學(xué)備注一、抗真菌藥（一）抗淺部真菌藥1、灰黃霉素口服有效，外用無效?？沙练e于皮膚角質(zhì)層及毛發(fā)、指（趾）甲新生的角質(zhì)部分，與角蛋白結(jié)合，干擾真菌核酸合成，阻止癬菌繼續(xù)侵入，對(duì)各類癬菌有抑制作用。不良反應(yīng)多、輕，與青霉素部分交叉過敏。為肝藥酶誘導(dǎo)劑，減弱香豆素作用。2、制霉菌素屬多烯類抗生素。口服吸收好，注射給藥毒性大。局部用藥治療口腔、皮膚、陰道念珠菌感染及陰道滴蟲病，也可用于胃腸術(shù)前預(yù)防術(shù)后念珠菌感染。3、特比萘芬屬丙烯胺類抗皮膚廣譜真菌藥?？诜蘸?，主要分布于皮膚角質(zhì)層。作用特點(diǎn)是高效、速效、低毒、低復(fù)發(fā)率?？捎糜隗w癬、股癬、手足癬及甲癬等。另外，也可用于念珠菌病。4、克霉唑?yàn)檫溥蝾悘V譜抗真菌藥?？诜丈?，不良反應(yīng)多，臨床主要供局部外用，治療皮膚癬菌引起的體癬、手足癬和外耳道真菌病?？诤糜谥委燍Z口瘡，栓劑用于治療念珠菌引起的陰道炎。（二）抗深部真菌藥-兩性霉素B抗菌作用及應(yīng)用屬多烯類抗真菌藥，口服、肌內(nèi)注射均難吸收，且刺激性大，故必須靜脈滴注給藥。對(duì)多種深部真菌如新型隱球菌、白色念珠菌、皮炎芽生菌及組織胞漿菌等有強(qiáng)大抑制作用，高濃度時(shí)有殺菌作用。主要用于治療全身性深部真菌感染?？诜H用于胃腸道真菌感染。不良反應(yīng)較多，毒性大。①急性毒性反應(yīng)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心和嘔吐等；②腎損害呈劑量依賴性，與氨基苷類合用時(shí)腎毒性增強(qiáng)。③血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)；④心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)可見心動(dòng)過速，心室纖顫或心跳驟停。⑤電解質(zhì)紊亂可影響鉀離子代謝，常因排鉀增多而引起低血鉀。⑥中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)鞘內(nèi)注射可引起嚴(yán)重頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、下肢疼痛等、嚴(yán)重者可致下肢癱瘓。嚴(yán)重真菌性腦膜炎時(shí)應(yīng)用，需嚴(yán)格控制劑量，同時(shí)給予小劑量地塞米松。教學(xué)備注防治措施①先給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，同時(shí)給皮質(zhì)激素；②補(bǔ)鉀；③定期監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能、血鉀、心電圖；④肝腎功能不良慎用。藥物相互作用①與氟胞嘧啶合用，產(chǎn)生協(xié)同作用，可增強(qiáng)以念珠菌、隱球菌的抑菌作用。②與利福平合用可抑制真菌細(xì)胞的RNA合成，增強(qiáng)抗曲霉菌、皮炎芽生菌、色念珠菌等的作用。（三）抗淺部、深部真菌藥1、咪康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥。深部真菌感染需靜脈給藥。對(duì)皮膚真菌感染和念珠菌感染優(yōu)于克霉唑，對(duì)陰道念珠菌優(yōu)于制霉菌素。當(dāng)兩性霉素B不能耐受或療效差時(shí)，可作為替代藥治療多種深部真菌病，也可局部用藥治療皮膚、黏膜真菌感染。本品毒性大，最常見的是胃腸道反應(yīng)，也可致血栓性靜脈炎、過敏反應(yīng)、血液及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。2、酮康唑?yàn)樾滦涂诜V譜抗真菌藥?？诜蘸?，分布廣泛。對(duì)多種淺部真菌和深部真菌均有強(qiáng)大和抗菌活性，療效相當(dāng)或優(yōu)于兩性霉素B?？捎糜诙喾N淺部真菌和深部真菌感染。不良反應(yīng)少而輕，可見胃腸反應(yīng)及過敏反應(yīng)，偶見肝毒性。3、氟康唑?yàn)樾滦蛷V譜抗真菌藥。抗菌譜似酮康唑，抗菌作用比酮康唑強(qiáng)滋10~20倍。主要用于各種念珠菌、新型隱球菌及各種真菌引起的腦膜炎及艾病病人口腔、消化道念珠菌病的治療，還可用于各種膚癬、甲癬。不良反應(yīng)在本類藥物中最低，可見輕度消化道反應(yīng)、頭痛、頭暈及肝功異常。4、伊曲康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥，作用較強(qiáng)對(duì)淺部真菌感染療效優(yōu)于灰黃霉素，對(duì)深部真菌、白色念珠菌、輕型隱球菌也有效。也可用于免疫功能低下者預(yù)防真菌感染。不良反應(yīng)較輕。二、抗病毒藥病毒是一種體積最小的原始微生物，是引起人類感染性疾病的主要用病原體（臨床感染性疾病80%~85%是由病毒引起的）。常見的有流感、麻疹天花、單純皰疹、流行性乙型腦炎、腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、病毒性心肌炎、狂犬病等。尤其是80年代初發(fā)現(xiàn)的人類免疫缺陷病毒（HIV）所致的艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）。本世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)的乙型冠狀病毒引起的SARS病毒等危害性極大，死亡率極高，嚴(yán)重危害人類健康。因此合理教學(xué)備注應(yīng)抗病毒藥具有極其重大的意義。病毒是以核酸（DNA或RNA）為中心，以蛋白質(zhì)為外殼組成的沒有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的顆粒。由于自身缺乏酶系統(tǒng)，需要寄生在易感活的宿主細(xì)胞內(nèi)才能增殖。即經(jīng)過吸附、穿入、脫殼、復(fù)制（生物生物合成）、成熟與釋放的過程。所以很難找到一種選擇性地抑制或殺死病毒而對(duì)宿主細(xì)胞又無害的藥物。目前應(yīng)用的抗病毒感染的藥物，主要是通過化學(xué)療法、生物療法和免疫治療直接抑制或殺滅病毒，或通過干擾病毒吸附、阻止病毒穿人和脫殼、阻礙病毒的生物合成、抑制病毒釋放或增強(qiáng)宿主抗病毒能力而達(dá)到抗病毒作用。臨床常用藥1、抗DNA病毒的藥1)阿昔洛韋屬嘌呤核苷類化合物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為三磷酸化合物干擾單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等DNA聚合酶的作用，抑制病毒DNA的復(fù)制，對(duì)乙型肝炎病毒也有一定作用。臨床上該藥為皰疹病毒感染的首選藥，常局部應(yīng)用治療皰疹性角膜炎、單純皰疹和帶狀皰疹，也可用于乙型肝炎。不良反應(yīng)較少。2)阿糖腺苷為腺嘌呤核苷類衍生物，通過抑制DNA多聚酶而抑制病毒DNA的合成。對(duì)皰疹病毒與痘病毒均有作用。主要用于單純庖疹病毒性腦炎、角膜炎、新生兒?jiǎn)渭冣艺睿部捎糜诿庖咭种撇∪说膸钼艺詈退桓腥?，也可用于乙肝病人?)碘苷（皰疹凈）為碘化胸腺嘧啶的衍生物。在體同化胸苷激酶磷酸化后摻入病毒DNA，影響病毒DNA的合成。因其全身應(yīng)用毒性大，僅限短期局部用藥。治療單純皰疹病毒性角膜炎；30%的碘苷溶于二甲亞砜后外用治療生殖器單純皰疹病毒的感染。長(zhǎng)期應(yīng)用可致局部疼痛、眼瞼過敏、角膜損傷等。2.抗RNA病毒的藥金剛烷胺為人工合成的飽和三環(huán)癸烷的氨基衍生物。口服易吸收，體內(nèi)分布廣，基本以原形經(jīng)腎排泄。能特異性地抑制甲型流行性感冒病毒，。教學(xué)備注響病毒的吸附、穿入和脫殼過程，干擾病毒RNA轉(zhuǎn)錄的早期階段。主要用影于甲型流感的防治，亦可治療帕金森病。不良反應(yīng)有惡心、厭食、頭暈、失眠等。孕婦慎用3.作用于DNA和RNA病毒的藥1)利巴韋林（病毒唑）為廣譜抗病毒藥。是一種強(qiáng)的單磷酸次黃嘌呤核苷脫氫酶抑制劑，能阻礙病毒核酸的合成?？诜樟己?，對(duì)甲、乙型流感病、呼吸道合胞病毒、單純皰疹病毒、腺病毒、腸病毒、鼻病毒、痘病毒、肝炎病毒和流行性出血熱病毒等多種RNA和DNA病毒均有抑制作用。主要用于防治流感、腺病毒肺炎、皰疹病毒引起的角膜炎、結(jié)膜炎、皰疹性口腔炎、帶狀皰疹等，對(duì)甲、乙型肝炎、麻疹及流行性出血熱也有效。、口服可引起食欲不振、嘔吐、腹瀉等，用量過大可致白細(xì)胞減少、貧血心臟損害等。有較強(qiáng)的致畸作用，孕婦禁用。2)嗎啉胍（病毒靈）為廣譜抗病毒藥，對(duì)病毒增殖周期的名個(gè)階段均有抑制作用，主要阻止RNA聚合酶的活性及蛋白質(zhì)的合成。不僅對(duì)甲型、乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等RNA型病毒有作用，對(duì)DNA型的皰疹病毒和某些腺病毒也有一定的抑制作用?？诜孜铡Ｖ饕糜谄胀ǜ忻?、流感、流行性腮腺炎、病毒性支氣管炎、水痘、皰疹、麻疹、流行性紅眼?。ㄏ俨《拘越Y(jié)膜炎）等，副作用小。4.提高機(jī)體免疫功能的抗病毒藥1)干擾素IFN為一組具有多種生物活性的糖蛋白。是細(xì)胞受病毒感染后釋放出來的免疫物質(zhì)，具有高度的種屬特異性，主要分αβγ三類。干擾素具有廣譜抗病毒作用，雖不能直接殺死病毒，但能作用于細(xì)胞表面的干擾素受體，使未受感染的細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白而干擾病毒的復(fù)制和增殖，對(duì)RNA和DNA病毒均有效，此外，還有免疫調(diào)節(jié)和抗惡性腫瘤作用。臨床主要用于防治呼吸道病毒感染、皰疹性角膜炎、帶狀皰疹、單純皰疹、乙型肝炎、巨細(xì)胞病毒感染、惡性腫瘤等。不良反應(yīng)少而輕。2)聚肌胞為多聚肌苷酸和多聚胞苷酸的共聚物，屬干擾素誘導(dǎo)劑。在體內(nèi)誘生干擾素而發(fā)揮抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用。局部用于治療皰疹性角膜炎、帶狀皰疹；滴鼻用于預(yù)防流感；肌注用于流行性出血熱、乙型腦炎、肝炎。有抗原性，可致過敏反應(yīng)。孕婦禁用。教學(xué)備注3)拉米夫定對(duì)齊多夫定產(chǎn)生耐藥性的HIV有效，對(duì)乙肝病毒也有效。臨床主要與齊多夫定合用治療艾滋病。毒性低，主要不良反是頭痛、乏力、腹瀉。4)齊多夫定為胸苷類似物，為最早治療艾滋病的藥，口服吸收快，可透過血-腦脊液屏障。能與病毒的DNA聚合酶結(jié)合，中止DNA鏈的增長(zhǎng)，從而阻止病毒的復(fù)制。用于治療獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）和相關(guān)復(fù)合癥，為治療AIDS的首選藥，臨床常與拉米夫定合用。對(duì)人T細(xì)胞I型病毒、EB病毒和HBV也有效。常見不良反應(yīng)有頭痛、惡心、嘔吐、味覺改變、牙齦出血、肌痛等，連續(xù)用藥可自行消退；也可出現(xiàn)肝功能異常、癲癇發(fā)作等；嚴(yán)重不良反應(yīng)為骨髓抑制，表現(xiàn)為巨幼紅細(xì)胞性貧血、中性粒細(xì)胞和血小板減少等。孕婦、肝功能不全者慎用，哺乳婦禁用。教學(xué)備注第三十六章抗結(jié)核病藥教學(xué)備注結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身各個(gè)組織和器官，其中以肺結(jié)核最多見。肺外結(jié)核有結(jié)核性胸膜炎、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等一線藥物：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素。二線藥物：對(duì)氨基水楊酸（PAS）、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、卡那霉素、。卷曲霉素、阿米卡星等按其作用機(jī)制分：①抑制RNA合成藥：如利福平。②干擾結(jié)核桿菌代謝的藥：如PAS。③阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成的藥：如乙硫異煙胺。④抑制結(jié)核桿菌蛋白合成藥：如鏈霉素、卷曲霉素。⑤多種作用機(jī)制共存的藥：如異煙肼、乙胺丁醇。一、異煙肼(isoniazid,INH,雷米封）抗菌機(jī)制：抑制分枝菌酸合成，減弱結(jié)核桿菌的耐酸能力，有殺菌和抑菌 作用，易產(chǎn)生耐藥性，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥作用特點(diǎn)：①高效、價(jià)廉。②口服吸收好。③分子量小，穿透力強(qiáng)。④大部分經(jīng)乙酰化代謝，存在快、慢乙?；x型，影響藥物療效和毒性的發(fā)生率和程度；快代謝型：血濃較低，療效較?。粚?duì)肝臟毒性大；慢代謝型：血藥濃度較高，療效較高；易產(chǎn)生周圍神經(jīng)炎。⑤為肝藥酶抑制劑，易發(fā)生藥物相互作用。1、臨床應(yīng)用：各種類型的結(jié)核病 單用早期、輕癥結(jié)核病或預(yù)防給藥聯(lián)用其他類型的結(jié)核病2、不良反應(yīng)發(fā)生率與劑量有關(guān)，治療量時(shí)不良反應(yīng)少而輕。1）神經(jīng)系統(tǒng)毒性多見于長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用及慢乙酰化代謝者，可引起周圍神經(jīng)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。表現(xiàn)為肌肉萎縮、痙攣、四肢麻木、燒灼感、刺痛以及興奮、頭痛、精神異常、驚厥等，其發(fā)生原因可能與VB6缺乏有關(guān)。2）肝毒性多見于50歲以上病人、快代謝型和嗜酒者，應(yīng)定期復(fù)查肝功能。3）過敏反應(yīng)偶見皮疹、藥熱、粒細(xì)胞缺乏等。4）急性中毒大劑量可致昏迷、抽搐，嚴(yán)重者死亡。教學(xué)備注二、利福平：是人工半合成的利福霉素的衍生物，為橘紅色結(jié)晶性粉末。1、抗菌譜廣譜，對(duì)結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌、革蘭陽性球菌特別是耐藥金葡菌和革蘭陰性菌如大腸埃希菌、變形菌