狹窄性腱鞘炎手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其監(jiān)護人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有狹窄性腱鞘炎，經(jīng)與乙方充分溝通，甲方?jīng)Q定接受乙方提供的狹窄性腱鞘炎手術(shù)治療服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：狹窄性腱鞘炎松解術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方通過手術(shù)切開狹窄的腱鞘，解除對肌腱的卡壓，恢復(fù)肌腱的正常滑動，以達到治療狹窄性腱鞘炎的目的。手術(shù)過程中，乙方將采取必要的醫(yī)療措施，確保手術(shù)的安全和有效性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險、預(yù)期效果等。有權(quán)要求乙方提供與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督。在手術(shù)過程中，有權(quán)要求乙方采取必要的措施保障其人身安全。如對手術(shù)有任何疑問或不滿意，有權(quán)向乙方提出咨詢和投訴。2.義務(wù)如實向乙方告知個人病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術(shù)前檢查，如檢查結(jié)果不符合手術(shù)條件，應(yīng)積極配合乙方進行相應(yīng)的治療和調(diào)整。簽署手術(shù)同意書前，仔細閱讀并理解其中的內(nèi)容，在充分了解手術(shù)風(fēng)險和注意事項后，自愿簽署同意書。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。遵守乙方的規(guī)章制度，配合乙方安排的治療和護理工作，術(shù)后按照醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練和復(fù)查。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息。按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行手術(shù)，有權(quán)收取相應(yīng)的手術(shù)費用及相關(guān)費用。在手術(shù)過程中，根據(jù)實際情況采取必要的醫(yī)療措施，以確保手術(shù)的順利進行和甲方的安全。2.義務(wù)向甲方詳細介紹手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險、預(yù)期效果等，確保甲方充分了解并自愿接受手術(shù)。對甲方進行全面的術(shù)前評估，制定合理的手術(shù)方案，并告知甲方手術(shù)方案的內(nèi)容和理由。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員進行手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，在手術(shù)過程中密切觀察甲方的病情變化，及時處理突發(fā)情況。術(shù)后為甲方提供必要的護理和康復(fù)指導(dǎo)，告知甲方術(shù)后注意事項，定期對甲方進行復(fù)查，及時了解手術(shù)效果和康復(fù)情況。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)信息，保護甲方的隱私。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次狹窄性腱鞘炎手術(shù)費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、治療費、護理費、材料費等與手術(shù)直接相關(guān)的費用。如手術(shù)過程中因病情需要增加其他項目或使用特殊材料，費用按照實際發(fā)生額另行收取，并由甲方支付。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前______日向乙方支付手術(shù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）；剩余費用在手術(shù)結(jié)束后______日內(nèi)一次性付清。乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項后，向甲方出具合法有效的收費憑證。四、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險麻醉風(fēng)險：包括但不限于麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心跳驟停等，可能導(dǎo)致嚴重后果甚至危及生命。出血風(fēng)險：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血過多，需要輸血或進行其他止血措施，增加手術(shù)風(fēng)險和醫(yī)療費用。感染風(fēng)險：術(shù)后切口可能發(fā)生感染，需要進行抗感染治療，延長住院時間，影響手術(shù)效果。損傷風(fēng)險：手術(shù)中可能損傷周圍的神經(jīng)、血管、肌腱等組織，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙，如手指麻木、無力、感覺異常等。復(fù)發(fā)風(fēng)險：狹窄性腱鞘炎手術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)幾率，復(fù)發(fā)后可能需要再次手術(shù)治療。2.并發(fā)癥腱鞘炎復(fù)發(fā)：表現(xiàn)為原手術(shù)部位再次出現(xiàn)疼痛、彈響、活動受限等癥狀，需要進一步評估和治療。肌腱粘連：手術(shù)部位的肌腱可能與周圍組織發(fā)生粘連，影響肌腱的滑動，導(dǎo)致手指活動不靈活，可能需要進行二次松解手術(shù)。關(guān)節(jié)僵硬：術(shù)后因長時間固定或康復(fù)不當(dāng)，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響手指的屈伸功能，需要進行康復(fù)訓(xùn)練或進一步治療。其他罕見并發(fā)癥：如深靜脈血栓形成、肺栓塞等，雖然發(fā)生率較低，但后果嚴重，可能危及生命。乙方已向甲方充分說明手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥的情況，甲方在簽署手術(shù)同意書前已充分了解并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或采取其他必要措施，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方未如實告知乙方與手術(shù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風(fēng)險，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。若甲方違反乙方的規(guī)章制度或不配合乙方安排的治療和護理工作，影響手術(shù)效果或康復(fù)進程，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定提供手術(shù)服務(wù)，包括手術(shù)質(zhì)量不符合要求、延誤手術(shù)時間等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，如退還甲方已支付的費用、賠償甲方因此遭受的損失等。若乙方未妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方隱私泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方違反醫(yī)療規(guī)范和操作流程，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)結(jié)束及相關(guān)事宜處理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋章）：__________________