醫(yī)保監(jiān)管基金管理制度總則一、目的為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管基金管理，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椋Ｕ厢t(yī)?；鸬陌踩?、合理、有效使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于公司及其所屬各單位（以下簡(jiǎn)稱“各單位”）的醫(yī)保監(jiān)管基金管理工作。各單位包括公司總部及各分支機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目部等。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：各單位應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鳌?.安全有效原則：醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“救命錢”，各單位應(yīng)確保醫(yī)?；鸬陌踩瑫r(shí)提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療需求。3.公開透明原則：各單位應(yīng)公開醫(yī)保基金管理的相關(guān)信息，接受參保人員和社會(huì)的監(jiān)督，確保醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯墓_、公平、公正。4.責(zé)任追究原則：對(duì)違反醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的單位和個(gè)人，應(yīng)依法追究其責(zé)任。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.公司成立醫(yī)保監(jiān)管基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)公司醫(yī)保監(jiān)管基金管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由公司總經(jīng)理擔(dān)任，副組長(zhǎng)由公司分管財(cái)務(wù)、人事的副總經(jīng)理擔(dān)任，成員包括公司財(cái)務(wù)部、人事部、審計(jì)部等部門負(fù)責(zé)人。2.公司財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算工作，制定醫(yī)?；痤A(yù)算和決算，審核醫(yī)保基金的支付申請(qǐng)，對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督和分析。3.公司人事部負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬膮⒈５怯洝⒗U費(fèi)申報(bào)、待遇審核等工作，制定醫(yī)?；鸸芾碇贫群土鞒?，對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督和檢查。4.公司審計(jì)部負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保基金的管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改意見，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查。5.各單位應(yīng)成立醫(yī)保監(jiān)管基金管理工作小組，負(fù)責(zé)本單位醫(yī)保監(jiān)管基金管理工作的具體實(shí)施。工作小組組長(zhǎng)由各單位負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員包括各單位財(cái)務(wù)、人事等部門負(fù)責(zé)人。各單位應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬墓芾砉ぷ?，確保醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯穆鋵?shí)。醫(yī)保基金的籌集與繳納一、醫(yī)保基金的籌集1.公司按照國(guó)家規(guī)定的比例和標(biāo)準(zhǔn)，為全體員工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由公司和員工共同承擔(dān)，公司承擔(dān)的比例不低于國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2.公司應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)?；?，不得拖欠、少繳或拒繳。對(duì)未按時(shí)足額繳納醫(yī)?；鸬膯挝唬缮绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定加收滯納金，并依法追究其責(zé)任。二、醫(yī)?；鸬睦U納方式1.公司通過銀行代扣代繳的方式，按時(shí)足額繳納醫(yī)保基金。各單位應(yīng)及時(shí)將員工的參保信息和繳費(fèi)基數(shù)報(bào)送公司財(cái)務(wù)部，財(cái)務(wù)部應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和金額將醫(yī)保基金繳納至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.對(duì)于新入職員工，各單位應(yīng)在員工入職后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，為其辦理參保登記和繳費(fèi)申報(bào)手續(xù)。對(duì)于離職員工，各單位應(yīng)在員工離職后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，為其辦理停保手續(xù)，并將相關(guān)信息報(bào)送公司財(cái)務(wù)部。三、醫(yī)?；鸬暮怂?.公司財(cái)務(wù)部應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行單獨(dú)核算，確保醫(yī)?；鸬氖罩逦?、準(zhǔn)確。2.醫(yī)?；鸬暮怂銉?nèi)容包括醫(yī)?；鸬氖杖搿⒅С?、結(jié)余等情況。醫(yī)?；鸬氖杖胫饕ü竞蛦T工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)?；鸬睦⑹杖氲?；醫(yī)?；鸬闹С鲋饕▍⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)保基金的管理費(fèi)等；醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余主要用于應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。醫(yī)?；鸬氖褂门c管理一、醫(yī)?；鸬氖褂梅秶?.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用；2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的診療費(fèi)用；3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；4.國(guó)家規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。二、醫(yī)?；鸬闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)1.公司按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員支付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)包括起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等。2.對(duì)于符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，公司應(yīng)按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。對(duì)超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員自行承擔(dān)。三、醫(yī)保基金的使用流程1.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人社?？ɑ蜥t(yī)保卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的診療流程為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并及時(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用信息。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核和結(jié)算。3.對(duì)于符合醫(yī)保支付條件的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)將支付信息發(fā)送至公司財(cái)務(wù)部，財(cái)務(wù)部應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和金額將醫(yī)保基金支付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.對(duì)于不符合醫(yī)保支付條件的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)將不予支付的信息發(fā)送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知參保人員，并由參保人員自行承擔(dān)。四、醫(yī)保基金的管理措施1.各單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用的管理，建立健全醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫群土鞒蹋?guī)范醫(yī)?；鸬氖褂眯袨?。2.各單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。3.各單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人員的管理，開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，提高參保人員的醫(yī)保意識(shí)和自我管理能力。4.公司審計(jì)部應(yīng)定期對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改意見，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查。醫(yī)保基金的監(jiān)督與檢查一、內(nèi)部監(jiān)督1.公司財(cái)務(wù)部、人事部、審計(jì)部等部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)?；鸬幕I集、繳納、使用等情況進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.各單位醫(yī)保監(jiān)管基金管理工作小組應(yīng)定期對(duì)本單位醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并將自查情況報(bào)送公司醫(yī)保監(jiān)管基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組。二、外部監(jiān)督1.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)公司醫(yī)?；鸬睦U納情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保公司按時(shí)足額繳納醫(yī)?；?。2.醫(yī)保行政部門應(yīng)定期對(duì)公司醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)責(zé)令整改，并依法追究相關(guān)責(zé)任。3.參保人員和社會(huì)公眾有權(quán)對(duì)公司醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題可以向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政部門等有關(guān)部門舉報(bào)投訴。醫(yī)?；鸬倪`規(guī)處理一、違規(guī)行為的認(rèn)定1.各單位有下列行為之一的，認(rèn)定為違規(guī)行為：（1）未按時(shí)足額繳納醫(yī)?；鸬?；（2）虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)?；鸬?；（3）將醫(yī)保基金用于非基本醫(yī)療支出的；（4）其他違反醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定的行為。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，認(rèn)定為違規(guī)行為：（1）為非參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的；（2）分解住院、掛床住院的；（3）串換藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的；（4）其他違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為。3.參保人員有下列行為之一的，認(rèn)定為違規(guī)行為：（1）將本人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用的；（2）以虛假票據(jù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的；（3）其他違反醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定的行為。二、違規(guī)行為的處理1.對(duì)違規(guī)單位，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期補(bǔ)繳醫(yī)?；?，并按照規(guī)定加收滯納金；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保行政部門依法給予行政處罰，并追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。2.對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保行政部門責(zé)令限期整改，并按照規(guī)定扣減醫(yī)?；鹬Ц额~度；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。3.對(duì)違規(guī)參保人員，