北京病案室管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)北京病案室的管理，規(guī)范病案的收集、整理、存儲、借閱、利用等工作流程，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療管理水平，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于北京病案室內(nèi)所有工作人員以及涉及病案使用的各臨床科室、醫(yī)技科室、行政部門等相關(guān)人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：把保證病案質(zhì)量放在首位，從病案的形成到歸檔的各個環(huán)節(jié)，都要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。3.安全保密原則：采取有效措施確保病案資料的安全，防止病案丟失、損壞、泄露，保護(hù)患者隱私。4.方便利用原則：在確保安全保密的前提下，充分考慮臨床、科研、教學(xué)等工作對病案的需求，提供便捷的病案利用服務(wù)。二、病案室人員職責(zé)（一）病案室主任職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)病案室的行政管理和業(yè)務(wù)管理工作，制定病案室工作計劃并組織實施。2.負(fù)責(zé)病案室人員的崗位設(shè)置、人員調(diào)配、績效考核等工作，提高團(tuán)隊整體素質(zhì)。3.組織制定和完善病案室各項規(guī)章制度、工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)督執(zhí)行。4.定期檢查病案質(zhì)量，對存在的問題及時提出改進(jìn)措施，確保病案質(zhì)量符合要求。5.負(fù)責(zé)與醫(yī)院內(nèi)部各科室及外部相關(guān)機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，保障病案工作的順利開展。6.組織開展病案管理相關(guān)的科研、教學(xué)工作，推動病案管理水平的不斷提高。（二）病案管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)病案的收集、整理、裝訂、編碼、上架存儲等工作，確保病案資料的完整性和準(zhǔn)確性。2.按照規(guī)定的工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對每份病案進(jìn)行認(rèn)真審核，及時發(fā)現(xiàn)并糾正病案中存在的問題。3.負(fù)責(zé)病案的借閱、歸還登記工作，嚴(yán)格執(zhí)行借閱制度，確保病案的安全。4.協(xié)助臨床科室和相關(guān)部門查詢、復(fù)印病案資料，提供優(yōu)質(zhì)的病案利用服務(wù)。5.做好病案室的環(huán)境衛(wèi)生和設(shè)備維護(hù)工作，保證病案存儲環(huán)境良好。6.參與病案管理相關(guān)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)活動，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。三、病案的收集與整理（一）收集范圍1.凡在本院各臨床科室、醫(yī)技科室就診的患者，其產(chǎn)生的門診病案、住院病案均屬于收集范圍。2.包括住院病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、病理報告等各類醫(yī)療文件。（二）收集時間1.門診病案應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時回收，由掛號處或相關(guān)科室工作人員統(tǒng)一交至病案室。2.住院病案應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)由所在科室整理完畢并送病案室。特殊情況下，如患者病情復(fù)雜或涉及醫(yī)療糾紛等，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)盡快完成收集。（三）整理要求1.病案整理人員應(yīng)按照病案首頁、住院志、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等順序進(jìn)行排列。2.去除病案中的金屬物，如訂書釘、回形針等，保持病案的整潔。3.對破損或缺失的病案資料，應(yīng)及時與相關(guān)科室溝通補(bǔ)充或修復(fù)。4.每份病案應(yīng)編寫唯一的病案號，并在病案首頁及相關(guān)頁面準(zhǔn)確填寫。四、病案的編碼與錄入（一）編碼人員資質(zhì)編碼人員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景，經(jīng)過專門的編碼培訓(xùn)，取得國家認(rèn)可的編碼資格證書。（二）編碼依據(jù)按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)以及國家衛(wèi)生健康委相關(guān)編碼規(guī)范，對病案中的疾病診斷、手術(shù)操作等信息進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。（三）編碼流程1.編碼人員在收到整理好的病案后，首先對病案首頁及相關(guān)醫(yī)療記錄進(jìn)行仔細(xì)閱讀，了解患者的基本信息、疾病診斷、治療經(jīng)過等情況。2.根據(jù)編碼規(guī)則，對疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行分類編碼，確保編碼的準(zhǔn)確性和完整性。3.將編碼后的信息錄入病案管理系統(tǒng)，同時進(jìn)行認(rèn)真核對，避免錄入錯誤。（四）編碼質(zhì)量控制1.定期對編碼人員的編碼工作進(jìn)行抽查，檢查編碼的準(zhǔn)確性和一致性。2.組織編碼人員進(jìn)行內(nèi)部交流和培訓(xùn)，及時解決編碼過程中遇到的問題，不斷提高編碼水平。3.參加上級部門組織的編碼質(zhì)量評估活動，根據(jù)反饋意見及時改進(jìn)編碼工作。五、病案的存儲與保管（一）存儲環(huán)境1.病案室應(yīng)設(shè)置專門的病案存儲區(qū)域，保持環(huán)境整潔、通風(fēng)良好、溫度適宜（[具體溫度范圍]）、濕度適中（[具體濕度范圍]）。2.存儲區(qū)域應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜等設(shè)施，確保病案資料的安全。（二）存儲方式1.采用密集架存儲病案，按照病案號順序排列，便于查找和管理。2.對電子病案應(yīng)進(jìn)行備份存儲，存儲介質(zhì)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的安全性和可讀取性。（三）病案保管期限1.住院病案的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般為[具體保管年限]。2.門診病案的保管期限為[具體保管年限]。3.超過保管期限的病案，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善處理，如進(jìn)行銷毀等。（四）病案的清點(diǎn)與核對1.定期對病案進(jìn)行清點(diǎn)，確保病案數(shù)量準(zhǔn)確無誤。清點(diǎn)周期為[具體清點(diǎn)周期]。2.在每次清點(diǎn)時，應(yīng)對病案的完整性進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并處理。3.對新入庫和借出歸還的病案，應(yīng)及時進(jìn)行核對，確保病案信息的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。六、病案的借閱與歸還（一）借閱范圍1.本院臨床科室、醫(yī)技科室、行政部門因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可借閱病案。2.外單位因特殊情況需要借閱病案的，須按照相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。（二）借閱審批1.本院人員借閱病案，需填寫《病案借閱申請表》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.外單位人員借閱病案，需憑單位介紹信或相關(guān)證明材料，填寫《病案借閱申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處或相關(guān)管理部門審批同意后，方可到病案室辦理借閱手續(xù)。（三）借閱期限1.本院人員借閱病案一般不得超過[具體借閱天數(shù)]，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。2.外單位人員借閱病案的期限按照審批意見執(zhí)行，一般不得超過[具體借閱天數(shù)]。（四）借閱歸還1.借閱人員應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還病案，歸還時應(yīng)保持病案的完整性和整潔性，不得在病案上涂改、標(biāo)記或損壞。2.病案室工作人員在接收歸還的病案時，應(yīng)認(rèn)真核對病案的數(shù)量、完整性及借閱期限等，如發(fā)現(xiàn)問題及時與借閱人員溝通解決。3.對逾期未歸還的病案，病案室應(yīng)及時催還，并記錄相關(guān)情況。對多次逾期未還或造成病案損壞丟失的，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行處理。七、病案的復(fù)印與打?。ㄒ唬?fù)印打印范圍1.患者本人或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因合法需求，可申請復(fù)印或打印病案資料。2.復(fù)印或打印的病案資料包括住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理報告、護(hù)理記錄等客觀病歷資料。（二）申請流程1.患者本人或其代理人申請復(fù)印或打印病案資料時，需提供有效身份證件，并填寫《病案復(fù)印申請表》。2.保險機(jī)構(gòu)申請復(fù)印或打印病案資料時，需提供保險合同、患者身份證明、理賠申請書等相關(guān)證明材料，并填寫《病案復(fù)印申請表》。3.公安司法機(jī)關(guān)申請復(fù)印或打印病案資料時，需出具相關(guān)法律文書及工作證件，并填寫《病案復(fù)印申請表》。4.申請人將填寫好的申請表及相關(guān)證明材料提交至病案室，病案室工作人員對申請材料進(jìn)行審核，審核通過后按照規(guī)定辦理復(fù)印或打印手續(xù)。（三）復(fù)印打印要求1.復(fù)印或打印的病案資料應(yīng)清晰、完整，確保能夠準(zhǔn)確反映病案原件內(nèi)容。2.復(fù)印病案資料應(yīng)使用A4紙，單面復(fù)印。如需雙面復(fù)印，應(yīng)確保兩面內(nèi)容清晰可讀。3.對復(fù)印或打印的病案資料，病案室應(yīng)加蓋“北京[醫(yī)院名稱]病案室復(fù)印專用章”，以證明其真實性和有效性。（四）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照國家及北京市相關(guān)規(guī)定，對病案復(fù)印或打印收取一定的費(fèi)用。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在病案室顯著位置公示。八、病案的質(zhì)量監(jiān)控（一）質(zhì)量監(jiān)控組織成立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，由病案室主任擔(dān)任組長，成員包括編碼人員、病案管理人員及臨床科室代表等。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病案的完整性：檢查病案是否包含規(guī)定的各項醫(yī)療文件，有無缺失。2.病案的準(zhǔn)確性：審核疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)囑等信息是否準(zhǔn)確無誤。3.病案的規(guī)范性：檢查病案書寫格式、字跡、簽名等是否符合規(guī)范要求。4.編碼質(zhì)量：對編碼的準(zhǔn)確性、一致性進(jìn)行檢查。（三）監(jiān)控方式1.定期抽查：每周或每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病案進(jìn)行質(zhì)量檢查。2.專項檢查：針對特定時間段或特定類型的病案進(jìn)行專項質(zhì)量檢查。3.終末質(zhì)控：在病案歸檔前進(jìn)行全面的終末質(zhì)量控制。（四）質(zhì)量反饋與改進(jìn)1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向相關(guān)科室和責(zé)任人反饋，并填寫《病案質(zhì)量反饋表》。2.相關(guān)科室和責(zé)任人應(yīng)針對反饋的問題及時進(jìn)行整改，并將整改情況反饋至病案室。3.病案室定期對質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，針對存在的共性問題制定改進(jìn)措施，持續(xù)提高病案質(zhì)量。九、病案的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計人員職責(zé)病案室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病案的統(tǒng)計工作，統(tǒng)計人員應(yīng)熟悉病案管理業(yè)務(wù)和統(tǒng)計方法，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時性。（二）統(tǒng)計內(nèi)容1.病案數(shù)量統(tǒng)計：包括門診病案、住院病案的數(shù)量統(tǒng)計，以及不同科室、不同病種的病案數(shù)量統(tǒng)計。2.疾病分類統(tǒng)計：按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，對疾病的種類、構(gòu)成比等進(jìn)行統(tǒng)計分析。3.手術(shù)操作統(tǒng)計：對各類手術(shù)操作的例數(shù)、成功率等進(jìn)行統(tǒng)計。4.其他統(tǒng)計：如平均住院日、床位使用率、病案周轉(zhuǎn)率等相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計。（三）統(tǒng)計報表1.定期編制病案統(tǒng)計報表，如月度報表、季度報表、年度報表等，向上級主管部門及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)部門報送。2.統(tǒng)計報表應(yīng)內(nèi)容完整、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、邏輯清晰，能夠直觀反映病案管理工作的基本情況和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。（四