精神科病歷書寫規(guī)范考試題及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.精神科病歷首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）完成。A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時2.現(xiàn)病史不包括（）A.起病情況B.既往治療史C.病情發(fā)展與演變D.家族精神病史3.精神檢查不包括（）A.意識狀態(tài)B.人格特征C.婚姻狀況D.感知覺4.書寫精神科病歷時，對診斷依據(jù)描述錯誤的是（）A.癥狀特點(diǎn)B.病情演變C.可不考慮鑒別診斷D.相關(guān)檢查結(jié)果5.病歷中“一般情況”不包括（）A.飲食B.睡眠C.職業(yè)D.大小便6.精神科病歷中的個人史不包括（）A.出生史B.月經(jīng)史C.宗教信仰D.治療史7.診斷精神障礙最重要的依據(jù)是（）A.實(shí)驗(yàn)室檢查B.精神癥狀C.影像學(xué)檢查D.家族史8.病程記錄應(yīng)（）書寫。A.每周一次B.有病情變化時C.每日一次D.隨意9.首次病程記錄中對診療計劃描述錯誤的是（）A.檢查項(xiàng)目B.治療方案C.無需護(hù)理計劃D.病情觀察要點(diǎn)10.病歷書寫中對字跡的要求是（）A.可潦草B.清晰C.用鉛筆D.隨意涂改二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.精神科病歷書寫的基本要求包括（）A.及時B.準(zhǔn)確C.完整D.規(guī)范2.現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄（）A.起病的緩急B.首發(fā)癥狀C.癥狀的具體表現(xiàn)D.癥狀的變化3.精神檢查內(nèi)容包含（）A.思維B.情感C.意志行為D.智能4.病歷中的家族史需記錄（）A.家族中有無精神病史B.遺傳方式C.家族成員的健康狀況D.家族成員的職業(yè)5.診斷依據(jù)應(yīng)涵蓋（）A.癥狀學(xué)依據(jù)B.病程特點(diǎn)C.排除其他疾病的依據(jù)D.患者意愿6.個人史包括（）A.受教育程度B.生活經(jīng)歷C.婚姻生育史D.業(yè)余愛好7.病程記錄的內(nèi)容有（）A.病情變化B.診療措施的實(shí)施及效果C.上級醫(yī)師查房意見D.患者家屬意見8.病歷書寫過程中需避免（）A.錯別字B.涂改C.濫用縮寫D.描述不清9.首次病程記錄應(yīng)包含（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論C.診療計劃D.預(yù)后評估10.對輔助檢查結(jié)果記錄要求（）A.完整B.準(zhǔn)確C.注明檢查時間D.無需分析三、判斷題（每題2分，共20分）1.精神科病歷書寫可以使用方言。（）2.現(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病情況。（）3.精神檢查可在患者入院后任意時間進(jìn)行。（）4.家族史對精神障礙診斷無重要意義。（）5.診斷依據(jù)應(yīng)全面準(zhǔn)確。（）6.個人史中的婚姻生育史無需詳細(xì)記錄。（）7.病程記錄應(yīng)客觀真實(shí)。（）8.病歷書寫中可以使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。（）9.首次病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫。（）10.輔助檢查結(jié)果可不記錄在病歷中。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述精神科病歷書寫的重要性。答：為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供基礎(chǔ)資料；利于醫(yī)護(hù)人員了解病情制定方案；是醫(yī)療質(zhì)量和責(zé)任認(rèn)定的重要依據(jù)；保障患者的醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療交流。2.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)有哪些？答：記清起病情況，包括緩急；詳述首發(fā)及主要癥狀特點(diǎn)、變化；記錄病情發(fā)展與演變；說明診療經(jīng)過及效果；記錄與現(xiàn)病有關(guān)的伴隨癥狀。3.精神檢查包含哪些主要方面？答：包含意識狀態(tài)、感知覺、思維、情感、意志行為、智能、自知力等方面，全面評估患者精神活動狀況。4.簡述病程記錄的主要內(nèi)容。答：記錄患者病情變化，如癥狀增減；診療措施實(shí)施及效果，用藥反應(yīng)等；上級醫(yī)師查房意見；會診情況；患者及家屬的意見和要求等。五、討論題（每題5分，共20分）1.討論如何確保精神科病歷書寫的準(zhǔn)確性。答：書寫者要專業(yè)知識扎實(shí)，準(zhǔn)確把握癥狀定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。詢問病情細(xì)致全面，避免遺漏。記錄客觀真實(shí)，不主觀臆斷。寫完仔細(xì)核對，與患者及家屬再次確認(rèn)關(guān)鍵信息，減少錯誤。2.當(dāng)遇到患者不配合精神檢查時，病歷書寫應(yīng)如何處理？答：記錄患者不配合情況及具體表現(xiàn)。從旁證（家屬等）獲取信息補(bǔ)充。描述不配合對精神檢查及診斷的影響。后續(xù)若患者配合，及時完善相關(guān)內(nèi)容，保證病歷完整反映病情。3.談?wù)劸窨撇v書寫中家族史記錄的意義。答：許多精神障礙有遺傳傾向，記錄家族史有助于判斷疾病可能的遺傳方式。為疾病診斷提供參考，輔助鑒別某些遺傳性精神障礙。對評估患者病情及預(yù)后有幫助，利于制定治療方案。4.如何提高精神科病歷書寫的效率與質(zhì)量？答：熟悉病歷書寫規(guī)范流程，提前準(zhǔn)備詢問提綱。使用電子病歷系統(tǒng)提高錄入速度。加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，提升對病情的分析歸納能力。定期培訓(xùn)、考核，互相交流分享經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.C4.C5.C6.D7.B8.B9.C10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC