xx年1-6月護(hù)理不良事件分析報告模版

護(hù)理部20xx年7月26日

01

xx年1-6月份護(hù)理不良事件概況

02

不良事件監(jiān)控指標(biāo)分析

03

典型案例分享

04

下階段計劃

主要內(nèi)容CONTENT恩澤醫(yī)院xx年1-6月份護(hù)理不良事件概況

根據(jù)臺恩澤醫(yī)〔2015〕

3號-不良事件報告制度修訂：將強(qiáng)制事件報告和自愿報告改成

Ⅰ級、

Ⅱ級、

Ⅲ級、

Ⅳ級四個等級。

強(qiáng)制報告：包括Ⅰ級（警訊事件）

、

Ⅱ級（有不良后果的事件）。

自愿報告：包括Ⅲ級（未造成后果）

、

Ⅳ級（接近錯誤或隱患事件）。分類恩澤醫(yī)院分級2017年上半年xx年上半年同期增加比例一二級（強(qiáng)制類）179-47.06%三四級（

自愿類）14419233.33%合計16120124.84%護(hù)理不良事件分級恩澤醫(yī)院護(hù)理不良事件分級恩澤醫(yī)院護(hù)理不良事件每月上報例次恩澤醫(yī)院護(hù)理不良事件目標(biāo)值對比名稱年度目標(biāo)值2017年1-6月xx年1-6月同期對比增

長情況xx年1-6月紅黃綠卡住院患者總?cè)舜?2547426397//住院患者總床日數(shù)/155895160183//醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)0.06‰9101n跌倒/墜床發(fā)生率0.058‰0.062‰0.004‰壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)0.3‰687n壓力性損傷發(fā)生率0.24‰0.3‰0.06‰用藥錯誤發(fā)生例數(shù)0.1‰82-6n用藥錯誤發(fā)生率0.31‰0.076‰-0.234‰氣管導(dǎo)管非計劃性拔管例次數(shù)0.6‰220n氣管導(dǎo)管置管總?cè)諗?shù)9831091.62/氣管導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率2.035‰1.83‰0.205‰中心導(dǎo)管非計劃性拔管例次數(shù)0.3‰32-1n中心導(dǎo)管置管總?cè)諗?shù)48536799.32/中心導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率0.618‰0.29‰-0.329‰胃腸管（經(jīng)口鼻）非計劃性拔管例次數(shù)0.3‰000n澤醫(yī)院胃腸管（經(jīng)口鼻）置管總?cè)諗?shù)20113300.14/胃腸管（經(jīng)口鼻）非計劃性拔管發(fā)生率0‰0‰0

恩備注：住院患者總?cè)藬?shù)

=統(tǒng)計期初在

院患者數(shù)+統(tǒng)計周

期內(nèi)新入院患者總

數(shù)恩澤醫(yī)院xx年1-6月各片區(qū)上報情況片區(qū)Ⅱ級不良事件(不良后果事件）Ⅲ級不良

事件（未

造成后果

事件）Ⅳ級不良

事件（

隱

患事件）總計內(nèi)科385162特殊科室293546外科4147593總計931161201備注：特殊科室包括手術(shù)部、

注射室、

內(nèi)鏡、

放射、

急診科、

藥劑科、

供應(yīng)室、

血透室片區(qū)分布情況恩澤醫(yī)院科室分布情況恩澤醫(yī)院

給藥錯誤、

跌倒、

墜床、

非計劃拔

管類事件占比10.95%（去年同期占

比16.77%）。

安全隱患：包括跌倒隱患、

拔管隱

患、

無陪護(hù)、

遵醫(yī)行為差等方面。

留宿院外占比達(dá)20.90%。具體分類恩澤醫(yī)院不良事件監(jiān)控指標(biāo)具體分析

xx年上半年非計劃拔管共發(fā)生7例（剔除氣管插管及中心導(dǎo)管外另有

ICP管拔管2例，胸引管1例）

，較2017年上半年9例下降2例。非計劃拔管發(fā)生情況恩澤醫(yī)院科室ICP管非計劃

性拔管氣管導(dǎo)管非計

劃性拔管胸引管非計劃

性拔管中心靜脈非計劃拔管總計11A//1/111B2（腦外監(jiān)護(hù)室）//13ICU/2/13總計22127

腦外監(jiān)護(hù)室及ICU共發(fā)生非計劃拔管5例，外科發(fā)生2例，發(fā)生已特殊科室為主。非計劃拔管分析恩澤醫(yī)院分類例次占比發(fā)生該事件患

者的年齡分布70歲以下685.71%70歲以上114.29%發(fā)生該事件患

者的性別分布男性571.43%女性228.57%事件發(fā)生病人

的意識狀態(tài)清醒228.57%躁動457.14%模糊228.57%躁動/譫妄有114.29%無685.71%造成的影響無342.86%嚴(yán)重度1級457.14%分類例次占比發(fā)生該事件

的班次白班228.57%前夜班114.29%后夜班457.14%管道種類名

稱氣管插管228.57%ICP228.57%胸腔引流管114.29%CVC114.29%PICC114.29%護(hù)理人員崗

位輪轉(zhuǎn)護(hù)士685.71%全科護(hù)士114.29%恩澤醫(yī)院

非計劃拔管，中危占比28.57%，高危占比71.43%，拔管主要發(fā)生在后夜班，

護(hù)理人員崗位基本為輪轉(zhuǎn)人員（3年內(nèi)護(hù)士）非計劃拔管分析序號問題改進(jìn)措施1鎮(zhèn)靜不到位醫(yī)護(hù)共同關(guān)注合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間落實(shí)鎮(zhèn)靜效果評估2無效約束制作危重患者約束的SOP，落實(shí)督查3固定不合理制作ICP專用的轉(zhuǎn)運(yùn)固定頭套規(guī)范胸腔引流管下床活動時的固定及攜帶方式4家屬配合度低加強(qiáng)宣教，告知意外拔管的危害，夜班時做好適當(dāng)?shù)募s束。非計劃拔管改進(jìn)建議恩澤醫(yī)院

xx年上半年發(fā)生率為0.076‰，在目標(biāo)范圍內(nèi)，較去去年同期下降。給藥錯誤發(fā)生情況恩澤醫(yī)院類型例次占比給藥錯誤相關(guān)因素給藥查對2100.00%發(fā)生該事件的班次白班150.00%前夜班150.00%護(hù)理人員崗位輪轉(zhuǎn)護(hù)士2100.00%造成的影響無2100.00%給藥類型口服藥150.00%針劑（靜滴）150.00%科室例次16A116B1總計2

給藥錯誤以3年內(nèi)護(hù)士發(fā)生為主，主要原因均為未落實(shí)給藥查對用藥錯誤分析恩澤醫(yī)院序號問題改進(jìn)措施1PDA使用不規(guī)范落實(shí)查對制度，特別是PDA的規(guī)范使用。2培訓(xùn)不到位輪轉(zhuǎn)新同志，每個班頭科室均需有獨(dú)立頂班前的考核，跟蹤科室考核的落

實(shí)情況3口服藥發(fā)放節(jié)點(diǎn)安

排不合理餐前口服藥給藥時間需遵循飯前半小時，落實(shí)與患者的核對給藥錯誤改進(jìn)建議恩澤醫(yī)院跌倒/墜床發(fā)生情況

xx年上半年發(fā)生率為0.062‰

，較去年上半年同期增加0.004‰。恩澤醫(yī)院科室例次11A113A314B115A115B19A1公衛(wèi)中心1呼吸內(nèi)科1匯總10跌倒/墜床分析

外科占比為主，達(dá)70%。恩澤醫(yī)院類型例次占比發(fā)生該事件患者的年齡分布60歲以下330.00%60歲以上770.00%發(fā)生該事件患者的性別分布男性660.00%女性440.00%發(fā)生該事件的班次白班660.00%前夜班110.00%后夜班330.00%跌倒時的狀態(tài)上下床移位時440.00%如廁時110.00%臥床休息時110.00%行進(jìn)時（含走路或使用輪椅時）440.00%跌倒地點(diǎn)床邊550.00%洗手間110.00%走廊440.00%造成的影響無220.00%嚴(yán)重度1級330.00%嚴(yán)重度2級550.00%

跌倒主要發(fā)生在60歲以上人群，

占比達(dá)70%

；

上下床移動及行進(jìn)時發(fā)

生跌倒較多。跌倒/墜床分析恩澤醫(yī)院序號問題改進(jìn)措施1輔助工具使用不到位病區(qū)指導(dǎo)病人使用助行器制作防跌腰帶，高危病人移動及上下床是應(yīng)用2患者不配合推行防跌視頻（集團(tuán)版跌倒視頻）

，提高患者對跌倒的意識3醫(yī)護(hù)人員防跌意識不強(qiáng)提高醫(yī)護(hù)對發(fā)生跌倒危害的認(rèn)識，抓關(guān)鍵人群，新入點(diǎn)實(shí)習(xí)生、

規(guī)培生等進(jìn)行培訓(xùn)上下床無具體的指導(dǎo)措施科室根據(jù)行動不便肢體的位置，制定各下床指導(dǎo)的sop，避免下床方式不到位導(dǎo)致跌倒跌倒/墜床改進(jìn)建議恩澤醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生情況

壓力性損傷包括：逾期壓力性損傷及非逾期壓力性損傷恩澤醫(yī)院病區(qū)例數(shù)5B211A312A113A117B1總計8

概況：xx年1-6月份全院共上報護(hù)理部壓瘡高危人數(shù)262例，發(fā)生院內(nèi)壓瘡

8例，壓瘡發(fā)生率3.05%（8/262*

100%）;帶入壓瘡241。壓力性損傷管理恩澤醫(yī)院類型2017年上半年xx年上半年同期對比增長增幅帶入壓瘡16024181好轉(zhuǎn)率/20.7%/高危壓瘡495262-233院內(nèi)壓瘡118-3高危壓瘡人群壓瘡發(fā)生率2.7%3.05%0.35%

備注：2017年帶入/高危手動上報，xx年1月份開始數(shù)據(jù)系統(tǒng)提取2017年好轉(zhuǎn)率未跟蹤壓力性損傷分析—同期對比恩澤醫(yī)院帶入壓瘡發(fā)

生部位xx年上半年骶尾159多處12髖部13外踝13其他35足跟9壓力性損傷分析—位置分布

xx年帶入壓瘡發(fā)生部位以尾骶部為主恩澤醫(yī)院序號問題改進(jìn)措施1自查監(jiān)

控壓瘡管理小組跟蹤監(jiān)控壓瘡高危患者預(yù)防措施落實(shí)情況并落實(shí)隨訪指導(dǎo)。發(fā)生院內(nèi)壓瘡（包括預(yù)期和非預(yù)期壓瘡）

，科室需及時組織科內(nèi)討論，對壓瘡案例有記錄、

原因分析和持續(xù)改進(jìn)措施。3評估管理落實(shí)壓瘡風(fēng)險評估和防范管理制度，嚴(yán)格交接班，落實(shí)皮膚動態(tài)觀察和病情交接。優(yōu)化申報程序：

目前會診頁面不能查看會診是否已完成，會診數(shù)據(jù)提取不夠細(xì)，下半年與計算中心一起改進(jìn)會診頁面及數(shù)據(jù)提取

恩澤醫(yī)院壓力性損傷改進(jìn)建議

系統(tǒng)問題：

目前會診頁面帶入壓瘡發(fā)生部位、

評分查看不到，需點(diǎn)進(jìn)去，已會診、

未會診區(qū)分不出來

典型案例分享用藥錯誤改進(jìn)恩澤醫(yī)院用藥錯誤改進(jìn)恩澤醫(yī)院用藥錯誤改進(jìn)恩澤醫(yī)院用藥錯誤改進(jìn)恩澤醫(yī)院用藥錯誤改進(jìn)恩澤醫(yī)院ICP管拔管改進(jìn)恩澤醫(yī)院ICP管拔管改進(jìn)恩澤醫(yī)院ICP管拔管改進(jìn)恩澤醫(yī)院ICP管拔管改進(jìn)恩澤醫(yī)院恩澤醫(yī)院ICP管拔管改進(jìn)ICP管拔管改進(jìn)恩澤醫(yī)院不良事件上報存在問題和改善建議

問題：已處理查詢界面，無法直觀看到

科室填寫的事件轉(zhuǎn)歸及處理結(jié)果，不便

于及時的閉環(huán)跟蹤。

改進(jìn)建議：在操作后面增加一列科室填

寫，有填寫顯示填寫。上報界面改進(jìn)建議恩澤醫(yī)院

加強(qiáng)對不良事件分級學(xué)習(xí)，熟悉醫(yī)療安全（不良）事件上報管理流程。

科室針對極高風(fēng)險、

高風(fēng)險以及高發(fā)不良事件開展根因分析和持續(xù)改進(jìn)，把握時間節(jié)點(diǎn)，

15個工作日內(nèi)完成整改及時上傳不良事件平臺。

科內(nèi)規(guī)范上報內(nèi)容填寫：

1）對事件分類進(jìn)行學(xué)習(xí)，