急救科室病例管理制度總則一、目的為規(guī)范急救科室病例管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。本制度旨在確保急救科室病例的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和保密性，為醫(yī)療決策、教學(xué)、科研等提供可靠依據(jù)。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院急救科室的所有醫(yī)護(hù)人員，包括急診科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（CCU）等。三、管理原則1.以患者為中心：病例管理應(yīng)始終以患者的利益為出發(fā)點(diǎn)，確保病例信息的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.依法合規(guī)：病例管理應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，保護(hù)患者的隱私權(quán)和知情權(quán)。3.統(tǒng)一規(guī)范：病例管理應(yīng)遵循統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保病例信息的一致性和可比性。4.安全保密：病例管理應(yīng)采取必要的安全措施，保護(hù)病例信息的安全和保密，防止病例信息的泄露和濫用。四、管理部門(mén)醫(yī)院成立病例管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院病例管理工作。急救科室設(shè)立病例管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室病例管理的具體工作。病例管理小組應(yīng)配備專門(mén)的病例管理人員，負(fù)責(zé)病例的收集、整理、歸檔、保管和利用等工作。病例的收集與記錄一、病歷的構(gòu)成急救科室病歷包括門(mén)診病歷、住院病歷、急診病歷、搶救記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、會(huì)診記錄、出院記錄等。二、病歷的收集1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者就診或入院時(shí)及時(shí)收集病歷資料，包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等。2.對(duì)于急診患者，應(yīng)在患者到達(dá)急救科室后盡快完成病歷的收集和記錄工作。對(duì)于住院患者，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷的收集和記錄工作。3.病歷資料的收集應(yīng)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，不得遺漏重要信息。三、病歷的記錄1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真記錄病歷內(nèi)容，字跡清晰、工整，不得涂改、偽造。2.病歷記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化和診療過(guò)程，不得隱瞞或遺漏重要信息。3.病歷記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔明了，通俗易懂。對(duì)于特殊情況或難以用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)表達(dá)的內(nèi)容，應(yīng)加以注釋或說(shuō)明。4.病歷記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，不得隨意增減或更改。四、病歷的審核與修改1.病歷記錄完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。審核醫(yī)師應(yīng)在病歷上簽署審核意見(jiàn)，并簽名和注明審核日期。2.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，審核醫(yī)師應(yīng)及時(shí)通知記錄醫(yī)師進(jìn)行修改。記錄醫(yī)師應(yīng)在審核醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行修改，并在修改處簽名和注明修改日期。3.病歷修改應(yīng)遵循規(guī)范的程序，不得隨意涂改或刪除病歷內(nèi)容。對(duì)于需要修改的病歷內(nèi)容，應(yīng)注明修改原因和修改時(shí)間，并由修改醫(yī)師簽名。病例的保管與利用一、病歷的保管1.急救科室應(yīng)設(shè)立專門(mén)的病歷檔案室，配備必要的檔案保管設(shè)施，確保病歷的安全和保密。2.病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行排列和歸檔，不得混放或丟失。3.病歷的保管期限應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為30年。對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，保管期限應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。4.病歷管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。二、病歷的利用1.急救科室醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作中需要查閱病歷時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借或丟失。2.外單位人員因工作需要查閱病歷時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，并按照規(guī)定的程序辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借或丟失。3.病歷的利用應(yīng)遵循合法、合規(guī)、合理的原則，不得用于非法目的或損害患者的利益。病例的質(zhì)量控制一、質(zhì)量控制的組織與實(shí)施1.醫(yī)院成立病例質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)全院病例質(zhì)量的監(jiān)督和檢查工作。急救科室設(shè)立病例質(zhì)量控制小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室病例質(zhì)量的監(jiān)督和檢查工作。2.病例質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對(duì)本科室的病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3.病例質(zhì)量控制小組應(yīng)將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給科室主任和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。二、質(zhì)量控制的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.病歷的完整性：病歷應(yīng)包括規(guī)定的各項(xiàng)內(nèi)容，不得遺漏重要信息。2.病歷的準(zhǔn)確性：病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的病情變化和診療過(guò)程，不得隱瞞或遺漏重要信息。3.病歷的規(guī)范性：病歷記錄應(yīng)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，字跡清晰、工整，不得涂改、偽造。4.病歷的及時(shí)性：病歷應(yīng)及時(shí)記錄患者的病情變化和診療過(guò)程，不得拖延或遺漏。5.病歷的安全性：病歷應(yīng)采取必要的安全措施，保護(hù)病歷信息的安全和保密，防止病歷信息的泄露和濫用。三、質(zhì)量控制的方法與措施1.定期檢查：病例質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對(duì)本科室的病歷進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。2.隨機(jī)抽查：病例質(zhì)量控制小組應(yīng)隨機(jī)抽查本科室的病歷，抽查比例不得低于病歷總數(shù)的10%。抽查內(nèi)容包括病歷的重點(diǎn)項(xiàng)目和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3.專項(xiàng)檢查：病例質(zhì)量控制小組應(yīng)根據(jù)工作需要，開(kāi)展專項(xiàng)檢查，如抗生素使用專項(xiàng)檢查、手術(shù)病例專項(xiàng)檢查等。專項(xiàng)檢查應(yīng)明確檢查目的、檢查內(nèi)容和檢查標(biāo)準(zhǔn)，并制定詳細(xì)的檢查方案。4.反饋與整改：病例質(zhì)量控制小組應(yīng)將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給科室主任和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議?？剖抑魅螒?yīng)組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改