抗菌藥使用管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司抗菌藥物的合理使用，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及抗菌藥物使用的部門和人員，包括但不限于醫(yī)療科室、藥房、采購(gòu)部門等。（三）基本原則1.安全有效原則：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，確保用藥安全有效，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。2.分級(jí)管理原則：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)進(jìn)行管理。3.合理用藥原則：根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)，選用適當(dāng)?shù)目咕幬?，采用適宜的給藥方案和療程。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)原則：定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施加以解決。二、抗菌藥物分級(jí)管理（一）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）分級(jí)管理辦法1.處方權(quán)授予具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。2.越級(jí)使用規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。3.會(huì)診制度特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。三、抗菌藥物采購(gòu)管理（一）采購(gòu)計(jì)劃制定1.各臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室抗菌藥物使用情況、患者病情變化等因素，每月制定抗菌藥物采購(gòu)計(jì)劃，報(bào)藥房審核。2.藥房應(yīng)結(jié)合臨床科室采購(gòu)計(jì)劃、藥品庫(kù)存情況、藥品周轉(zhuǎn)率等因素，綜合制定全院抗菌藥物采購(gòu)計(jì)劃，報(bào)采購(gòu)部門執(zhí)行。（二）采購(gòu)流程1.采購(gòu)部門應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及公司相關(guān)規(guī)定，從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)抗菌藥物。2.采購(gòu)部門應(yīng)嚴(yán)格審核供應(yīng)商資質(zhì)，確保所采購(gòu)的抗菌藥物質(zhì)量合格、價(jià)格合理。3.采購(gòu)部門應(yīng)與供應(yīng)商簽訂采購(gòu)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、交貨時(shí)間、付款方式等。4.采購(gòu)部門應(yīng)及時(shí)跟蹤抗菌藥物的采購(gòu)進(jìn)度，確保藥品按時(shí)到貨。（三）采購(gòu)監(jiān)督1.公司內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)抗菌藥物采購(gòu)情況進(jìn)行審計(jì)，檢查采購(gòu)流程是否合規(guī)、采購(gòu)價(jià)格是否合理、藥品質(zhì)量是否合格等。2.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，審計(jì)部門應(yīng)及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。四、抗菌藥物使用管理（一）使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。2.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定個(gè)體化的給藥方案，包括給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程等。3.避免無指征使用抗菌藥物，嚴(yán)禁預(yù)防使用抗菌藥物。（二）使用流程1.醫(yī)師在開具抗菌藥物處方前，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、癥狀、體征等情況，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，以明確診斷，判斷是否需要使用抗菌藥物。2.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)診斷結(jié)果和患者病情，合理選用抗菌藥物，并在處方上注明使用理由。3.藥師在調(diào)劑抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真審核處方，包括用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程等是否合理，對(duì)于不合理處方應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通并進(jìn)行調(diào)整。4.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)地給患者使用抗菌藥物，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（三）使用監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用品種、使用數(shù)量、使用金額、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥性等指標(biāo)。2.各臨床科室應(yīng)每月對(duì)本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，填寫抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)表，報(bào)醫(yī)院感染管理部門。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用中存在的問題，并采取有效措施加以解決，如開展培訓(xùn)、調(diào)整用藥方案等。五、抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）監(jiān)測(cè)要求1.臨床科室應(yīng)密切觀察患者使用抗菌藥物后的反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)師。2.醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)患者的不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和處理，并填寫抗菌藥物不良反應(yīng)報(bào)告表，報(bào)醫(yī)院藥劑科。3.藥劑科應(yīng)定期收集、整理抗菌藥物不良反應(yīng)報(bào)告表，進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，并將結(jié)果反饋給臨床科室。（二）報(bào)告流程1.一般不良反應(yīng)應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告醫(yī)院藥劑科。2.嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告醫(yī)院藥劑科，并同時(shí)報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)。3.醫(yī)院藥劑科應(yīng)在收到不良反應(yīng)報(bào)告后7個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)告上報(bào)至當(dāng)?shù)厮幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)抗菌藥物使用管理的需要，制定年度抗菌藥物培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物分級(jí)管理、抗菌藥物合理使用等方面的知識(shí)。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、病例討論、在線學(xué)習(xí)等多種形式。2.培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士等所有涉及抗菌藥物使用的人員。3.培訓(xùn)應(yīng)邀請(qǐng)具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行授課，確保培訓(xùn)質(zhì)量。（三）教育宣傳1.醫(yī)院應(yīng)通過多種渠道，如宣傳欄、宣傳手冊(cè)、內(nèi)部網(wǎng)站等，宣傳抗菌藥物合理使用的知識(shí)，提高全體員工的認(rèn)識(shí)。2.各臨床科室應(yīng)定期組織本科室人員學(xué)習(xí)抗菌藥物合理使用知識(shí)，開展病例討論，提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平。七、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核內(nèi)容1.抗菌藥物使用的合理性，包括用藥指征、藥物選擇、給藥方案、療程等。2.抗菌藥物分級(jí)管理的執(zhí)行情況，包括處方權(quán)授予、越級(jí)使用、會(huì)診制度等。3.抗菌藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與報(bào)告情況。4.抗菌藥物培訓(xùn)與教育的參與情況。（二）考核方式1.定期考核：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)各臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)管理考核。2.不定期抽查：醫(yī)院可組織相關(guān)部門對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改。（三）獎(jiǎng)勵(lì)與處罰1.對(duì)于抗菌藥物使用合理、管理規(guī)范的科室和個(gè)人，醫(yī)院應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)于抗菌藥物使用不合理、違反分級(jí)管理規(guī)定、未及時(shí)報(bào)告不良反應(yīng)等