門診統(tǒng)籌等管理制度一、總則（一）目的為了規(guī)范公司員工門診統(tǒng)籌等相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的管理，保障員工的基本醫(yī)療權(quán)益，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體在職員工。（三）基本原則1.保障員工基本醫(yī)療需求原則：確保員工能夠享受合理的門診醫(yī)療服務(wù)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2.費(fèi)用合理控制原則：在保障員工醫(yī)療權(quán)益的同時(shí)，對(duì)門診統(tǒng)籌等費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)合理的管理，避免浪費(fèi)和不合理支出。3.公平公正原則：所有員工在制度面前平等，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程享受門診統(tǒng)籌待遇。二、門診統(tǒng)籌管理（一）門診統(tǒng)籌定義門診統(tǒng)籌是指通過(guò)統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N制度安排。本公司員工參加相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)后，可享受門診統(tǒng)籌待遇。（二）門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.公司統(tǒng)一指定符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的若干家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。員工可根據(jù)自身實(shí)際情況，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：具有合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高，信譽(yù)良好。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，配備必要的醫(yī)保管理人員和設(shè)備。（三）門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍1.符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等，可按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷。2.以下費(fèi)用不納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。在境外就醫(yī)的。其他不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用。（四）門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例和限額1.門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]%[X]%不等。具體報(bào)銷比例以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的為準(zhǔn)。2.門診統(tǒng)籌報(bào)銷限額為每人每年[X]元。在一個(gè)自然年度內(nèi)，員工門診統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用累計(jì)達(dá)到限額后，超出部分由員工個(gè)人承擔(dān)。（五）門診統(tǒng)籌報(bào)銷流程1.員工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，員工只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分。3.員工如需報(bào)銷門診統(tǒng)籌費(fèi)用，應(yīng)在就醫(yī)后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將以下材料提交至公司人力資源部門：門診病歷。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件。費(fèi)用明細(xì)清單。醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證復(fù)印件。4.公司人力資源部門收到員工提交的報(bào)銷材料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過(guò)后，將報(bào)銷費(fèi)用發(fā)放至員工工資賬戶。（六）門診統(tǒng)籌費(fèi)用的結(jié)算與管理1.公司定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算周期為[X]個(gè)月，公司應(yīng)在結(jié)算周期結(jié)束后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將本公司員工在該周期內(nèi)發(fā)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.公司應(yīng)建立門診統(tǒng)籌費(fèi)用臺(tái)賬，詳細(xì)記錄員工的門診就醫(yī)情況、報(bào)銷金額、結(jié)算情況等信息。臺(tái)賬應(yīng)妥善保存，以備查詢和審計(jì)。3.公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌費(fèi)用的管理和監(jiān)督，定期對(duì)報(bào)銷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。如發(fā)現(xiàn)員工存在騙取門診統(tǒng)籌費(fèi)用等違規(guī)行為，公司將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追回已報(bào)銷的費(fèi)用。三、其他醫(yī)療費(fèi)用管理（一）住院費(fèi)用管理1.員工因疾病需要住院治療的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定辦理住院手續(xù)，并在出院后及時(shí)向公司人力資源部門提交以下報(bào)銷材料：住院病歷。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件。費(fèi)用明細(xì)清單。住院費(fèi)用結(jié)算單。醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件。2.公司人力資源部門收到員工提交的住院報(bào)銷材料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過(guò)后，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定的比例和限額，將報(bào)銷費(fèi)用發(fā)放至員工工資賬戶。3.如員工因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到外地就醫(yī)的，醫(yī)保報(bào)銷比例將按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定降低[X]%[X]%。（二）特殊疾病門診費(fèi)用管理1.患有當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的特殊疾病的員工，可申請(qǐng)辦理特殊疾病門診醫(yī)療待遇。申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)向公司人力資源部門提交以下材料：醫(yī)院出具的診斷證明。病歷資料。醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件。2.公司人力資源部門審核通過(guò)后，將相關(guān)材料報(bào)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門備案。備案通過(guò)后，員工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊疾病門診費(fèi)用，可按照門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。3.特殊疾病門診費(fèi)用報(bào)銷流程與門診統(tǒng)籌報(bào)銷流程相同，員工應(yīng)在就醫(yī)后[X]個(gè)工作日內(nèi)提交報(bào)銷材料，公司人力資源部門審核通過(guò)后發(fā)放報(bào)銷費(fèi)用。（三）生育醫(yī)療費(fèi)用管理1.符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的女員工，在生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，可享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。生育醫(yī)療費(fèi)用包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)等。2.女員工應(yīng)在生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前，向公司人力資源部門提交以下材料：計(jì)劃生育服務(wù)證或生育證。醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證復(fù)印件。3.生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)后，女員工應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)，將以下報(bào)銷材料提交至公司人力資源部門：醫(yī)院出具的診斷證明。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件。費(fèi)用明細(xì)清單。住院費(fèi)用結(jié)算單。出生醫(yī)學(xué)證明（生育報(bào)銷時(shí)提供）。4.公司人力資源部門收到女員工提交的報(bào)銷材料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過(guò)后，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，將生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷至員工工資賬戶。（四）工傷醫(yī)療費(fèi)用管理1.員工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。工傷醫(yī)療費(fèi)用包括治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。2.員工發(fā)生工傷后，所在部門應(yīng)及時(shí)向公司人力資源部門報(bào)告。公司人力資源部門應(yīng)在事故發(fā)生后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，為員工申請(qǐng)工傷認(rèn)定。3.工傷認(rèn)定通過(guò)后，員工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由公司按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。員工應(yīng)在就醫(yī)后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將以下報(bào)銷材料提交至公司人力資源部門：工傷認(rèn)定決定書。門診病歷或住院病歷。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件。費(fèi)用明細(xì)清單。住院費(fèi)用結(jié)算單。醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證復(fù)印件。4.公司人力資源部門收到員工提交的工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過(guò)后，將報(bào)銷費(fèi)用支付給員工。四、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的審核與監(jiān)督（一）審核流程1.員工提交醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料后，公司人力資源部門首先對(duì)材料的完整性進(jìn)行初審。初審內(nèi)容包括報(bào)銷材料是否齊全、是否符合規(guī)定格式等。2.對(duì)初審合格的報(bào)銷材料，公司人力資源部門將按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行詳細(xì)審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)是否在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、費(fèi)用是否在報(bào)銷范圍內(nèi)、報(bào)銷比例是否正確等。3.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，公司人力資源部門將及時(shí)與員工溝通核實(shí)。如員工提供的材料不符合要求或存在疑問(wèn)，公司人力資源部門有權(quán)要求員工補(bǔ)充或更正材料。（二）監(jiān)督措施1.公司定期對(duì)員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行抽查，檢查報(bào)銷材料的真實(shí)性、合法性以及報(bào)銷流程的合規(guī)性。2.如發(fā)現(xiàn)員工存在虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用等違規(guī)行為，公司將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，包括但不限于追回已報(bào)銷的費(fèi)用、扣除績(jī)效獎(jiǎng)金、解除勞動(dòng)合同等。3.公司積極配合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保