甲級病案率管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，提高甲級病案率，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（三）定義1.甲級病案：指符合國家及醫(yī)院病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，能全面、準(zhǔn)確、及時地反映疾病診療全過程，具有較高醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)價值的病案。甲級病案應(yīng)具備完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等特點(diǎn)。2.病案質(zhì)量：包括病案書寫質(zhì)量、病案管理質(zhì)量等，涵蓋從患者入院到出院整個診療過程中形成的所有醫(yī)療文件的質(zhì)量。二、職責(zé)分工（一）醫(yī)院病案管理委員會1.負(fù)責(zé)制定、修訂和完善病案質(zhì)量管理制度及標(biāo)準(zhǔn)。2.定期組織對全院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和分析，提出改進(jìn)措施和建議。3.協(xié)調(diào)解決病案質(zhì)量管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)務(wù)科1.負(fù)責(zé)組織實(shí)施病案質(zhì)量管理制度，對全院病案質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督和管理。2.定期對各科室病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評分，并將結(jié)果進(jìn)行通報。3.對存在的問題督促相關(guān)科室進(jìn)行整改，跟蹤整改效果。（三）各臨床科室1.科室主任為本科室病案質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，提高病案書寫質(zhì)量。2.安排專人負(fù)責(zé)本科室病案的收集、整理、歸檔工作，確保病案的完整性和及時性。3.定期對本科室病案質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并將自查情況上報醫(yī)務(wù)科。（四）病案室1.負(fù)責(zé)全院病案的集中管理，包括病案的收集、整理、裝訂、存儲、借閱等工作。2.按照病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對病案進(jìn)行初步審核，對不符合要求的病案及時反饋給相關(guān)科室進(jìn)行修改。3.協(xié)助醫(yī)務(wù)科開展病案質(zhì)量檢查工作，提供相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。（五）醫(yī)務(wù)人員1.嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定書寫病案，確保病案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.及時完成病案的書寫、審核、簽字等工作，保證病案的及時性。3.積極配合科室及醫(yī)院的病案質(zhì)量檢查工作，對提出的問題認(rèn)真整改。三、甲級病案標(biāo)準(zhǔn)（一）完整性1.病案資料應(yīng)包含患者基本信息、住院志、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.各項記錄應(yīng)按規(guī)定的格式和要求填寫，不得遺漏重要內(nèi)容。（二）準(zhǔn)確性1.病案中的診斷、治療措施、病情變化等應(yīng)準(zhǔn)確無誤，診斷依據(jù)充分，治療方案合理。2.各種數(shù)據(jù)記錄準(zhǔn)確，包括體溫、脈搏、血壓、檢驗報告結(jié)果等，數(shù)據(jù)之間邏輯關(guān)系正確。（三）規(guī)范性1.病案書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、中文和醫(yī)學(xué)專用符號，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.病程記錄應(yīng)按規(guī)定的時間和內(nèi)容要求書寫，上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄等應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整。3.醫(yī)囑單應(yīng)書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確，執(zhí)行及時，并有執(zhí)行者簽名。（四）及時性1.病案應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成書寫、審核和歸檔。一般情況下，住院病案應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成歸檔。2.急診留觀病案應(yīng)在留觀結(jié)束后24小時內(nèi)完成歸檔。3.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時完成。（五）其他1.病案首頁填寫應(yīng)完整、準(zhǔn)確，主要診斷和主要手術(shù)操作選擇正確。2.病案應(yīng)無涂改、偽造、隱匿、銷毀等違規(guī)行為。四、病案質(zhì)量控制措施（一）培訓(xùn)與教育1.定期組織醫(yī)務(wù)人員參加病案質(zhì)量相關(guān)培訓(xùn)，包括病歷書寫規(guī)范、病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療核心制度等內(nèi)容，提高醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平和質(zhì)量意識。2.新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受病案質(zhì)量專項培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立書寫病案。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制1.科室病案質(zhì)量管理員應(yīng)在每份病案書寫過程中進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒書寫醫(yī)師進(jìn)行修改。2.上級醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對下級醫(yī)師書寫病案的指導(dǎo)和審核，對存在的問題及時糾正。3.醫(yī)務(wù)科定期對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室并督促整改。（三）終末質(zhì)量控制1.病案室在病案歸檔前對病案進(jìn)行初步審核，對不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的病案返回科室修改完善。2.醫(yī)務(wù)科每月組織對各科室歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查評分，按照甲級病案、乙級病案、丙級病案進(jìn)行分類統(tǒng)計，并將結(jié)果進(jìn)行全院通報。3.每季度召開病案質(zhì)量分析會，對全院病案質(zhì)量情況進(jìn)行總結(jié)分析，針對存在的問題制定改進(jìn)措施。（四）獎懲措施1.設(shè)立病案質(zhì)量獎勵基金，對甲級病案率高、病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵。2.對乙級病案率超過規(guī)定比例或出現(xiàn)丙級病案的科室，給予警告、扣罰績效等處罰，并要求科室分析原因，制定整改措施。3.對因病案質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故的個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。五、甲級病案率計算方法甲級病案率=甲級病案份數(shù)/歸檔病案總份數(shù)×100%六、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計部門病案室負(fù)責(zé)每月對全院病案質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，包括各科室甲級病案份數(shù)、乙級病案份數(shù)、丙級病案份數(shù)、甲級病案率等，并將統(tǒng)計結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科。（二）分析內(nèi)容1.每月分析全院及各科室甲級病案率的變化趨勢，找出影響甲級病案率的因素。2.對乙級病案和丙級病案進(jìn)行分類分析，找出存在的共性問題和主要缺陷項目。3.分析不同科室、不同病種的病案質(zhì)量差異，為針對性改進(jìn)提供依據(jù)。（三）結(jié)果應(yīng)用1.將病案質(zhì)量統(tǒng)計分析結(jié)果作為科室績效考核的重要指標(biāo)之一，與科室及個人的績效掛鉤。2.根據(jù)分析結(jié)果制定針對性的質(zhì)量改進(jìn)措施，持續(xù)提高全院病案質(zhì)量。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)務(wù)科定期對各科室病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查方式包括隨機(jī)抽查、專項檢查等。2.檢查內(nèi)容包括病案書寫質(zhì)量、病案管理質(zhì)量、甲級病案率等方面。（二）考核評價1.每月對各科室病案質(zhì)量進(jìn)行考核評分，按照甲級病案率、乙級病案率、丙級病案率等指標(biāo)進(jìn)行量化考核。2.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級，與科室及個人的績效、評優(yōu)評先等掛鉤。（三）持續(xù)改進(jìn)1