·

結(jié)核病是全球死亡的主要原因。鑒于肺結(jié)核的空氣傳播，任何人都可能

被感染，但高發(fā)病率地區(qū)的人群更容易受到感染。感染后的頭幾年，以及營養(yǎng)不良、免疫抑制、吸煙、飲酒或患有糖尿病的人群，疾病進(jìn)展的

風(fēng)險更高。雖然咳嗽、發(fā)燒和體質(zhì)量減輕是典型癥狀，但結(jié)核病患者可

能沒有癥狀，因此，需要高度懷疑。痰液檢查(最好是快速分子檢測)可以做出及時診斷，但胸部X線檢查可能會有所幫助。大多數(shù)患者可以用

6個月或更短的療程進(jìn)行治療；對于耐藥患者，可能需要更長時間的治療

方案。成功治療的核心是全面的、以患者為中心的關(guān)懷，包括解決營養(yǎng)

不良、吸煙和飲酒等關(guān)鍵決定因素，以及優(yōu)化糖尿病和HIV等合并癥的管

理。治療結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)管理，因為長期后遺癥很常見。預(yù)防主要依賴基

于利福霉素的治療方案；目前的疫苗效果有限。正在進(jìn)行的關(guān)于更短、更安全的感染和疾病治療方案，以及更簡單、更準(zhǔn)確的診斷方法的研究，將是消除結(jié)核病的關(guān)鍵。摘要3.24世界防治結(jié)核病日你

我

共

同

努

力

終

結(jié)

結(jié)

核

流

行北原市疾病預(yù)防控制中心北京的磨協(xié)會目錄01疾病知識03疑難病例討論02病歷介紹04總結(jié)疾病知識·

1、流行病學(xué)史·

有肺結(jié)核患者接觸史?！?/p>

2、臨床表現(xiàn)·

2、1癥狀·

咳嗽、咳痰>2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。·肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶

血或咯血等，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染癥狀。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低

熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的

呼吸困難。·病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。·病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時間較長，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)

喘鳴或呼吸困難?！ど贁?shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等?！?/p>

兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣

管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀。●當(dāng)合并有肺外結(jié)核病時，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀?！?/p>

2.2體征·

早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變器及范圍較大時，局部叩診是沖音，聽診可聞及管狀呼吸音，合并感染或合并支氣管擴(kuò)張時，

可聞及濕性啰音。·

病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音，當(dāng)引起肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，

患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減弱或消失。疾病知識疾病知識·病變累及胸膜時，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，

叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失。當(dāng)積液減少或消失后，可出現(xiàn)胸膜增厚、粘連，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓

可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱?！ぴl(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大，血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。01Barthel2月17日16:146

0分02Barthel2月18日12:506

5分03跌倒墜床中風(fēng)險風(fēng)險評估治療經(jīng)過患者目前主要癥狀為氣短、咳嗽。無明顯發(fā)熱、頭痛、流涕等不適，暫給予完善相關(guān)檢查，并抗感染、糾正

貧血等對癥治療，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，請呼吸科會診協(xié)助診治，有全身感染、敗血癥、感染性休克等意外，

可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染、胎兒窘迫甚至死胎等風(fēng)險；1、產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理，完善相關(guān)檢查，吸氧，心電監(jiān)測；2、

囑自數(shù)胎動，觀察病情變化情況；3、囑營養(yǎng)飲食，適當(dāng)運動，協(xié)助診治。疑難問題一：發(fā)熱護(hù)理措施：1、測量體溫，記錄熱型(如午后低熱、持續(xù)高熱)。區(qū)分結(jié)核性發(fā)熱與其他感染(如呼吸道、泌尿系感染)。2、伴隨癥狀觀察咳嗽、咳痰(痰液性質(zhì)、量)。盜汗、乏力、體重下降(結(jié)核病典型表現(xiàn))。尿頻、尿急(警惕泌尿系感染)3、物理降溫溫水擦?。河?2-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，避免酒精擦浴(可能引起胎兒不適)。冰袋冷敷：置于額頭、腋下，避免直接接觸皮膚(用毛巾包裹)。多飲水：每日飲水2000-2500ml,

補充發(fā)熱丟失的水分。護(hù)理措施：4、藥物降溫體溫≥38.5℃時，遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚(孕期相對安全),避免使用布洛芬。

注意藥物劑量與間隔時間，避免過量。5、高熱量、高蛋白飲食提供易消化食物(如雞蛋、魚肉、豆制品),補充發(fā)熱消耗的能量。增加維生素C(如柑橘、番茄)和維生素B族(如全谷物)攝入，增強(qiáng)免疫力。6、糾正脫水與電解質(zhì)紊亂口服補液鹽或靜脈補液(必要時),維持水電解質(zhì)平衡。疑難問題一發(fā)熱疑難問題二貧血貌：●

護(hù)理措施：●

1、營養(yǎng)支持與飲食調(diào)整●通過飲食指導(dǎo)可增加鐵攝入和鐵吸收。鐵吸收量取決于生理需求量、食物含鐵量和生物利用度。孕婦對鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍，且隨妊娠進(jìn)展加，妊娠中晚期需要攝入元素鐵30mg/d。孕婦膳食鐵吸收率約為15%(1%~40%)。血紅素鐵比非血紅素鐵更容易吸收。膳食鐵中95%為非

血紅素鐵。含血紅素鐵的食物有紅色肉類、魚類及禽類等。水果、土豆、綠葉蔬菜、菜花、胡蘿

卜和白菜等含維生素C

的食物可促進(jìn)鐵吸收。牛奶及奶制品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食

物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅果、茶、咖啡、可可等。疑難問題二貧血貌：●護(hù)理措施：·

2、口服鐵劑·

一旦儲存鐵耗盡，僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑?？诜a鐵有效、價廉且安全?！?/p>

為了避免食物抑制非血紅素鐵的吸收，建議進(jìn)食前1h

口服鐵劑，與維生素C

共同服用，以增加吸收率?？诜F劑避免與其

他藥物同時服用?？诜F劑的患者約有1/3出現(xiàn)劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。補充元素鐵≥200mg/d

時容易出現(xiàn)惡心和上腹部不

適等胃腸道癥狀。較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀，也可選擇含葉酸的復(fù)合鐵劑，但不可代替預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷的口

服葉酸。疑難問題二貧血貌·

護(hù)理措施：·

3、注射鐵劑·不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑。注射鐵劑可更快地恢復(fù)鐵儲存，升高Hb

水平。隨機(jī)對照試驗結(jié)果表明，靜脈注射鐵劑能使Hb

水平快速并持續(xù)增長，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵?！ぷ⑸滂F劑的主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過敏反應(yīng)。由于游離鐵可能導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應(yīng)檢測血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏?！?/p>

4、輸血·

輸注濃縮紅細(xì)胞是治療重度貧血的重要方法之一。Hb<70

g/L者建議輸血；Hb在70~100g/L之間，根患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，

決定是否需要輸血。由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產(chǎn)時出現(xiàn)明顯失血應(yīng)盡早輸血。有出血高危因素者應(yīng)在產(chǎn)前疑難問題三氣體交換受損·肺結(jié)核合并胸腔積液導(dǎo)致氣體交換受損時，護(hù)理需重點關(guān)注改善通氣功能、緩解缺氧癥狀，并預(yù)防并發(fā)癥。以下是針對性的護(hù)理措施：

·1.體位與呼吸管理·

體位調(diào)整：協(xié)助患者取半臥位或患側(cè)臥位(積液側(cè)在上),以減輕積液對健側(cè)肺的壓迫，促進(jìn)健側(cè)肺通氣?！け苊馄脚P位，防止積液壓迫膈肌加重呼吸困難?！?/p>

氧療護(hù)理：根據(jù)血氧飽和度

(SpO?)監(jiān)測結(jié)果，給予低流量吸氧(1-3L/min),維持SpO?≥95%?！?/p>

使用濕化氧氣，避免呼吸道干燥?！?/p>

呼吸訓(xùn)練：·指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸或縮唇呼吸，延長呼氣時間，改善通氣效率?！す膭罨颊哂行Э人?，促進(jìn)痰液排出，保持氣道通暢。·

護(hù)理措施：·2.病情監(jiān)測與記錄·

癥狀觀察：·

持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、深度、節(jié)律及SpO?,注意有無發(fā)紺、煩躁、大汗等缺氧表現(xiàn)。·

記錄痰液顏色、量及性質(zhì)(是否帶血或膿性)。·

胸腔積液評估：·觀察胸廓活動度、叩診濁音范圍變化，評估積液量增減?！と艋颊咄蝗怀霈F(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難加重，警惕氣胸或積液快速增加。疑難問題三氣體交換受損護(hù)理措施：3.

活動與營養(yǎng)支持活動指導(dǎo)：急性期絕對臥床休息，減少耗氧量；癥狀緩解后逐步增加活動量，避免劇烈運動。

營養(yǎng)干預(yù)：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食(如雞蛋、魚肉、新鮮蔬果),糾正營養(yǎng)不良。

限制鈉鹽攝入，每日<3g,

減少液體潴留。疑難問題三氣體交換受損疑難問題四發(fā)生血栓的風(fēng)險發(fā)生血栓的風(fēng)險護(hù)理措施：·

一

、基礎(chǔ)預(yù)防·

1、如無禁忌，應(yīng)抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20～30cm,避免膝下放置硬枕和過度屈髖。

·2、應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助臥床患者進(jìn)行下肢的主動和被動運動，包括踝泵運動和股四頭肌功能鍛·

煉。·

3、應(yīng)根據(jù)病情恢復(fù)情況指導(dǎo)患者盡早下床活動。·4、在滿足治療需求的前提下，應(yīng)盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置?！?應(yīng)規(guī)范置入和維護(hù)各類靜脈內(nèi)導(dǎo)管。·

6、盡量避免下肢和患肢靜脈穿刺?！?/p>

7、病情允許情況下，應(yīng)指導(dǎo)患者每日飲水1500～2500ml。·8、手術(shù)中應(yīng)輔助患者采取適當(dāng)體位，通過使用保溫毯、調(diào)節(jié)室溫、加蓋棉被等方法做好術(shù)中體溫保護(hù)。

·9、應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐。疑難問題四發(fā)生血栓的風(fēng)險發(fā)生血栓的風(fēng)險護(hù)理措施：:·

二、低分子肝素

(LMWH):·

1、妊娠期首選抗凝藥物(如依諾肝素),不通過胎盤，安全性高?！?/p>

2、藥物預(yù)防·2.1應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經(jīng)量增多等情·

況時，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理?！?.2應(yīng)觀察實驗室檢查結(jié)果，重點關(guān)注國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

(INR)

、

凝血酶原時間(PT)

、

活化部分凝血·

酶

時間(APTT)、血小板計數(shù)(PLT)

等指標(biāo)，如出現(xiàn)異常值，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

·2.3應(yīng)對患者做好下列健康教育：·若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經(jīng)量增多等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)·護(hù)人員。使用軟毛牙刷刷牙，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運動。

·2.4使用口服抗凝藥時，應(yīng)對患者做好下列指導(dǎo)：·

告知常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項；·

勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物；疑難問題五有感染加重的風(fēng)險·

重癥肺結(jié)核護(hù)理措施：:·推薦意見：主要癥狀：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促、氣喘、呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等。伴隨癥狀：神志改變、盜汗、乏力、食欲不

振、體重下降等?！?/p>

推薦意見：重癥肺結(jié)核患者的主要體征有：·

①呼吸頻率>30次/min;·

②出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(意識障礙、譫妄、幻覺、頭痛);·

③靜息狀態(tài)下，吸氣時手指測血氧飽和度≤93%;·④病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音?！?/p>

當(dāng)引起肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減弱或消失。病變累及胸膜時，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診皇濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失。疑難問題六母兒受傷的風(fēng)險母兒受傷的危險護(hù)理措施：及時監(jiān)測胎心，告知其數(shù)胎動的方法，根據(jù)病情發(fā)展必要時終止妊娠。疑難問題七接觸人員發(fā)生傳染的風(fēng)險·

護(hù)理措施：·

一

、結(jié)核病患者管理：·

1肺結(jié)核與肺外結(jié)核患者、病原學(xué)陽性與陰性患者、耐藥與非耐藥患者宜分區(qū)或分病房收治，疑似患者應(yīng)單獨安置。呼吸道標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)陽性患者宜在負(fù)壓病房收治?！?應(yīng)盡早制定合理的治療和護(hù)理方案，規(guī)范開展抗結(jié)核治療?！?應(yīng)指導(dǎo)患者在院期間正確佩戴醫(yī)用外科口罩、遵守咳嗽禮儀和留取合格痰標(biāo)本。4.宜設(shè)立無陪護(hù)病房，并嚴(yán)格落實探視制度。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)探視人員正確佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩?！?/p>

二、護(hù)理人員防護(hù)：·

1應(yīng)嚴(yán)格遵守個人防護(hù)的基本原則，接觸傳染性肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者時，應(yīng)著隔離衣，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、乳膠手套、工作帽、鞋套。執(zhí)行可能產(chǎn)生氣溶膠的近距離護(hù)理操作時，應(yīng)著防護(hù)服，并增加佩戴護(hù)目鏡或面屏?！?/p>

2醫(yī)用防護(hù)口罩應(yīng)滿足GB19083

的要求，并在適合性測試的基礎(chǔ)上進(jìn)行選擇。3應(yīng)定期對醫(yī)生、護(hù)士和保潔員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性和消毒效果監(jiān)測并記錄?！?醫(yī)院感染管理小組感控護(hù)士應(yīng)對手衛(wèi)生產(chǎn)品布點位置、使用及更換情況進(jìn)行監(jiān)督。手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗基數(shù)應(yīng)符合“每一千病人日”消耗洗手液與手消毒液總量為20L?！?/p>

護(hù)理措施：·

三、結(jié)核病消毒隔離實施：·

1、采用自然通風(fēng)時，應(yīng)每日定時開窗通風(fēng)，每次不少于30分鐘?！?、采用紫外線消毒時，宜采用上層空間紫外線燈。使用普通紫外線燈消毒時，每次照射時間應(yīng)不少于30分鐘。紫外線燈的輻照強(qiáng)度和

使用條件應(yīng)符合GB15982

及醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求。·

3、應(yīng)每周用75%的酒精擦拭紫外線燈管，保持表面清潔?！?、應(yīng)記錄紫外線燈管使用時間、累計照射時間，定期監(jiān)測輻照強(qiáng)度，輻照強(qiáng)度小70uw/cm2

時，應(yīng)更換燈管。·5、采用機(jī)械通風(fēng)或新風(fēng)直流式空調(diào)系統(tǒng)時，應(yīng)24小時運行，不宜加用其它空氣消毒、凈化裝置。夜間風(fēng)量應(yīng)在低檔，送風(fēng)口速度不應(yīng)大于0.15m/s。·6、使用機(jī)械通風(fēng)或新風(fēng)直流式空調(diào)系統(tǒng)時，應(yīng)根據(jù)實際情況定期對空氣過濾器及相關(guān)部件進(jìn)行清洗、更換并記錄。疑難問題七接觸人員發(fā)生傳染的風(fēng)險·

護(hù)理措施：·

結(jié)核病環(huán)境物體表面消毒：·

1地面和物體表面無明顯污漬時，可采用1000~2000mg/L含氯消毒液噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用60分

鐘后用清水擦拭。消毒劑的選用和使用方法應(yīng)符合GB27953的要求?！?、地面和物體表面受到患者血液、體液、分泌物、排泄物明顯污染時，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染

物，再清潔和消毒。疑難問題七接觸人員發(fā)生傳染的風(fēng)險·

護(hù)理措施：·

結(jié)核病環(huán)境物體表面消毒：·

痰標(biāo)本運送·

1留取痰標(biāo)本的容器應(yīng)采用國際通用螺旋蓋痰瓶或直徑40mm

、高20mm

有螺旋蓋可密封的塑料盒，容器上應(yīng)注明患者姓名、編號、檢查

項目、痰標(biāo)本序號及送檢日期?！?留取痰標(biāo)本后，應(yīng)將容器密封，切勿倒置，以防痰液外溢。密閉容器宜放入標(biāo)本袋內(nèi)，用75%的酒精噴灑外表面后，采用專用的轉(zhuǎn)運

箱運送。轉(zhuǎn)運箱使用后內(nèi)、外表面應(yīng)用75%的酒精噴灑消毒?！?痰標(biāo)本應(yīng)2小時內(nèi)送到實驗室，當(dāng)天不能送檢的痰標(biāo)本應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)保存，且不超過24小時?！?/p>

醫(yī)療廢物處理：·

1、病區(qū)應(yīng)設(shè)污物間，用于收納醫(yī)療廢物。·2、污物間宜設(shè)對外通道，如無對外通道，應(yīng)從患者出入口運出。3、

醫(yī)療廢物應(yīng)套雙層黃色垃圾袋，鵝頸式密閉，專桶存放，專人定時收集。4、患者生活垃圾應(yīng)按感染性廢物處理?！?/p>

5、患者痰液、胸水及引流液應(yīng)用2000mg/L含氯消毒液浸泡2小時后，倒入污水處理系統(tǒng)。·

6、痰盂或痰杯應(yīng)消毒后按感染性廢物處理?！?/p>

終末消毒·使用化學(xué)消毒劑進(jìn)行空氣消毒時，宜使用過氧化氫或二氧化氯噴霧。應(yīng)在無人狀態(tài)下進(jìn)行空氣消毒，并關(guān)閉門窗，消毒結(jié)束后應(yīng)打開門

窗通風(fēng)。疑難問題七接觸人員發(fā)生傳染的風(fēng)險總結(jié)·

妊娠期肺結(jié)核需早期識別、謹(jǐn)慎評估、多學(xué)科聯(lián)合管理。治療優(yōu)先考慮母嬰安全，平衡藥物風(fēng)險與疾病進(jìn)展危害，通過規(guī)范干預(yù)可顯著

改善預(yù)后。臨床決策應(yīng)遵循指南并個體化調(diào)整，同時關(guān)注患者長期身心康復(fù)通過本次討論，關(guān)于妊娠期肺