幾種不同病原體所致的肺炎溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科張海鄰副教授Email:zhlwz97@hotmail2025/6/71第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。幾種不同病原體所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎〔毛細(xì)支氣管炎〕腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎G－桿菌肺炎2025/6/72第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。大綱要求掌握幾種不同病原體肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷。掌握幾種不同病原肺炎臨床特點(diǎn)的比較。熟悉幾種不同病原肺炎的胸片。了解幾種不同病原肺炎治療原那么。進(jìn)展：支原體肺炎的影像和內(nèi)鏡特點(diǎn)。2025/6/73第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。呼吸道合胞病毒肺炎

〔respiratorysyncytialviruspneumonia〕毛細(xì)支氣管炎〔bronchiolitis〕2025/6/74第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。呼吸道合胞病毒〔respiratorysyncytialvirus,RSV〕A、B兩個(gè)亞型(我國(guó)以A亞型為主)一、病因2025/6/75第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。二、病理生理上皮壞死、脫落、纖維栓子、淋巴C浸潤(rùn)、粘膜充血水腫、腺體增生、粘液分泌、平滑肌收縮廣泛細(xì)支氣管阻塞，肺氣腫、肺不張,導(dǎo)致呼氣性呼吸困難下侵肺泡、肺間質(zhì),導(dǎo)致通氣換氣障礙〔低氧血癥〕

2025/6/76第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)初起：低熱、卡他病癥、咳嗽、消化紊亂。繼那么：喘息發(fā)作、呼吸促〔24h〕。輕癥：低熱、精神食欲好、氣促、喘息輕、無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診呼氣相哮鳴音和中小濕羅音、呼氣延長(zhǎng)。重癥：煩躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、發(fā)紺、面灰白。胸廓桶狀、叩鼓、哮鳴伴中小濕羅音。完全梗阻時(shí)，哮鳴聽(tīng)不到。2025/6/77第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。Happywheezing!2025/6/78第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。四、輔助檢查WBC:多正常病毒檢查：間接免疫熒光測(cè)鼻咽部脫落細(xì)胞中病毒抗原胸片：梗阻肺氣腫、肺實(shí)變、斑片影，肺段/肺葉不張2025/6/79第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。五、診斷2歲以內(nèi)，尤其好發(fā)于6個(gè)月內(nèi)流行季節(jié)〔冬春季〕以喘息為主要表現(xiàn)，有低熱、咳嗽、呼氣性呼吸困難呼氣相哮鳴音/中細(xì)濕羅音胸片改變2025/6/710第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。六、鑒別診斷哮喘百日咳喉梗阻支氣管異物支氣管結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核心源性哮喘縱隔占位、血管環(huán)等2025/6/711第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。七、治療保持呼吸道通暢:吸痰、霧化解除呼吸困難:皮質(zhì)激素抗病毒:病毒唑、干擾素合并細(xì)菌感染時(shí)給予抗生素對(duì)癥:鎮(zhèn)靜、平喘支持：吸O2、補(bǔ)液

2025/6/712第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。腺病毒肺炎〔adenoviruspneumonia〕2025/6/713第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。一、病因Adv3、7多見(jiàn)，11、21次之7型有15個(gè)基因型，7b最重，7d較輕2025/6/714第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。二、病理生理支氣管、肺泡間質(zhì)、肺泡壁炎癥大片實(shí)變支氣管、細(xì)支結(jié)構(gòu)破壞換氣、通氣障礙2025/6/715第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)年齡6m-2y起病急，中毒病癥重稽留熱或弛張熱，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)咳嗽：干、頻、陣嚴(yán)重喘憋鼻扇、三凹、青紫肺部羅音出現(xiàn)遲，可有實(shí)變體征胸腔積液、肝脾大皮疹、結(jié)膜炎、扁桃體白點(diǎn)癥狀體征2025/6/716第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。并發(fā)癥腦病、心肌炎、DIC等易合并細(xì)菌感染〔金葡菌〕遺留慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺不張2025/6/717第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。四、輔助檢查WBC：正?；蛳陆?，淋巴為主，異淋病毒別離：血清學(xué)檢查：雙份血清、血凝抑制試驗(yàn)快速診斷：熒光免疫、酶聯(lián)免疫技術(shù)測(cè)抗原，特異、簡(jiǎn)便、敏感2025/6/718第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。胸片：

改變較羅音早，

大小不等片狀影，漸多，融合，胸膜改變2025/6/719第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。五、診斷2歲以下多見(jiàn)持續(xù)高熱，中毒貌重喘憋明顯肺部羅音遲胸片改變?cè)纾洪g質(zhì)改變，可見(jiàn)大片實(shí)變影病原學(xué)檢查確定診斷2025/6/720第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。六、鑒別支原體肺炎:MP肺體征少，冷凝集〔+〕與RSV、副流感病毒肺炎難辨〔6個(gè)月內(nèi)Adv肺炎輕〕金葡菌肺炎：血白細(xì)胞及CRP高亢

2025/6/721第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。葡萄球菌肺炎〔staphylococcalPneumonia〕2025/6/722第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。一、病因金黃色葡萄球菌：產(chǎn)生多種毒素和酶，包括外毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、表皮剝脫素、紅疹毒素、血漿凝固酶等表皮葡萄球菌：條件致病菌MRSA、VRSA2025/6/723第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。金葡菌產(chǎn)生多種毒素和酶耐藥金葡菌：MRSA、VRSA2025/6/724第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。二、病理生理肺浸潤(rùn)：出血性壞死、多個(gè)小膿腫膿胸、膿氣胸縱隔、皮下氣腫肺大泡〔活瓣形成〕2025/6/725第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)起病急、進(jìn)展快新生兒、嬰幼兒多見(jiàn)上感、皮損為前驅(qū)弛張高熱、中毒貌頻咳、喘憋、青紫消化系統(tǒng)紊亂、可有神經(jīng)病癥出現(xiàn)早呼吸音低，散在中濕性羅音惡化時(shí)出現(xiàn)膿胸、膿氣胸體征可見(jiàn)皮疹新生兒體征可不典型癥狀體征2025/6/726第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。四、輔助檢查WBC：明顯升高，以中性升高為主，可見(jiàn)中毒顆粒；也可表現(xiàn)為WBC下降CRP：明顯升高病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽(yáng)性胸片：支氣管肺炎→斑點(diǎn)，結(jié)節(jié)影→膿腫、大泡、膿胸、縱隔氣腫等特點(diǎn)：多變〔快〕、多形、多發(fā)、存在長(zhǎng)2025/6/727第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。右上肺膿腫右下肺大皰、右膿胸2025/6/728第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。五、鑒別肺炎鏈球菌肺炎腺病毒肺炎支原體肺炎肺結(jié)核〔空洞、干酪〕膈疝肺先天畸形伴感染

2025/6/729第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。六、治療抗生素原那么：宜早、足量、足程、靜滴、不輕易更換、聯(lián)合藥物選擇：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第1～2代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)合用利福平激素并發(fā)癥：閉式引流支持治療

2025/6/730第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。

支原體肺炎〔mycoplasmalpneumonia〕2025/6/731第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。一、病因介于細(xì)菌和病毒之間小流行，4-5年流行一次2025/6/732第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)青少年居多，近年有年幼化的趨勢(shì)發(fā)熱，多為高熱咳嗽：干咳、劇咳、陣咳或百日咳樣咳粘痰、痰中帶血、膿痰頭痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊亂等多系統(tǒng)病癥肺部體征不明顯2025/6/733第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC：多正常或上升、中性比例增加CRP、ESR↑冷凝集：≥1：64，陽(yáng)性率50%左右，第3周達(dá)頂峰病原檢查：病原別離、支原體抗體、雙份血清抗體滴度、咽拭血PCR2025/6/734第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。表現(xiàn)各異■支肺改變，單側(cè)〔80%〕，右肺中下多

■間質(zhì)肺炎：紋理彌漫，網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)影■均勻片狀陰影〔似大葉肺炎〕■胸腔，葉間積液

■肺門(mén)淋巴結(jié)腫大可游走性浸潤(rùn)；4周許消失，可遷延體征輕而X片改變明顯——又一特點(diǎn)胸片2025/6/735第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。左肺門(mén)濃重廣泛間質(zhì)病變右下肺支氣管肺炎右上肺大葉性肺炎2025/6/736第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)?？v隔淋巴結(jié)腫大右側(cè)肺野絮狀病變縱隔淋巴結(jié)腫大右中葉實(shí)變左肺野廣泛斑片影2025/6/737第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。纖維支氣管鏡表現(xiàn)

支氣管見(jiàn)黏性分泌物附著支氣管開(kāi)口狹窄管腔內(nèi)黏液栓形成管腔內(nèi)新生物堵塞2025/6/738第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。四、治療紅霉素：20-30mg/Kg/d阿奇霉素:10mg/Kg/d療程2-3周β內(nèi)酰胺類抗生素治療無(wú)效2025/6/739第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。革蘭氏陰性桿菌肺炎以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多也可見(jiàn)大腸桿菌和銅綠假單胞菌病理改變以肺內(nèi)實(shí)變、出血性壞死為主院內(nèi)感染多見(jiàn)，或有根底疾病亞急性起病，全身中毒病癥重，可有休克X線表現(xiàn)多樣，常有膿腫2025/6/740第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。衣原體肺炎沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體通過(guò)母嬰垂直傳播，多見(jiàn)于1-3月嬰兒緩慢起病，不發(fā)熱咳嗽劇烈、呼吸急促，可有喘息肺部可有廣泛細(xì)濕羅音和干啰音X線可為間質(zhì)病變或小實(shí)變2025/6/741第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。不同病原體肺炎的特點(diǎn)病原好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)體征胸片輔助檢查RSV<2y咳嗽喘息中毒癥狀輕呼氣相哮鳴音、細(xì)濕羅音肺充氣過(guò)度白細(xì)胞不高、CRP正常adenovirus<2y高熱、中毒癥狀、喘憋出現(xiàn)晚、可有實(shí)變體征改變較早片狀陰影可正常Staphylococcal新生兒嬰幼兒高熱、中毒癥狀重、進(jìn)展迅速細(xì)濕羅音、皮膚紅色皮疹變化快、表現(xiàn)多、恢復(fù)慢白細(xì)胞及CRP明顯增高myc