中醫(yī)應(yīng)用石膏配伍經(jīng)驗(yàn)生石膏味辛、甘,性大寒,入肺、胃二經(jīng)。本品質(zhì)重氣輕、辛寒清透,不但能清內(nèi)里積熱,亦可解肌表熱邪。此正如《疫疹一得》所言:“石膏性寒,大清胃熱;性淡氣薄,能解肌熱”?！侗窘?jīng)疏證》以為其“主解橫溢之熱邪”。清代張錫純更贊石膏“涼而能散,有透表解肌之力。外感有實(shí)熱者,放膽用之,直勝金丹”。石膏因其體重氣浮,既升又降,表里之熱,得其可除,故有“降火之神劑,瀉熱之圣藥”的美稱。而現(xiàn)實(shí)臨床,敢于并善于使用石膏者并非普遍,有醫(yī)者竟畏石膏之寒,卻不明其寒而不凝之理,與黃連之屬自有天壤之別;有雖明其理,而仍不能放膽應(yīng)用者,有視為用至30g即為天文數(shù)字,導(dǎo)致棄良藥于高閣,**先生對(duì)此深為其明珠暗投感到惋惜。茲總結(jié)其臨床常用藥對(duì)配伍,并結(jié)合其治療風(fēng)溫、暑溫與消渴驗(yàn)案加以說(shuō)明之。1石膏與麻黃配伍,有合有制石膏與麻黃的典型配伍,可見(jiàn)于《傷寒論》麻杏石甘湯、越婢湯、大青龍湯等方證。對(duì)比這幾個(gè)方證,可以看出石膏與麻黃的配伍既可以治療“汗出”,也可以治療“無(wú)汗”。如治療汗出的麻杏石甘湯與越婢湯中,麻黃與石膏的比例分別為4∶8和6∶8,即石膏用量明顯大于麻黃。而治療無(wú)汗的大青龍湯,方中麻黃的用量是六兩,石膏如雞子大,麻黃用量約為石膏的兩倍。由此可見(jiàn),應(yīng)用石膏與麻黃配伍,對(duì)其宣降清散之用,組劑定量多寡之比,頗多講究,臨證宜活看。2石膏與知母配伍,相輔相成石膏與知母配伍,見(jiàn)于白虎湯、白虎加桂枝湯、化斑湯等方中。石膏辛甘性寒,知母苦寒質(zhì)潤(rùn),二藥相合,清中有潤(rùn),降中有散,相輔相成,可增強(qiáng)清熱解肌、養(yǎng)陰生津之力。如白虎湯用治陽(yáng)明病熱盛證,患者癥見(jiàn)發(fā)熱、汗出、口渴甚或腹?jié)M、身重、口不仁、面垢、譫語(yǔ)、遺尿、脈浮滑。本方“用石膏為君,取其辛甘大寒,以制陽(yáng)明(氣分)內(nèi)盛之熱。以知母苦寒質(zhì)潤(rùn)為臣,一以助石膏清肺胃之熱,一以借苦寒潤(rùn)燥以滋陰”。**認(rèn)為,凡急性熱病,壯熱煩躁者,實(shí)舍此莫屬。3石膏與人參配伍,清補(bǔ)兼施石膏與人參配伍,見(jiàn)于仲景白虎加人參湯、竹葉石膏湯等方劑。觀石膏清熱解肌,甘寒降胃,人參“去熱而不損其真,導(dǎo)逆而能益其氣”(汪讱庵《醫(yī)方集解·瀉火之劑》),兩者相合,一退邪熱,一固正陰,清補(bǔ)兼施。張錫純?cè)谥袢~石膏湯條下,對(duì)石膏與人參配伍解釋說(shuō):“能退邪熱者,不能恃用石膏,而恃石膏與參并用,蓋寒溫余熱在大熱鑠錮之余,其中必兼有虛熱。人參得石膏能使寒溫后之真陰頓復(fù),而余熱自消。”此于熱病后期之調(diào)治,實(shí)清補(bǔ)合用佳對(duì)。4石膏與生地黃配伍,清上益下石膏與生地黃配伍,可見(jiàn)于玉女煎、清瘟敗毒飲等方劑。石膏清氣分浮散之熱,生地黃瀉血分潛伏之熱,兩藥一氣一血,一上一下,一清一益,對(duì)于氣血同病、上實(shí)下虛者頗有益處。《景岳全書》說(shuō)玉女煎:“水虧火盛,六脈浮洪滑大;少陰不足,陽(yáng)明有余,煩熱干渴,頭痛牙痛,失血等證如神?！逼湟陨鄡?nèi)清陽(yáng)明經(jīng)熱,折其壯熱循經(jīng)犯逆之嚴(yán)威,瀉陽(yáng)明經(jīng)脈實(shí)熱,重降其火勢(shì)之灼烈;配以生地黃增補(bǔ)陰液,潤(rùn)燥填腎。**認(rèn)為,此二藥清熱解毒,先平甚者,則氣清血寧,諸經(jīng)之火,無(wú)不自安。5石膏與防風(fēng)配伍,清透相合石膏與防風(fēng)配伍,見(jiàn)于錢乙名方瀉黃散之中。石膏可直入陽(yáng)明以清熱,敗其熏蒸之熱。然實(shí)火可清,伏郁之火不可清。配伍防風(fēng),以味辛散其滯,以性溫從其性,疏散脾中伏火,徐清徐散,火郁漸發(fā)?！锻跣窀哚t(yī)書六種》曰:“蓋脾胃伏火,宜徐而瀉卻,非比實(shí)火當(dāng)急瀉也?！?*認(rèn)為,脾胃之火,多實(shí)熱壯熱,然由于其為氣機(jī)升降之樞,不可忽視其氣機(jī)多虛多郁的一面,臨證注意脾胃伏火的清透問(wèn)題,?？商岣忒熜?而石膏與防風(fēng)的藥對(duì)組合,對(duì)于此種病機(jī),實(shí)為不二之選。6石膏與蒼術(shù)配伍,清化濕熱石膏與蒼術(shù)配伍,見(jiàn)于白虎加蒼術(shù)湯、消風(fēng)散等方。《類證活人書》之白虎加蒼術(shù)湯是石膏配伍里面清化濕熱的代表方,石膏甘寒清熱以堅(jiān)陰液,蒼術(shù)芳燥化濕邪兼以解表,兩藥配伍,對(duì)于濕溫之身熱胸痞、汗多體痛、舌紅苔膩者頗佳。20世紀(jì)50年代,北京乙型腦炎流行時(shí),蒲輔周先生就是用此方斬獲佳效的。**認(rèn)為,濕溫之病,膠結(jié)黏膩,邪氣不易分解,使用此藥對(duì),可以清濕化熱,兩擅其功,對(duì)于氣分有熱夾濕或濕溫邪熱充斥氣分者均可應(yīng)用。7病例舉例7.1風(fēng)溫案張某,女,25歲,2014年3月10日初診?？却榘l(fā)熱3d?；颊呷涨俺霈F(xiàn)高熱咳喘,經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“肺炎”;就診時(shí)見(jiàn):咳嗽,咳吐黃稠痰,發(fā)熱,面赤,頭汗出,口渴引飲,煩躁不安。舌苔薄黃,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷風(fēng)溫,證屬肺熱壅盛。治法:辛涼宣泄,清肺止咳。麻杏石甘湯加味,處方:麻黃6g,苦杏仁9g,生石膏18g,生甘草6g,金銀花9g,連翹9g,牡丹皮9g,生地黃12g,紫菀9g。7劑。水煎服,日1劑,早晚溫服。3月17日二診:服藥7劑后,咳嗽減輕,身熱、煩躁、汗出亦除。后以麥門冬湯合千金葦莖湯加減,繼服7劑痊愈。按:患者汗出而咳,身熱面赤,口渴引飲,**治以麻杏石甘湯加減,此似與《傷寒論》麻杏石甘湯條下之言不符。然此患者之風(fēng)溫,傳遍急遽,雖三日,已見(jiàn)逆?zhèn)髦畡?shì),**認(rèn)為治此不必拘泥于衛(wèi)氣營(yíng)血之言,而死于句讀之下,實(shí)應(yīng)先安未受邪之地,清透與涼開合用,或可冀截?cái)嗥洳?shì),挽既倒之狂瀾。伏熱內(nèi)蘊(yùn),急欲逆?zhèn)?**治以傷寒之方變通為除溫之劑,巧施重用,以石膏3倍劑量于麻黃,較之麻黃四兩、石膏半斤之古方配比,使清瀉肺熱力增而無(wú)礙暢表達(dá)邪之虞,輔以金銀花、連翹、紫菀之透轉(zhuǎn),生地黃、牡丹皮之涼散,未病先防,清血寧血以防“熱與血結(jié)”,諸舉共襄,邪方外達(dá)。7.2暑溫案劉某,男,8歲,2010年9月27日初診?；純何粗?家長(zhǎng)代述:發(fā)熱三日,伴躁動(dòng)不安?；純喝涨巴蝗话l(fā)熱,頭痛,繼而高熱,體溫39℃,不思飲食,煩躁不安。昨日起嘔吐頻頻,嗜睡譫語(yǔ),時(shí)伴躁動(dòng)抽搐。經(jīng)西醫(yī)腦脊液化驗(yàn)確診為“乙型腦炎”。今晨患兒發(fā)熱神昏,牙關(guān)緊閉,口唇干燥,舌苔質(zhì)未察,脈不詳,心率120次/分,體溫39.7℃。中醫(yī)診斷暑溫,證屬暑溫?zé)胧?熱入心包。治法:清熱除煩,開竅醒神。擬白虎湯加減,處方:石膏60g,知母9g,甘草9g,金銀花12g,連翹12g。2劑,水煎服,日1劑,分4次鼻飼。另予安宮牛黃丸一丸,溶于湯藥中,分4次鼻飼。9月29日二診,患兒未至,家長(zhǎng)代述:服藥2劑,體溫降至38℃,驚厥、嘔吐已平,能進(jìn)飲食,仍時(shí)有譫妄,大便三日未行,舌苔黃燥,脈不詳。證屬陽(yáng)明結(jié)熱,治宜清熱通下,釜底抽薪。擬增液承氣湯加味,處方:石膏40g,玄參9g,生地黃15g,麥冬10g,芒硝5g,酒大黃6g,甘草6g,連翹15g,紫雪丹(沖服)1g。2劑,水煎服,早晚溫服。9月29日三診:患兒服上方1劑后,大便通下,體溫降至37.5℃,神志清楚,譫語(yǔ)已無(wú),乏力神疲。舌紅少苔,脈濡軟。證屬余熱未盡、氣陰已傷。竹葉石膏湯,處方:生石膏25g,麥冬12g,淡竹葉7g,黨參12g,半夏9g,生甘草8g,粳米1把。5劑,水煎服,早晚溫服,藥盡告愈。按語(yǔ):患兒外感實(shí)熱疫毒,迅速入里,侵犯心包,而成熱病之重癥。**認(rèn)為,對(duì)熱病重癥、急癥,只要辨證確當(dāng),若形體不虛,祛邪當(dāng)用重劑,其治貴速,藥少力專,直潰病所。本例患兒,**重用石膏,認(rèn)為其解熱作用遠(yuǎn)在他品之上,用之得當(dāng)勝金丹。此患兒雖年僅8歲,但火勢(shì)燔灼,有燎原焚屋之勢(shì),**當(dāng)機(jī)立斷,重投石膏60g,方收起死回生之效,可謂膽識(shí)過(guò)人。二診因藥后熱勢(shì)減輕,故而稍減石膏之用量,恐其傷及中陽(yáng),冰伏凝滯,然患者陽(yáng)明結(jié)熱未除,故而轉(zhuǎn)以增液潤(rùn)下為主,如此亦可參見(jiàn)**臨證小心之一斑。三診時(shí),患兒余熱未盡,氣陰已傷,方轉(zhuǎn)以竹葉石膏湯清熱益氣生津?yàn)橛?可見(jiàn)證變方亦變,為醫(yī)當(dāng)圓機(jī)活法,萬(wàn)不可僵化,固守一方,徒戕正氣。7.3消渴案王某,男,68歲,2012年7月6日初診?？诟煽诳?個(gè)月,伴心煩不寐1周?；颊?個(gè)月前生氣后出現(xiàn)口干口渴,偶伴面赤頭暈,性急易怒。1周前,患者口干加劇,伴見(jiàn)心煩不寐、急躁難安。經(jīng)某醫(yī)院住院排除糖尿病?，F(xiàn)患者口干口渴,欲飲涼水,心煩不安,夜寐不寧,二便調(diào)暢,舌絳紅少苔,脈數(shù)稍大、尺細(xì)。中醫(yī)診斷消渴,證屬陽(yáng)明有余,少陰不足。治法:清陽(yáng)明,滋少陰。擬玉女煎加減,處方:石膏60g,生地黃15g,知母12g,牛膝12g,麥冬12g,黃連6g。7劑,水煎服,日1劑。7月14日二診:患者藥后口干口渴著減,已無(wú)心煩,夜寐不寧,舌紅,脈弦數(shù)。繼予玉女煎加減,處方:石膏60g,生地黃20g,知母12g,牛膝12g,麥冬12g,玄參12g。7劑,水煎服,早晚溫服,藥盡告愈。按語(yǔ):患者陽(yáng)明有余,少陰不足。**認(rèn)為,玉女煎本為“陽(yáng)明氣火有余,少陰陰精