醫(yī)療文書規(guī)范管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)療文書管理，規(guī)范醫(yī)療文書書寫、審核、歸檔等流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員。3.基本原則真實(shí)性原則：醫(yī)療文書應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診療過程及結(jié)果。準(zhǔn)確性原則：記錄準(zhǔn)確、規(guī)范，數(shù)據(jù)可靠，避免模糊不清或歧義性表述。完整性原則：涵蓋診療全過程，各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整，不得遺漏重要信息。及時(shí)性原則：按照規(guī)定時(shí)間及時(shí)書寫、審核和歸檔，確保醫(yī)療信息的連貫性。保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止醫(yī)療文書信息泄露。二、醫(yī)療文書分類及書寫要求（一）病歷1.住院病歷內(nèi)容：包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。書寫要求入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)病情變化、診療措施及效果評(píng)估等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。日常病程記錄應(yīng)至少2天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者可3天記錄一次，對(duì)病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，對(duì)病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。手術(shù)同意書應(yīng)在手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬充分說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等情況后簽署，患者或其家屬簽字確認(rèn)。麻醉同意書應(yīng)在麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者或其家屬說(shuō)明麻醉風(fēng)險(xiǎn)等情況后簽署。輸血治療知情同意書應(yīng)在輸血前由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬說(shuō)明輸血目的、風(fēng)險(xiǎn)等情況后簽署。特殊檢查（特殊治療）同意書應(yīng)在進(jìn)行特殊檢查（特殊治療）前由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其家屬說(shuō)明檢查（治療）的必要性、風(fēng)險(xiǎn)等情況后簽署。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，不得涂改，如需更改或撤銷醫(yī)囑，應(yīng)使用紅筆標(biāo)注“取消”字樣，并簽名。輔助檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫，檢查結(jié)果應(yīng)由檢查科室醫(yī)師審核簽字后發(fā)放。報(bào)告單應(yīng)注明檢查項(xiàng)目、檢查日期、檢查結(jié)果、報(bào)告醫(yī)師等信息。體溫單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況，記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，不得涂改。2.門診病歷內(nèi)容：包括門診病歷首頁(yè)、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等。書寫要求門診病歷首頁(yè)應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診時(shí)間、科別、診斷等信息。病歷記錄應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，重點(diǎn)突出，包括就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、初步診斷、處理意見等。對(duì)復(fù)診患者應(yīng)記錄前次診療情況及本次病情變化。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼在病歷中，并注明檢查項(xiàng)目、檢查日期、檢查結(jié)果等信息。診斷證明應(yīng)根據(jù)患者病情如實(shí)開具，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷專用章。（二）護(hù)理文書1.體溫單同住院病歷中的體溫單要求，準(zhǔn)確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況。2.醫(yī)囑執(zhí)行單記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行。3.護(hù)理記錄單內(nèi)容：根據(jù)患者病情及護(hù)理級(jí)別記錄患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。書寫要求護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病情變化、特殊護(hù)理操作及患者的反應(yīng)等應(yīng)詳細(xì)記錄。一級(jí)護(hù)理患者至少每小時(shí)記錄一次，二級(jí)護(hù)理患者至少每2小時(shí)記錄一次，三級(jí)護(hù)理患者至少每3小時(shí)記錄一次。病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。（三）手術(shù)文書1.手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等，應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄手術(shù)全過程。2.術(shù)后首次病程記錄術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師在患者返回病房后及時(shí)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、術(shù)后處理措施及注意事項(xiàng)等。（四）輸血文書1.輸血申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分及數(shù)量等，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后送輸血科。2.輸血記錄單記錄患者輸血過程中的情況，包括輸血開始時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間、輸血品種、血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等，由輸血護(hù)士填寫。（五）特殊檢查（特殊治療）文書1.特殊檢查（特殊治療）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，說(shuō)明檢查（治療）項(xiàng)目、目的、必要性、患者基本情況等，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后送相關(guān)科室。2.特殊檢查（特殊治療）報(bào)告單檢查（治療）科室應(yīng)及時(shí)出具報(bào)告單，內(nèi)容包括檢查（治療）結(jié)果、診斷意見等，并由檢查（治療）醫(yī)師簽字。三、醫(yī)療文書審核1.科室內(nèi)部審核醫(yī)師書寫完成的醫(yī)療文書應(yīng)先由本人自查，確保內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病歷等醫(yī)療文書進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的合理性、病程記錄的完整性等，對(duì)存在問題的文書應(yīng)及時(shí)提出修改意見。2.上級(jí)醫(yī)師審核副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師審核后的醫(yī)療文書進(jìn)行抽查審核，對(duì)重大疑難病例的醫(yī)療文書應(yīng)進(jìn)行全面審核，確保醫(yī)療質(zhì)量。審核后應(yīng)在文書上簽字確認(rèn)。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門審核醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)全院醫(yī)療文書進(jìn)行抽查審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。對(duì)存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療文書，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。四、醫(yī)療文書歸檔1.歸檔時(shí)間住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔。門診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)歸檔。其他醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定時(shí)間及時(shí)歸檔，確保醫(yī)療文書的連貫性和完整性。2.歸檔要求醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的順序整理裝訂，病歷首頁(yè)在前，各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、病程記錄等依次排列。歸檔的醫(yī)療文書應(yīng)保持整潔、完整，不得隨意涂改、缺失。采用電子病歷系統(tǒng)的，應(yīng)按照電子病歷歸檔管理規(guī)定進(jìn)行備份和存儲(chǔ)，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全、完整。五、醫(yī)療文書借閱與復(fù)印1.借閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱期限一般不超過7個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的醫(yī)療文書，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在文書上涂改、標(biāo)記、污損等，借閱結(jié)束后應(yīng)及時(shí)歸還。2.復(fù)印患者或其家屬、代理人等因需要復(fù)印病歷等醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫復(fù)印申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室確認(rèn)后，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)辦理復(fù)印手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定為患者提供病歷等醫(yī)療文書的復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印的醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定收取費(fèi)用。六、醫(yī)療文書保密與安全管理1.保密措施醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書保密制度，不得泄露患者醫(yī)療文書信息。對(duì)涉及患者隱私的醫(yī)療文書，應(yīng)妥善保管，防止信息泄露。在醫(yī)療文書的書寫、審核、歸檔、借閱、復(fù)印等過程中，應(yīng)采取必要的保密措施，如設(shè)置密碼、限制訪問權(quán)限等。2.安全管理加強(qiáng)醫(yī)療文書存儲(chǔ)場(chǎng)所的安全管理，確保醫(yī)療文書存放環(huán)境安全，防止火災(zāi)、水災(zāi)、盜竊等事件發(fā)生。采用電子病歷系統(tǒng)的，應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)安全防護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失、篡改等情況發(fā)生。定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并存儲(chǔ)在安全的介質(zhì)上。七、醫(yī)療文書質(zhì)量考核1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的醫(yī)療文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，包括文書書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性等方面，明確各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分細(xì)則。2.考核方式醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行檢查考核，采用隨機(jī)抽查的方式，抽取一定數(shù)量的醫(yī)療文書進(jìn)行評(píng)分。結(jié)合科室內(nèi)部自查、上級(jí)醫(yī)師審核等情況，綜合評(píng)價(jià)科室醫(yī)療文書質(zhì)量。3.考核結(jié)果應(yīng)用將醫(yī)療文書質(zhì)量考核結(jié)果與科室及個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。連續(xù)多次不達(dá)標(biāo)的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。八、獎(jiǎng)懲1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)在醫(yī)療文書書寫、審核、管理等工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等。對(duì)提出改進(jìn)醫(yī)療文書管理建議并被采納，有效提高醫(yī)療