醫(yī)院全面感染管理制度總則一、目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有部門、科室及工作人員，包括醫(yī)護人員、后勤人員、行政人員等。三、管理原則1.預(yù)防為主：將預(yù)防醫(yī)院感染作為工作的重點，采取各種措施降低感染的發(fā)生風(fēng)險。2.分級管理：實行醫(yī)院、科室、個人三級管理，明確各自的職責(zé)和任務(wù)。3.全員參與：醫(yī)院內(nèi)全體人員均應(yīng)參與醫(yī)院感染管理工作，形成全員防控的良好氛圍。4.持續(xù)改進：不斷總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取措施進行改進，提高醫(yī)院感染管理水平。四、組織管理1.醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔(dān)任主任委員，分管副院長擔(dān)任副主任委員，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任為委員。委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計劃，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。2.醫(yī)院感染管理科為醫(yī)院感染管理委員會的辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。感染管理科配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、抗菌藥物管理、職業(yè)防護等工作。3.各臨床科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，本科室醫(yī)護人員為成員?？剖腋腥竟芾硇〗M負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體工作，落實醫(yī)院感染管理制度和措施。醫(yī)院感染管理的職責(zé)與分工一、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1.制定醫(yī)院感染管理工作計劃和規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。2.定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。3.組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染的發(fā)病情況，及時采取控制措施。4.指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的醫(yī)院感染管理工作，對存在的問題提出整改意見。5.組織開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。6.協(xié)調(diào)相關(guān)部門，共同做好醫(yī)院感染管理工作。二、醫(yī)院感染管理科職責(zé)1.具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，制定醫(yī)院感染管理工作計劃和措施，并組織實施。2.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，定期收集、分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料，及時向醫(yī)院感染管理委員會和相關(guān)部門報告監(jiān)測結(jié)果。3.指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的消毒隔離工作，制定消毒隔離制度和操作規(guī)程，并監(jiān)督實施。4.負(fù)責(zé)抗菌藥物的管理工作，制定抗菌藥物使用管理制度和規(guī)范，并監(jiān)督實施。5.組織開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。6.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理，及時采取控制措施，防止事件的擴散。7.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的登記、報告和統(tǒng)計工作，及時向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件。8.協(xié)調(diào)相關(guān)部門，共同做好醫(yī)院感染管理工作。三、臨床科室職責(zé)1.設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃和措施，并組織實施。2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和操作規(guī)程，做好醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌工作。3.合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。4.加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識和技能。5.及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例，配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染監(jiān)測和調(diào)查工作。6.做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運和處置工作，防止醫(yī)療廢物造成醫(yī)院感染。7.保持科室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進行消毒和通風(fēng)。8.加強對患者的醫(yī)院感染防控管理，做好患者的健康教育和指導(dǎo)工作。四、其他部門職責(zé)1.后勤保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境的清潔衛(wèi)生和消毒工作，定期對醫(yī)院公共區(qū)域進行消毒和通風(fēng)。2.設(shè)備管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療器械、器具的管理和維護，確保醫(yī)療器械、器具的清潔、消毒和滅菌符合要求。3.藥劑部門負(fù)責(zé)抗菌藥物的管理和供應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用管理制度和規(guī)范。4.人事部門負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和考核，將醫(yī)院感染防控知識納入醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育內(nèi)容。5.保衛(wèi)部門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置工作，維護醫(yī)院的正常秩序。醫(yī)院感染監(jiān)測與報告一、監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染發(fā)病率：計算一定時期內(nèi)醫(yī)院感染病例數(shù)與同期住院患者總數(shù)的比例。2.醫(yī)院感染部位分布：統(tǒng)計不同部位的醫(yī)院感染病例數(shù)，了解醫(yī)院感染的高發(fā)部位。3.醫(yī)院感染病原體監(jiān)測：對醫(yī)院感染病例的病原體進行監(jiān)測，了解病原體的種類和耐藥情況。4.消毒滅菌效果監(jiān)測：定期對醫(yī)院的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，確保消毒滅菌工作符合要求。5.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)測，了解環(huán)境中的微生物污染情況。6.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測：定期對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進行監(jiān)測，了解醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生狀況。二、監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：實行病例報告制度，臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，并上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對報告的醫(yī)院感染病例進行登記、統(tǒng)計和分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對醫(yī)院的手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、新生兒病房等重點部門的環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)測。監(jiān)測方法包括空氣采樣、物體表面采樣、醫(yī)務(wù)人員手采樣等。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對醫(yī)院的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、滅菌劑等進行監(jiān)測。監(jiān)測方法包括物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測等。4.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測：按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進行監(jiān)測。監(jiān)測方法包括手衛(wèi)生依從性監(jiān)測、手衛(wèi)生效果監(jiān)測等。三、報告程序1.醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理委員會報告，并同時向衛(wèi)生行政部門報告。2.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，并上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)及時進行登記、統(tǒng)計和分析，并將結(jié)果反饋給臨床科室。3.醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)消毒滅菌效果監(jiān)測不合格或環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不合格時，應(yīng)立即通知相關(guān)部門進行整改，并及時向醫(yī)院感染管理委員會報告整改情況。四、報告要求1.醫(yī)院感染病例報告應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，不得漏報、瞞報或謊報。2.醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告應(yīng)在發(fā)現(xiàn)事件后2小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政部門，并同時報告醫(yī)院感染管理委員會。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。消毒隔離與滅菌管理一、消毒隔離措施1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、戴手套前后等應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染。3.加強對患者的隔離管理，根據(jù)患者的感染情況和傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如單人隔離、床邊隔離等。4.對患者使用的醫(yī)療器械、器具等應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度，做到一人一用一消毒或滅菌。5.加強對醫(yī)院環(huán)境的清潔衛(wèi)生管理，定期對醫(yī)院的公共區(qū)域、病房、手術(shù)室等進行清潔和消毒，保持環(huán)境的清潔衛(wèi)生。6.加強對醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運和處置管理，防止醫(yī)療廢物造成醫(yī)院感染。二、消毒滅菌方法1.醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌應(yīng)根據(jù)其材質(zhì)、用途、污染程度等選擇合適的消毒滅菌方法，如壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、紫外線消毒等。2.耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械、器具應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；不耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械、器具可選用環(huán)氧乙烷滅菌；表面光滑的醫(yī)療器械、器具可選用紫外線消毒。3.消毒藥液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格按照使用說明書的要求進行配制和使用，避免消毒液過期或濃度不準(zhǔn)確。4.消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期進行維護和保養(yǎng)，確保設(shè)備的正常運行和消毒滅菌效果。三、消毒隔離與滅菌效果監(jiān)測1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對醫(yī)院的消毒隔離與滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括消毒藥液的濃度、消毒滅菌設(shè)備的運行情況、醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌效果等。2.消毒隔離與滅菌效果監(jiān)測應(yīng)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進行，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時記錄和報告。3.對監(jiān)測結(jié)果不合格的，應(yīng)及時查找原因，采取整改措施，并重新進行監(jiān)測，直至監(jiān)測結(jié)果合格?？咕幬锕芾硪?、抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，根據(jù)患者的病情、感染部位、病原體種類等選擇合適的抗菌藥物。2.應(yīng)盡量避免預(yù)防性使用抗菌藥物，除非有明確的預(yù)防使用指征。3.應(yīng)嚴(yán)格控制聯(lián)合使用抗菌藥物，除非有明確的聯(lián)合使用指征。4.應(yīng)根據(jù)患者的肝腎功能、年齡、體重等因素調(diào)整抗菌藥物的劑量和給藥間隔，避免藥物過量或不足。5.應(yīng)盡量避免局部使用抗菌藥物，除非有明確的局部使用指征。二、抗菌藥物分級管理1.醫(yī)院將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級進行管理。2.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。3.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、價格等方面存在局限性，需經(jīng)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名后使用。4.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括抗菌藥物的使用率、使用強度、聯(lián)合使用情況、耐藥率等。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測應(yīng)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進行，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時記錄和報告。3.對監(jiān)測結(jié)果異常的，應(yīng)及時查找原因，采取整改措施，并重新進行監(jiān)測，直至監(jiān)測結(jié)果正常。四、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的使用原則、分級管理、臨床應(yīng)用監(jiān)測等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析等形式，培訓(xùn)時間不少于2小時。3.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)組織醫(yī)務(wù)人員進行考核，考核成績納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核內(nèi)容。職業(yè)防護管理一、職業(yè)防護措施1.醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，正確使用個人防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。2.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)立即洗手。3.醫(yī)務(wù)人員在進行可能產(chǎn)生血液、體液噴濺的操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服。4.醫(yī)務(wù)人員在處理醫(yī)療廢物時，應(yīng)戴手套和口罩，避免接觸醫(yī)療廢物造成感染。5.醫(yī)院應(yīng)定期為醫(yī)務(wù)人員進行健康檢查，建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露問題。二、職業(yè)暴露處理1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜，如有傷口，應(yīng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；傷口沖洗后，應(yīng)用75%乙醇或0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。2.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科，并填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》。醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時對職業(yè)暴露情況進行評估和處理，提供必要的咨詢和指導(dǎo)。3.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)職業(yè)暴露的種類和程度，為醫(yī)務(wù)人員提供相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，如注射乙肝疫苗、破傷風(fēng)疫苗、狂犬病疫苗等，必要時給予藥物治療。三、職業(yè)防護培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進行職業(yè)防護培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)暴露的種類、處理方法、預(yù)防措施等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析等形式，培訓(xùn)時間不少于2小時。3.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)組織醫(yī)務(wù)人員進行考核，考核成績納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核內(nèi)容。醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置一、應(yīng)急處置原則1.及時報告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理委員會和衛(wèi)生行政部門報告。2.迅速控制：采取有效措施，迅速控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件的蔓延，防止事件的擴大。3.妥善處理：對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行妥善處理，及時救治患者，消除隱患，恢復(fù)正常醫(yī)療秩序。4.調(diào)查分析：對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查分析，查明原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施。二、應(yīng)急處置程序1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，臨床科室應(yīng)立即采取隔離措施，控制感染源，防止感染的進一步擴散。2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即組織相關(guān)人員進行調(diào)查核實，確定感染的范圍和程度，并及時向醫(yī)院感染管理委員會和衛(wèi)生行政部門報告。3.醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)部門和人員進行應(yīng)急處置，采取有效措施控制感染的蔓延。4.衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即組織專家進行現(xiàn)場指導(dǎo)和協(xié)助處置，必要時調(diào)集相關(guān)資源進行支援。5.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查分析，查明原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施，并及時向社會公布調(diào)查結(jié)果。三、應(yīng)急處置措施1.隔離患者：對感染患者進行隔離治療，對疑似患者進行隔離觀察，對密切接觸者進行醫(yī)學(xué)觀察。2.加強消毒