醫(yī)院感染檢測管理制度總則一、目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除感染源，切斷傳播途徑，降低感染發(fā)生率，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有部門、科室及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門等。三、管理原則1.預(yù)防為主：將醫(yī)院感染防控工作貫穿于醫(yī)療服務(wù)的全過程，加強(qiáng)對感染危險(xiǎn)因素的監(jiān)測和管理，采取有效的預(yù)防措施，降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2.全員參與：醫(yī)院感染防控工作是全體醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任，各級各類人員應(yīng)明確各自的職責(zé)和任務(wù)，積極參與醫(yī)院感染防控工作。3.監(jiān)測先行：建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測體系，定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和感染暴發(fā)事件，為防控措施的制定和調(diào)整提供依據(jù)。4.規(guī)范操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染防控相關(guān)制度和規(guī)范，確保醫(yī)療操作的安全性和有效性。5.持續(xù)改進(jìn)：不斷總結(jié)醫(yī)院感染防控工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，針對存在的問題及時(shí)采取改進(jìn)措施，持續(xù)提高醫(yī)院感染防控水平。組織管理一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任委員，分管副院長擔(dān)任副主任委員，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任為委員。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)的主要職責(zé)：（1）制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。（2）定期召開會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。（3）對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核和評價(jià)，提出改進(jìn)意見和建議。（4）組織開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)。（5）其他與醫(yī)院感染管理相關(guān)的工作。二、醫(yī)院感染管理科1.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.醫(yī)院感染管理科的主要職責(zé)：（1）具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督。（2）制定醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃和方案，組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。（3）對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（4）指導(dǎo)臨床科室和醫(yī)技科室開展醫(yī)院感染防控工作，對消毒隔離、無菌技術(shù)等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。（5）組織開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。（6）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集、整理、分析和報(bào)告，為醫(yī)院感染管理決策提供依據(jù)。（7）其他與醫(yī)院感染管理相關(guān)的工作。三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，本科室醫(yī)護(hù)人員為成員。2.臨床科室醫(yī)院感染管理小組的主要職責(zé)：（1）具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控工作的組織、實(shí)施和管理。（2）制定本科室醫(yī)院感染防控工作計(jì)劃和措施，并組織實(shí)施。（3）對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。（4）督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染防控相關(guān)制度和規(guī)范。（5）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告本科室醫(yī)院感染病例和感染暴發(fā)事件，配合醫(yī)院感染管理科開展調(diào)查和處理工作。（6）其他與本科室醫(yī)院感染防控相關(guān)的工作。監(jiān)測與報(bào)告一、監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：包括住院患者醫(yī)院感染病例監(jiān)測、門診患者醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染病例監(jiān)測等。2.消毒滅菌效果監(jiān)測：包括醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境物體表面的消毒效果監(jiān)測、手衛(wèi)生效果監(jiān)測等。3.抗菌藥物使用監(jiān)測：包括抗菌藥物使用情況監(jiān)測、抗菌藥物耐藥性監(jiān)測等。4.醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測：包括患者基本情況、住院時(shí)間、侵入性操作、免疫功能狀態(tài)等危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。二、監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：采用臨床病例監(jiān)測、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查等方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。2.消毒滅菌效果監(jiān)測：按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，對環(huán)境物體表面的消毒效果進(jìn)行抽樣監(jiān)測，對手衛(wèi)生效果進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。3.抗菌藥物使用監(jiān)測：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，定期對抗菌藥物的使用量、使用強(qiáng)度、耐藥率等進(jìn)行分析和評價(jià)。4.醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測：通過病歷回顧、問卷調(diào)查等方式，收集患者的基本情況、住院時(shí)間、侵入性操作、免疫功能狀態(tài)等危險(xiǎn)因素信息，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和風(fēng)險(xiǎn)評估。三、報(bào)告程序1.醫(yī)院感染病例報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于48小時(shí)內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告。2.消毒滅菌效果監(jiān)測報(bào)告：醫(yī)院感染管理科定期對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并建立監(jiān)測檔案。3.抗菌藥物使用監(jiān)測報(bào)告：醫(yī)院感染管理科定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給臨床科室，并提出合理使用抗菌藥物的建議。4.醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并采取相應(yīng)的控制措施。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于2小時(shí)內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告。消毒隔離與防護(hù)一、消毒隔離措施1.病房管理：病房應(yīng)保持清潔、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行消毒?；颊叩拇矄?、被套、枕套等應(yīng)定期更換，污染物品應(yīng)及時(shí)清理。2.醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌：應(yīng)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對醫(yī)療器械、器具和物品進(jìn)行消毒滅菌。重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)先清洗后消毒或滅菌，一次性使用的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)一次性使用，不得重復(fù)使用。3.環(huán)境物體表面的消毒：應(yīng)定期對病房、治療室、手術(shù)室等環(huán)境物體表面進(jìn)行消毒，消毒方法應(yīng)根據(jù)物體表面的性質(zhì)和污染情況選擇合適的消毒劑和消毒方法。4.手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手或手消毒應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等前后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。5.隔離措施：對感染患者、疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，隔離病房應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，定期進(jìn)行消毒。對感染患者的分泌物、排泄物等應(yīng)進(jìn)行消毒處理，對污染的環(huán)境物體表面應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。二、防護(hù)措施1.個(gè)人防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，應(yīng)佩戴手套、口罩、帽子、護(hù)目鏡等個(gè)人防護(hù)用品。在進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)佩戴防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器。2.職業(yè)暴露防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員在工作中如發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查處理，并為醫(yī)務(wù)人員提供必要的醫(yī)療和心理支持。3.環(huán)境防護(hù)：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)境的防護(hù)，定期對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行消毒和清潔，減少環(huán)境中的感染源。對醫(yī)院污水、污物等應(yīng)進(jìn)行無害化處理，防止污染環(huán)境?？咕幬锕芾硪?、抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，避免濫用抗菌藥物。2.根據(jù)患者的病情、病原菌種類及抗菌藥物的特點(diǎn)，選擇合適的抗菌藥物。3.按照抗菌藥物的給藥途徑、劑量、療程等要求，合理使用抗菌藥物。4.避免聯(lián)合使用抗菌藥物，確需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)和患者的病情，選擇具有協(xié)同作用的抗菌藥物聯(lián)合使用。5.嚴(yán)格控制預(yù)防使用抗菌藥物的范圍和時(shí)間，避免不必要的預(yù)防使用抗菌藥物。二、抗菌藥物分級管理1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。2.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情和抗菌藥物的分級管理原則，合理使用抗菌藥物。使用限制使用級抗菌藥物應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)經(jīng)具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。3.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)記錄。三、抗菌藥物使用監(jiān)測與評價(jià)1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括抗菌藥物的使用量、使用強(qiáng)度、耐藥率等。2.臨床科室應(yīng)定期對本科室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.醫(yī)院應(yīng)定期對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括抗菌藥物的使用合理性、療效、不良反應(yīng)等。根據(jù)評價(jià)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用管理措施。培訓(xùn)與教育一、培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染防控相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。2.醫(yī)院感染防控基本知識(shí)和技能，包括消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物使用等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法和報(bào)告程序。4.醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置知識(shí)和技能。二、培訓(xùn)對象全體醫(yī)務(wù)人員，包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等。三、培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各臨床科室和醫(yī)技科室定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，由科主任或護(hù)士長負(fù)責(zé)。3.自我學(xué)習(xí)：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，通過閱讀相關(guān)書籍、雜志、網(wǎng)站等方式，不斷提高自身的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。四、考核與評價(jià)1.醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能考核，考