危重患者護(hù)理評(píng)估內(nèi)容演講人：日期:目錄CATALOGUE02生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)03系統(tǒng)功能深度評(píng)估04并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警05護(hù)理記錄規(guī)范06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與干預(yù)01初步評(píng)估要點(diǎn)01初步評(píng)估要點(diǎn)PART意識(shí)狀態(tài)與GCS評(píng)分清醒、嗜睡、模糊、昏迷。意識(shí)狀態(tài)分類(lèi)通過(guò)睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分3-15分，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)障礙是許多危重疾病的常見(jiàn)癥狀，如顱腦損傷、中毒等。意識(shí)狀態(tài)與疾病關(guān)系氣道通暢性及呼吸支持呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括呼吸頻率、呼吸深度、血氧飽和度等，以判斷呼吸功能。03根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)暮粑С址绞?，如鼻?dǎo)管吸氧、面罩吸氧、氣管插管等。02呼吸支持方式氣道通暢性評(píng)估觀察患者呼吸是否通暢，有無(wú)呼吸困難、呼吸頻率增快或減慢、鼻翼扇動(dòng)等。01循環(huán)系統(tǒng)快速篩查血壓監(jiān)測(cè)測(cè)量患者血壓，評(píng)估是否存在休克或高血壓。01心率監(jiān)測(cè)聽(tīng)診心臟，記錄心率，評(píng)估心臟功能。02體溫測(cè)量測(cè)量患者體溫，判斷是否存在發(fā)熱或低體溫。0302生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PART循環(huán)指標(biāo)（血壓/心率/末梢灌注）持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓和舒張壓，確保維持在正常范圍，避免過(guò)高或過(guò)低的血壓。血壓心率末梢灌注持續(xù)監(jiān)測(cè)心率，注意心率的快慢、節(jié)律和強(qiáng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。觀察患者末梢循環(huán)情況，如口唇、甲床等部位的毛細(xì)血管充盈情況，了解組織灌注情況。監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率，判斷是否存在呼吸急促或緩慢。呼吸頻率持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，確保氧合充足，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥。血氧飽和度聽(tīng)診患者呼吸音，判斷是否存在異常呼吸音，如濕啰音、哮鳴音等。呼吸音呼吸參數(shù)（頻率/血氧/呼吸音）神經(jīng)系統(tǒng)變化（瞳孔/肌力/疼痛反應(yīng)）疼痛反應(yīng)觀察患者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，判斷是否存在意識(shí)障礙或疼痛感知異常。03評(píng)估患者肌力情況，包括四肢肌力和肌張力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌肉無(wú)力或癱瘓。02肌力瞳孔觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反射等，判斷是否存在神經(jīng)系統(tǒng)異常。0103系統(tǒng)功能深度評(píng)估PART觀察患者呼吸頻率是否增快或減慢，節(jié)律是否規(guī)則，以評(píng)估呼吸中樞功能。通過(guò)血?dú)夥治?，了解患者氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度等指?biāo)，評(píng)估肺氧合功能。評(píng)估患者自主呼吸能力，確定是否需要機(jī)械通氣輔助，以及通氣模式和參數(shù)設(shè)置。檢查患者呼吸道是否通暢，有無(wú)分泌物、異物或喉頭水腫等導(dǎo)致呼吸道阻塞的情況。呼吸系統(tǒng)（血?dú)夥治?機(jī)械通氣需求）呼吸頻率和節(jié)律氧合指數(shù)機(jī)械通氣需求呼吸道通暢程度循環(huán)系統(tǒng)（CVP/尿量/微循環(huán)）中心靜脈壓（CVP）反映右心房壓力及血容量情況，有助于評(píng)估心功能和血容量狀態(tài)。尿量觀察患者尿量變化，了解腎臟灌注情況，判斷循環(huán)功能是否受損。微循環(huán)狀況通過(guò)觀察患者皮膚色澤、溫度、濕度以及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，評(píng)估微循環(huán)灌注情況。心血管功能評(píng)估包括心率、心律、血壓等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以全面了解循環(huán)系統(tǒng)功能。腎臟與代謝（電解質(zhì)/出入量/肌酐）電解質(zhì)平衡出入量平衡肌酐水平代謝狀態(tài)評(píng)估監(jiān)測(cè)患者鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。準(zhǔn)確記錄患者液體出入量，保持出入量平衡，預(yù)防脫水或水腫等液體失衡情況。監(jiān)測(cè)患者肌酐水平，了解腎功能狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腎功能損害。通過(guò)監(jiān)測(cè)患者血糖、血脂等指標(biāo)，評(píng)估患者代謝狀態(tài)，為營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。04并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警PART感染征兆識(shí)別6px6px6px患者體溫超過(guò)正常范圍，可能是感染的征兆。體溫升高患者身體部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，可能是感染的癥狀。局部紅腫、疼痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，都可能是感染的表現(xiàn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常010302如膿液、異味等，可能是感染的跡象。分泌物、排泄物異常04壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden評(píng)分感知能力評(píng)估患者對(duì)疼痛、壓力等刺激的敏感程度。潮濕度評(píng)估患者皮膚濕度和周?chē)h(huán)境濕度?；顒?dòng)能力評(píng)估患者自主活動(dòng)能力和體位改變能力。移動(dòng)能力評(píng)估患者在床上或椅子上的移動(dòng)能力。營(yíng)養(yǎng)攝取評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食攝入情況。0102030405深靜脈血栓預(yù)防評(píng)估觀察患者肢體是否出現(xiàn)不明原因的腫脹。肢體腫脹患者皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)紺等膚色變化。膚色變化患者出現(xiàn)不明原因的肢體疼痛或壓痛。肢體疼痛患者淺靜脈出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲等現(xiàn)象。淺靜脈擴(kuò)張05護(hù)理記錄規(guī)范PART實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)記錄頻率每小時(shí)記錄一次，包括體溫、心率、呼吸、血壓等。生命體征病情觀察液體出入量根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，記錄內(nèi)容包括意識(shí)、瞳孔、精神狀態(tài)、疼痛程度等。每小時(shí)記錄一次，確保出入平衡，避免出現(xiàn)脫水或水腫。病情變化描述標(biāo)準(zhǔn)量化指標(biāo)盡可能使用量化指標(biāo)來(lái)描述病情變化，如體溫、血壓、心率等具體數(shù)值。03要突出重點(diǎn)，對(duì)重要癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行詳細(xì)描述。02突出重點(diǎn)客觀準(zhǔn)確描述病情要客觀準(zhǔn)確，避免主觀臆斷和模糊不清的詞語(yǔ)。01交接班關(guān)鍵信息要素患者基本信息包括姓名、性別、年齡、診斷等。01病情狀況交接時(shí)要重點(diǎn)說(shuō)明患者的病情狀況，包括主要癥狀、體征、治療等。02醫(yī)囑執(zhí)行情況交接時(shí)要說(shuō)明醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括已執(zhí)行的醫(yī)囑和未執(zhí)行的醫(yī)囑。0306團(tuán)隊(duì)協(xié)作與干預(yù)PART多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估流程包括重癥醫(yī)學(xué)、外科、心血管、神經(jīng)等多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家組成。醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)涉及患者生理功能、病情嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況等方面。評(píng)估內(nèi)容多學(xué)科專(zhuān)家共同討論、制定方案，確保評(píng)估的全面性和準(zhǔn)確性。流程安排急救設(shè)備響應(yīng)準(zhǔn)備呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫器等急救設(shè)備。設(shè)備種類(lèi)設(shè)備檢查護(hù)士培訓(xùn)定期維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備處于良好狀態(tài)。掌握急救設(shè)備的使用