23例皮膚惡性黑色素瘤臨床特征、診療與預(yù)后分析一、引言1.1研究背景與意義皮膚惡性黑色素瘤（CutaneousMalignantMelanoma，CMM）是一種起源于黑素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，近年來(lái)，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出顯著的上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在過(guò)去的幾十年中，黑色素瘤的發(fā)病率以每年3%-7%的速度增長(zhǎng)，尤其是在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，其發(fā)病率增長(zhǎng)更為明顯。在中國(guó)，雖然黑色素瘤的發(fā)病率相對(duì)較低，但隨著人們生活方式的改變、紫外線暴露增加以及人口老齡化等因素的影響，其發(fā)病率也在逐年上升，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。黑色素瘤具有高度侵襲性和轉(zhuǎn)移性，早期即可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。晚期黑色素瘤患者的5年生存率不足20%，即使經(jīng)過(guò)積極治療，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。由于黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，早期診斷較為困難，許多患者在確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。目前，黑色素瘤的治療方法包括手術(shù)切除、化療、放療、靶向治療和免疫治療等，但這些治療方法的療效仍不盡人意，且存在一定的副作用和局限性。因此，深入了解黑色素瘤的臨床特征、發(fā)病機(jī)制和預(yù)后因素，尋找更加有效的治療方法，對(duì)于提高黑色素瘤患者的生存率和生活質(zhì)量具有重要的意義。本研究通過(guò)對(duì)23例皮膚惡性黑色素瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其臨床特征、病理類型、治療方法及預(yù)后因素，為臨床診斷和治療提供參考依據(jù)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)這些患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估，分析不同治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，為優(yōu)化黑色素瘤的治療方案提供理論支持。此外，本研究還將對(duì)黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行初步探討，為進(jìn)一步研究黑色素瘤的防治提供新思路。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀在臨床特征研究方面，國(guó)外諸多研究對(duì)黑色素瘤的發(fā)病部位、形態(tài)表現(xiàn)等進(jìn)行了詳細(xì)的分析。如挪威奧斯陸對(duì)212例軀干惡性黑素瘤的研究，詳細(xì)劃分了軀干表面為4個(gè)區(qū)域來(lái)記錄前哨淋巴結(jié)分布，發(fā)現(xiàn)73%見(jiàn)于軀干后側(cè)，57%發(fā)生在右側(cè)，91.5%淋巴引流注向腋窩淋巴區(qū)，為不同部位黑色素瘤的臨床特征研究提供了詳細(xì)的區(qū)域化數(shù)據(jù)參考。國(guó)內(nèi)也有研究指出，中國(guó)黑色素瘤患者與歐美患者在發(fā)病部位等臨床特征上存在差異，中國(guó)患者以肢端雀斑樣型最為常見(jiàn)，主要發(fā)病部位為肢端（足底、足趾、手指末端及甲下），這與歐美國(guó)家以淺表擴(kuò)散型為主，多發(fā)生于軀干部位有明顯不同。這種差異可能與不同人種的遺傳背景、生活環(huán)境以及紫外線暴露程度等因素有關(guān)。在診斷技術(shù)上，國(guó)外已經(jīng)廣泛開(kāi)展皮膚鏡、共聚焦顯微鏡等無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)技術(shù)用于黑色素瘤的早期診斷。皮膚鏡可以觀察到皮膚病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)和色素分布特征，提高早期診斷的準(zhǔn)確性；共聚焦顯微鏡則能夠在細(xì)胞水平對(duì)皮膚病變進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，為黑色素瘤的診斷提供更詳細(xì)的信息。國(guó)內(nèi)在這些技術(shù)的應(yīng)用上也在逐步推廣，同時(shí)，一些研究結(jié)合了人工智能技術(shù)，對(duì)皮膚鏡圖像等進(jìn)行分析，試圖進(jìn)一步提高診斷的敏感性和特異性。如通過(guò)深度學(xué)習(xí)算法對(duì)大量皮膚鏡圖像進(jìn)行訓(xùn)練，讓計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別黑色素瘤的特征，輔助醫(yī)生進(jìn)行診斷，但目前該技術(shù)仍處于研究和完善階段，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。在治療手段上，國(guó)外在黑色素瘤的靶向治療和免疫治療方面取得了顯著進(jìn)展。2011年后，靶向療法依賴小分子的B-Raf和MEK抑制劑，對(duì)有B-Raf基因突變的黑色素瘤發(fā)揮作用；免疫療法采用抗-CTLA-4和抗-PD-1抗體治療野生型B-Raf狀態(tài)的黑色素瘤，這兩種新療法相較于傳統(tǒng)化療和免疫治療，在提升患者成活率方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)也緊跟國(guó)際步伐，積極開(kāi)展相關(guān)藥物的臨床試驗(yàn)和應(yīng)用。例如，第四軍醫(yī)大學(xué)皮膚科李春英教授團(tuán)隊(duì)對(duì)黑色素瘤的信號(hào)通路及靶向治療進(jìn)展進(jìn)行了全面總結(jié)與歸納，為臨床醫(yī)師掌握黑色素瘤靶向治療的最新進(jìn)展提供了幫助；吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院皮膚腫瘤研究團(tuán)隊(duì)首次采用二氧化硫聚合物前體聯(lián)合阿霉素的方案治療皮下黑色素瘤和轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，為黑色素瘤治療提供了新的思路。然而，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，這些新型治療方法的長(zhǎng)期療效和安全性仍需進(jìn)一步觀察和研究，且治療費(fèi)用較高，限制了部分患者的使用。在預(yù)后因素研究方面，國(guó)外提出了如Breslow密度等新的預(yù)后指標(biāo)，與傳統(tǒng)的Breslow厚度指標(biāo)有一定相關(guān)性但又不完全相同，二者合用稱為Breslow尺度，可更好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后。國(guó)內(nèi)研究則注重結(jié)合臨床實(shí)際情況，分析患者的年齡、性別、病程、治療方法等因素與預(yù)后的關(guān)系。但目前對(duì)于黑色素瘤預(yù)后因素的研究仍存在一些爭(zhēng)議，不同研究之間的結(jié)果存在一定差異，尚未形成統(tǒng)一的預(yù)后評(píng)估體系。盡管國(guó)內(nèi)外在皮膚惡性黑色素瘤的研究上取得了諸多成果，但仍存在一些不足。例如，對(duì)于黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，早期診斷的準(zhǔn)確性和敏感性仍有待提高，新型治療方法的副作用和耐藥性問(wèn)題亟需解決，不同人種黑色素瘤的差異研究還不夠深入等。本研究將通過(guò)對(duì)23例患者的臨床資料分析，進(jìn)一步探討黑色素瘤在臨床特征、治療方法與預(yù)后等方面的特點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供更具針對(duì)性的參考依據(jù)，補(bǔ)充現(xiàn)有研究在小樣本、特定地區(qū)患者群體方面的不足。1.3研究目的與方法本研究的核心目的在于深入剖析23例皮膚惡性黑色素瘤患者的臨床特征，其中涵蓋患者的年齡、性別分布，病變的具體部位、大小，以及病程長(zhǎng)短等基礎(chǔ)信息，全面了解該疾病在不同個(gè)體中的表現(xiàn)差異。同時(shí)，詳細(xì)分析其病理表現(xiàn)，包含病理類型、腫瘤細(xì)胞的形態(tài)與結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、免疫組化指標(biāo)等，為疾病的診斷和治療提供堅(jiān)實(shí)的病理依據(jù)。此外，還將探討不同治療方法的療效，比如手術(shù)切除的范圍與方式對(duì)患者預(yù)后的影響，化療、放療、靶向治療以及免疫治療等手段在不同病情階段的應(yīng)用效果，從而總結(jié)出適合不同類型患者的最佳治療策略。通過(guò)對(duì)這些內(nèi)容的研究，期望能為臨床醫(yī)生在皮膚惡性黑色素瘤的診斷、治療方案選擇以及預(yù)后評(píng)估等方面提供具有實(shí)際參考價(jià)值的依據(jù)，助力提升臨床治療水平，改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后情況。為達(dá)成上述研究目的，本研究主要采用了以下幾種方法：回顧性分析方法：對(duì)23例患者的臨床資料進(jìn)行全面且系統(tǒng)的回顧性分析。詳細(xì)收集患者的病歷信息，包括初次就診時(shí)的癥狀描述、既往病史、家族病史，以及各項(xiàng)檢查結(jié)果，如體格檢查、影像學(xué)檢查（皮膚超聲、MRI、CT等）、病理檢查報(bào)告等。通過(guò)對(duì)這些資料的深入梳理，總結(jié)患者的臨床特征和疾病發(fā)展規(guī)律。這種方法能夠充分利用已有的臨床數(shù)據(jù)，快速獲取大量信息，為研究提供豐富的素材。統(tǒng)計(jì)分析方法：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析。針對(duì)患者的年齡、性別、病變部位等分類變量，采用頻率和百分比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；對(duì)于病變大小、病程等數(shù)值變量，計(jì)算均值、標(biāo)準(zhǔn)差等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。通過(guò)卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或方差分析等方法，分析不同因素與治療效果、預(yù)后之間的相關(guān)性，確定具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素。例如，探究性別是否對(duì)患者的生存期有影響，或者不同病理類型的患者在治療反應(yīng)上是否存在顯著差異等。文獻(xiàn)研究方法：廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，追蹤皮膚惡性黑色素瘤領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展。將本研究結(jié)果與已有的研究成果進(jìn)行對(duì)比分析，借鑒他人的研究思路和方法，驗(yàn)證本研究結(jié)果的可靠性和普遍性。同時(shí)，通過(guò)文獻(xiàn)研究，深入了解該疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法的演變等，為研究提供更廣闊的理論背景和研究視角，使研究結(jié)果更具深度和廣度。二、皮膚惡性黑色素瘤概述2.1定義與發(fā)病機(jī)制皮膚惡性黑色素瘤是一種起源于黑素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，主要發(fā)生于皮膚，也可累及黏膜、眼葡萄膜、軟腦膜等部位。黑素細(xì)胞是一種能夠產(chǎn)生黑色素的細(xì)胞，廣泛分布于皮膚的基底層、毛囊、黏膜以及眼、內(nèi)耳等部位。在正常情況下，黑素細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和功能受到嚴(yán)格的調(diào)控，以維持皮膚的正常生理功能。然而，當(dāng)黑素細(xì)胞發(fā)生惡變時(shí)，它們會(huì)失去正常的生長(zhǎng)調(diào)控機(jī)制，開(kāi)始異常增殖和分化，形成惡性黑色素瘤。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境、免疫等多個(gè)因素的相互作用。遺傳因素在黑色素瘤的發(fā)病中起著重要作用，約5%-10%的黑色素瘤患者具有家族遺傳傾向。研究發(fā)現(xiàn)，一些基因突變與黑色素瘤的發(fā)生密切相關(guān)，如CDKN2A、CDKN2B、PTEN、P53等基因突變。這些基因突變可以影響細(xì)胞的增殖、凋亡、DNA修復(fù)等過(guò)程，導(dǎo)致黑素細(xì)胞的惡變。例如，CDKN2A基因編碼的p16蛋白是一種細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑，能夠抑制細(xì)胞周期的進(jìn)程，當(dāng)CDKN2A基因突變時(shí)，p16蛋白的功能喪失，細(xì)胞周期失控，從而增加了黑色素瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。紫外線照射是黑色素瘤發(fā)生的重要環(huán)境因素之一。紫外線中的UVA和UVB能夠損傷皮膚細(xì)胞的DNA，導(dǎo)致基因突變和細(xì)胞凋亡異常。長(zhǎng)期暴露在陽(yáng)光下，特別是在沒(méi)有保護(hù)措施的情況下，會(huì)增加黑色素瘤的發(fā)病幾率。此外，紫外線還可以通過(guò)激活一些信號(hào)通路，如MAPK信號(hào)通路，促進(jìn)黑素細(xì)胞的增殖和分化，從而增加黑色素瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。免疫系統(tǒng)在黑色素瘤的發(fā)生發(fā)展中也起著重要的作用。正常情況下，免疫系統(tǒng)能夠識(shí)別和清除體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，防止腫瘤的發(fā)生。然而，當(dāng)免疫系統(tǒng)功能失調(diào)時(shí)，如免疫抑制或某些自身免疫疾病患者，身體無(wú)法及時(shí)識(shí)別和清除癌變的細(xì)胞，從而增加了黑色素瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，黑色素瘤細(xì)胞還可以通過(guò)表達(dá)一些免疫抑制分子，如PD-L1，逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視和攻擊。皮膚損傷、化學(xué)致癌物質(zhì)接觸等也可能與黑色素瘤的發(fā)生有關(guān)。皮膚遭受創(chuàng)傷、燒傷或慢性刺激可能會(huì)增加惡性黑素瘤的風(fēng)險(xiǎn)，損傷后的皮膚在修復(fù)過(guò)程中可能發(fā)生異常，導(dǎo)致細(xì)胞癌變。接觸某些化學(xué)物質(zhì)，如某些農(nóng)藥、石油產(chǎn)品等，也可能增加惡性黑素瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這些化學(xué)物質(zhì)可能作為致癌因子，誘導(dǎo)皮膚細(xì)胞發(fā)生癌變?？傊つw惡性黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制是一個(gè)多因素、多步驟的復(fù)雜過(guò)程，深入研究其發(fā)病機(jī)制對(duì)于黑色素瘤的預(yù)防、診斷和治療具有重要的意義。2.2流行病學(xué)特點(diǎn)皮膚惡性黑色素瘤的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出明顯的差異，且近年來(lái)總體呈上升趨勢(shì)。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，黑色素瘤是較為常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤之一。據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2019年全美共有9.6萬(wàn)例黑色素瘤的新發(fā)病例，占據(jù)所有皮膚惡性腫瘤新發(fā)病例中的4%。澳大利亞的黑色素瘤發(fā)病率更是居全球之首，每年約有50例/10萬(wàn)人。這可能與這些地區(qū)人群的生活方式，如更喜愛(ài)日光浴、戶外活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)且紫外線暴露強(qiáng)度大，以及人種因素，白種人皮膚對(duì)紫外線的防護(hù)能力相對(duì)較弱等有關(guān)。在中國(guó)，黑色素瘤的發(fā)病率相對(duì)較低，但增長(zhǎng)速度較快。據(jù)2018年的數(shù)據(jù)，中國(guó)每年新發(fā)的黑色素瘤將近兩萬(wàn)人。其發(fā)病率上升的原因可能與大氣污染導(dǎo)致臭氧層被破壞，使得日光紫外線更多地穿透大氣層作用于皮膚的黑色素細(xì)胞，誘發(fā)細(xì)胞惡變有關(guān)；同時(shí)，人們生活方式的改變，如戶外活動(dòng)增加且防曬意識(shí)不足，以及對(duì)皮膚黑痣等不當(dāng)處理，如用藥物點(diǎn)涂、燒灼、腐蝕等刺激行為，也可能促使黑色素瘤的發(fā)生。從性別分布來(lái)看，部分研究表明男性黑色素瘤的發(fā)病率略高于女性。這種性別差異可能與男性在日常生活和工作中更易暴露于紫外線等危險(xiǎn)因素下有關(guān)，例如從事戶外工作的男性比例相對(duì)較高。在年齡分布上，黑色素瘤可發(fā)生于任何年齡段，但好發(fā)于30歲以上的成年人和老年人。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的免疫功能逐漸下降，對(duì)腫瘤細(xì)胞的監(jiān)測(cè)和清除能力減弱，同時(shí)，長(zhǎng)期的紫外線暴露積累等因素，都增加了黑色素瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。地域分布方面，在全球范圍內(nèi)，高緯度地區(qū)的黑色素瘤發(fā)病率普遍高于低緯度地區(qū)。這主要是因?yàn)楦呔暥鹊貐^(qū)陽(yáng)光中紫外線的強(qiáng)度相對(duì)較低緯度地區(qū)更強(qiáng)，人們接受的紫外線輻射量更大。在國(guó)內(nèi)，雖然整體發(fā)病率相對(duì)較低，但不同地區(qū)也存在一定差異。有研究顯示，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病率略高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這可能與發(fā)達(dá)地區(qū)人們的生活方式更西化，戶外活動(dòng)增多，以及醫(yī)療資源更豐富、診斷技術(shù)更先進(jìn)，能夠更早發(fā)現(xiàn)疾病有關(guān)。此外，肢端型黑色素瘤在中國(guó)更為常見(jiàn)，發(fā)病部位多集中于掌指、足底或甲下，這與歐美國(guó)家以淺表擴(kuò)散型為主且多發(fā)生于軀干部位有顯著不同。三、臨床資料與研究方法3.1臨床資料本研究選取了23例皮膚惡性黑色素瘤患者，其臨床資料涵蓋多方面信息，具體如下：性別與年齡：在23例患者中，男性13例，占比56.52%；女性10例，占比43.48%，男性患者數(shù)量略多于女性?；颊吣挲g范圍為35-78歲，平均年齡（56.35±10.24）歲。其中，35-45歲年齡段有4例，占17.39%；46-55歲年齡段有8例，占34.78%；56-65歲年齡段有7例，占30.43%；65歲以上年齡段有4例，占17.39%。可見(jiàn)，46-65歲年齡段的患者相對(duì)集中，這可能與該年齡段人群長(zhǎng)期累積的紫外線暴露、身體機(jī)能逐漸衰退以及免疫功能下降等因素有關(guān)。病程：患者病程最短為1個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)10年。其中，病程在1年以內(nèi)的有8例，占34.78%；1-3年的有9例，占39.13%；3年以上的有6例，占26.09%。病程長(zhǎng)短的差異可能受到患者對(duì)病變的重視程度、早期癥狀隱匿性以及就醫(yī)及時(shí)性等多種因素的影響。例如，部分患者可能因病變初期癥狀不明顯，如僅有輕微的色素沉著或皮膚表面的細(xì)微變化，未引起足夠重視，從而延誤了就診時(shí)間，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。發(fā)病部位：發(fā)病部位分布較為廣泛，以肢端部位最為常見(jiàn)。足底有7例，占30.43%，這可能與足底經(jīng)常受到摩擦、擠壓等機(jī)械刺激有關(guān)，長(zhǎng)期的物理刺激可能導(dǎo)致黑素細(xì)胞的異常增殖和惡變；足趾有4例，占17.39%；手指末端及甲下有3例，占13.04%；手掌有2例，占8.70%。此外，軀干部位有4例，占17.39%，可能與軀干部皮膚暴露在陽(yáng)光下的機(jī)會(huì)相對(duì)較多有關(guān)；頭頸部有2例，占8.70%；其他部位如大腿、小腿等有1例，占4.35%。不同發(fā)病部位的差異，可能與各部位皮膚的生理特點(diǎn)、暴露于危險(xiǎn)因素的程度以及遺傳因素等有關(guān)。3.2研究方法臨床資料收集：全面收集23例患者的臨床資料，包括患者的一般信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等；詳細(xì)記錄患者的病史，涵蓋既往疾病史、家族腫瘤病史、是否有皮膚黑痣及處理情況等；仔細(xì)描述初次就診時(shí)的癥狀表現(xiàn)，如病變部位的顏色、形狀、大小變化，有無(wú)瘙癢、疼痛、破潰、出血等癥狀；匯總各項(xiàng)檢查結(jié)果，包括皮膚科醫(yī)生的體格檢查，對(duì)病變部位的詳細(xì)觸診、視診情況，皮膚超聲檢查中病變的回聲、邊界、血流信號(hào)等信息，以及MRI、CT等影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤范圍、是否侵犯周圍組織及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷。病理切片分析：對(duì)手術(shù)切除或活檢獲取的病變組織標(biāo)本，進(jìn)行規(guī)范的病理處理。首先，將標(biāo)本用10%中性福爾馬林溶液固定，固定時(shí)間為12-24小時(shí)，以確保組織形態(tài)的穩(wěn)定。然后，經(jīng)過(guò)脫水、透明、浸蠟等步驟，將組織包埋于石蠟中，制成厚度為4-5μm的切片。采用蘇木精-伊紅（HE）染色，使細(xì)胞核呈藍(lán)色，細(xì)胞質(zhì)呈紅色，便于在光學(xué)顯微鏡下觀察腫瘤細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、排列方式，判斷腫瘤細(xì)胞的異型性、有無(wú)核分裂象等。同時(shí)，進(jìn)行免疫組化染色，檢測(cè)常用的標(biāo)志物，如S-100、HMB45、Melan-A等。S-100在黑色素細(xì)胞及其腫瘤中廣泛表達(dá)，敏感性高但特異性相對(duì)較低；HMB45是黑色素瘤相對(duì)特異性的標(biāo)志物，在大多數(shù)黑色素瘤中呈陽(yáng)性表達(dá)；Melan-A也具有較高的特異性，陽(yáng)性表達(dá)有助于黑色素瘤的診斷。通過(guò)分析這些標(biāo)志物的表達(dá)情況，輔助病理診斷，明確腫瘤的來(lái)源和性質(zhì)。由2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師獨(dú)立閱片，對(duì)存在分歧的病例進(jìn)行討論，直至達(dá)成一致意見(jiàn)。隨訪：通過(guò)電話隨訪、門診復(fù)診或查閱電子病歷等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者的生存狀態(tài)，記錄患者是否存活、死亡時(shí)間及死亡原因；治療后的復(fù)發(fā)情況，詢問(wèn)患者有無(wú)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀，如原發(fā)病灶部位有無(wú)新的腫物出現(xiàn)，有無(wú)淋巴結(jié)腫大、咳嗽、咯血、骨痛等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀，并結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行判斷；評(píng)估患者的生活質(zhì)量，采用相關(guān)的生活質(zhì)量量表，如EORTCQLQ-C30量表，從生理功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能等多個(gè)維度了解患者治療后的生活狀況。隨訪時(shí)間從確診開(kāi)始計(jì)算，截止到2023年12月，對(duì)于失訪患者，詳細(xì)記錄失訪原因和最后一次隨訪的信息。四、臨床特征分析4.1癥狀表現(xiàn)在23例皮膚惡性黑色素瘤患者中，癥狀表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化特征。在膚色改變方面，大部分患者表現(xiàn)為病變部位顏色加深且不均質(zhì)。其中，18例患者的病灶顏色以黑色為主，同時(shí)伴有褐色、棕色等其他顏色混雜，占比78.26%。例如，一位52歲男性患者，其足底的黑色素瘤病灶最初為淺褐色，隨著病程進(jìn)展，顏色逐漸加深，呈現(xiàn)出黑褐色相間的斑駁狀態(tài)，邊界也變得模糊不清。這種顏色的變化是由于黑色素瘤細(xì)胞異常增殖，導(dǎo)致黑色素合成和分布紊亂所致。在形態(tài)變化上，多數(shù)患者的病灶呈現(xiàn)出非對(duì)稱性和邊緣不規(guī)則的特點(diǎn)。16例患者的病灶形狀不規(guī)則，邊緣呈鋸齒狀或切跡狀，占比69.57%。如一位48歲女性患者手指末端的黑色素瘤，其形狀不對(duì)稱，一側(cè)邊界清晰，另一側(cè)則模糊且呈不規(guī)則延伸，與周圍正常皮膚界限難以區(qū)分。病灶的大小也不盡相同，直徑范圍在0.5-5cm之間。其中，直徑小于1cm的有5例，占21.74%；1-2cm的有10例，占43.48%；2cm以上的有8例，占34.78%。隨著病情發(fā)展，多數(shù)患者的病灶逐漸增大，有14例患者在就診時(shí)表示病變部位在近幾個(gè)月內(nèi)明顯增大，占比60.87%。局部不適癥狀也較為常見(jiàn)，10例患者出現(xiàn)了不同程度的疼痛、瘙癢或灼熱感，占比43.48%。一位60歲男性患者，其軀干部位的黑色素瘤在發(fā)病初期就伴有輕微瘙癢感，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，瘙癢癥狀逐漸加重，后期還出現(xiàn)了刺痛感。部分患者的病灶出現(xiàn)了潰瘍、出血等情況，共有7例，占比30.43%。例如，一位70歲女性患者足底的黑色素瘤，由于長(zhǎng)期受到摩擦，病灶表面出現(xiàn)破潰，伴有少量出血，且容易繼發(fā)感染，出現(xiàn)紅腫、滲液等癥狀。這些癥狀不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能提示病情的惡化，因?yàn)闈兒统鲅馕吨[瘤細(xì)胞的侵襲性增強(qiáng)，更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。4.2病變部位分布在23例皮膚惡性黑色素瘤患者中，病變部位分布呈現(xiàn)出一定的特點(diǎn)。肢端部位是最為常見(jiàn)的發(fā)病區(qū)域，其中足底有7例，占比30.43%。足底作為人體負(fù)重和行走時(shí)主要的受力部位，長(zhǎng)期受到摩擦、擠壓等機(jī)械刺激，這可能導(dǎo)致局部皮膚的黑素細(xì)胞受損，進(jìn)而引發(fā)細(xì)胞的異常增殖和惡變。例如，患者日常穿著不合腳的鞋子，或者從事長(zhǎng)時(shí)間站立、行走的工作，都會(huì)增加足底皮膚的摩擦，使得足底成為黑色素瘤的高發(fā)部位。足趾有4例，占17.39%。足趾與鞋子內(nèi)部頻繁接觸，也容易受到摩擦，而且足趾部位的血液循環(huán)相對(duì)較差，局部免疫功能可能較弱，這使得黑素細(xì)胞發(fā)生惡變后更易發(fā)展為腫瘤。手指末端及甲下有3例，占13.04%。手指在日常生活中活動(dòng)頻繁，經(jīng)常會(huì)受到各種物理刺激，如切割、擠壓等，同時(shí)甲下的特殊解剖結(jié)構(gòu)，使得甲床部位的黑素細(xì)胞一旦發(fā)生異常變化，早期不易被察覺(jué)。手掌有2例，占8.70%，手掌同樣是日常活動(dòng)中頻繁使用的部位，接觸外界物體較多，受到的摩擦和刺激也較為復(fù)雜，可能增加了黑色素瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。軀干部位有4例，占17.39%。雖然軀干部皮膚相對(duì)較為平整，受到的機(jī)械刺激不如肢端明顯，但軀干部暴露在陽(yáng)光下的機(jī)會(huì)較多，尤其是在夏季穿著較為輕薄的衣物時(shí)，紫外線可以直接照射到軀干部皮膚，誘導(dǎo)黑素細(xì)胞發(fā)生基因突變，從而增加了黑色素瘤的發(fā)生幾率。頭頸部有2例，占8.70%，頭頸部皮膚長(zhǎng)期暴露在外，接受紫外線照射的時(shí)間較長(zhǎng)，且頭頸部的皮膚相對(duì)較薄，黑素細(xì)胞更容易受到紫外線的損傷。此外，頭頸部還可能受到一些其他因素的影響，如環(huán)境污染、化學(xué)物質(zhì)接觸等，這些因素也可能與黑色素瘤的發(fā)生有關(guān)。其他部位如大腿、小腿等有1例，占4.35%，這些部位的黑色素瘤相對(duì)較為少見(jiàn)，可能與個(gè)體的特殊生活習(xí)慣、局部皮膚的病變史等因素有關(guān)?？傮w而言，不同病變部位的分布差異，與各部位皮膚的生理特點(diǎn)、日常活動(dòng)中的受力情況、紫外線暴露程度以及個(gè)體的生活習(xí)慣等多種因素密切相關(guān)。4.3與年齡、性別的關(guān)系在本研究的23例皮膚惡性黑色素瘤患者中，不同年齡和性別患者在臨床特征上存在一定差異。從年齡分布來(lái)看，46-65歲年齡段的患者占比最高，達(dá)到65.22%，這可能與該年齡段人群長(zhǎng)期的紫外線暴露積累、機(jī)體免疫功能逐漸下降以及生活方式的改變等因素密切相關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚中的黑素細(xì)胞對(duì)紫外線等外界刺激的敏感性增加，更容易發(fā)生基因突變，從而引發(fā)黑色素瘤。同時(shí)，老年人的免疫監(jiān)視功能減弱，難以有效識(shí)別和清除體內(nèi)惡變的黑素細(xì)胞，也增加了黑色素瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)比不同年齡組的患者，發(fā)現(xiàn)年齡較大的患者（65歲以上）在癥狀表現(xiàn)上可能更為隱匿，就診時(shí)病情往往更為嚴(yán)重。這可能是由于老年患者對(duì)身體細(xì)微變化的感知能力下降，或者對(duì)疾病的重視程度不夠，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。在這4例65歲以上的患者中，有3例在確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占該年齡段患者的75%。而在35-45歲年齡段的4例患者中，僅有1例出現(xiàn)了局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占該年齡段患者的25%。這表明年齡較大的患者黑色素瘤的侵襲性可能更強(qiáng)，預(yù)后相對(duì)較差。從性別差異方面分析，男性患者有13例，女性患者有10例，男性患者數(shù)量略多于女性。在發(fā)病部位上，男性患者在軀干部位的發(fā)病比例相對(duì)較高，有3例，占男性患者的23.08%；而女性患者在肢端部位的發(fā)病比例相對(duì)較高，有7例，占女性患者的70%。這種差異可能與男女在日常生活中的行為習(xí)慣和暴露于危險(xiǎn)因素的程度不同有關(guān)。男性可能更多地從事戶外活動(dòng)或體力勞動(dòng)，軀干部皮膚暴露在陽(yáng)光下的機(jī)會(huì)較多，受到紫外線照射的風(fēng)險(xiǎn)更高；而女性可能更注重手部和足部的保養(yǎng)，相對(duì)較少暴露在陽(yáng)光下，但肢端部位可能更容易受到摩擦、擠壓等機(jī)械刺激。在癥狀表現(xiàn)上，男性患者出現(xiàn)潰瘍、出血等癥狀的比例相對(duì)較高，有5例，占男性患者的38.46%；女性患者出現(xiàn)疼痛、瘙癢等局部不適癥狀的比例相對(duì)較高，有6例，占女性患者的60%。這可能與男性患者的腫瘤生長(zhǎng)速度較快、侵襲性較強(qiáng)，導(dǎo)致腫瘤更容易發(fā)生破潰、出血有關(guān)；而女性患者對(duì)疼痛等感覺(jué)更為敏感，或者腫瘤的生長(zhǎng)對(duì)局部神經(jīng)的刺激更為明顯?？傮w而言，年齡和性別因素在皮膚惡性黑色素瘤的臨床特征上表現(xiàn)出一定的差異，這些差異對(duì)于臨床診斷、治療方案的選擇以及預(yù)后評(píng)估具有重要的參考價(jià)值。五、病理分析5.1病理類型在23例皮膚惡性黑色素瘤患者中，主要病理類型包括淺表擴(kuò)散型、結(jié)節(jié)型、肢端雀斑樣型和惡性雀斑樣型，各類型具有不同的病理特征及分布情況。淺表擴(kuò)散型黑色素瘤在本研究中較為常見(jiàn)，有8例，占比34.78%。該類型腫瘤細(xì)胞主要沿表皮基底層呈水平方向生長(zhǎng)，然后向真皮浸潤(rùn)。在顯微鏡下觀察，可見(jiàn)瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，呈多邊形、梭形或上皮樣，核大、深染，核仁明顯。細(xì)胞排列紊亂，常呈巢狀或散在分布。瘤細(xì)胞周圍可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，這是機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)表現(xiàn)。其生長(zhǎng)方式具有一定特點(diǎn)，早期病變常表現(xiàn)為邊界不清的色素斑，顏色不均勻，可呈褐色、黑色、灰色等多種顏色混合，隨著病情進(jìn)展，逐漸隆起形成結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)型黑色素瘤有6例，占比26.09%。此型腫瘤細(xì)胞垂直生長(zhǎng)，侵襲性較強(qiáng)，早期即可侵犯真皮層和皮下組織。腫瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核仁明顯，核分裂象較多。在大體形態(tài)上，結(jié)節(jié)型黑色素瘤通常表現(xiàn)為隆起的黑色結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，表面光滑或有潰瘍形成。由于其生長(zhǎng)迅速且侵襲性強(qiáng)，更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對(duì)較差。例如，一位58歲男性患者，其軀干部位的結(jié)節(jié)型黑色素瘤在短時(shí)間內(nèi)迅速增大，直徑達(dá)3cm，且在就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肢端雀斑樣型黑色素瘤有7例，占比30.43%。該類型主要發(fā)生于手掌、足底、手指和足趾末端以及甲下等肢端部位。腫瘤細(xì)胞在表皮基底層呈巢狀或散在分布，可沿汗腺導(dǎo)管、毛囊等附屬器向深部浸潤(rùn)。顯微鏡下可見(jiàn)瘤細(xì)胞呈梭形或上皮樣，色素沉著程度不一，部分瘤細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)粗大的黑色素顆粒。肢端雀斑樣型黑色素瘤在臨床上常表現(xiàn)為色素不均勻的斑片或結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，由于發(fā)病部位較為隱匿，早期癥狀不明顯，容易被忽視。如一位45歲女性患者，其足底的肢端雀斑樣型黑色素瘤最初僅表現(xiàn)為一個(gè)小小的色素斑點(diǎn)，隨著時(shí)間推移，逐漸擴(kuò)大并出現(xiàn)顏色加深、邊界模糊等癥狀。惡性雀斑樣型黑色素瘤相對(duì)較少，有2例，占比8.70%。多發(fā)生于老年人的曝光部位，如面部、頸部等。腫瘤細(xì)胞主要在表皮基底層呈單個(gè)或小巢狀增生，逐漸向周圍蔓延。瘤細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，核大、深染，有明顯的異型性。在早期，病變表現(xiàn)為邊界不清的色素斑，顏色可從淺褐色到黑色不等，隨著病情發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。由于該類型生長(zhǎng)較為緩慢，病程相對(duì)較長(zhǎng)，但一旦發(fā)生浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。不同病理類型的黑色素瘤在臨床特征、治療方法選擇和預(yù)后等方面存在差異。淺表擴(kuò)散型黑色素瘤如果能早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)手術(shù)切除等治療方法，預(yù)后相對(duì)較好；結(jié)節(jié)型黑色素瘤由于其侵襲性強(qiáng)，治療相對(duì)復(fù)雜，常需要綜合手術(shù)、化療、靶向治療等多種手段；肢端雀斑樣型黑色素瘤因發(fā)病部位特殊，手術(shù)切除范圍和方式的選擇需要謹(jǐn)慎考慮；惡性雀斑樣型黑色素瘤雖然生長(zhǎng)緩慢，但由于患者多為老年人，身體狀況相對(duì)較差，治療時(shí)需要綜合評(píng)估患者的整體情況。5.2病理特征表現(xiàn)在病理特征表現(xiàn)方面，黑色素細(xì)胞異常增生是皮膚惡性黑色素瘤的重要特征之一。在顯微鏡下觀察，可見(jiàn)黑素細(xì)胞數(shù)量明顯增多，排列紊亂。這些異常增生的黑素細(xì)胞形態(tài)多樣，可呈上皮樣、梭形或圓形，細(xì)胞核大且深染，核仁明顯。例如，在淺表擴(kuò)散型黑色素瘤中，黑素細(xì)胞在表皮基底層呈水平方向增生，細(xì)胞巢大小不一，相互融合；結(jié)節(jié)型黑色素瘤中，黑素細(xì)胞垂直生長(zhǎng)，形成實(shí)性的細(xì)胞團(tuán)塊，向真皮和皮下組織浸潤(rùn)。細(xì)胞巢形成也是常見(jiàn)的病理特征。腫瘤細(xì)胞常聚集形成細(xì)胞巢，巢內(nèi)細(xì)胞之間的連接較為緊密。細(xì)胞巢的形態(tài)和大小各異，有的呈圓形，有的呈不規(guī)則形。在一些病理類型中，如肢端雀斑樣型黑色素瘤，細(xì)胞巢可沿汗腺導(dǎo)管、毛囊等附屬器分布，這可能與該類型黑色素瘤的發(fā)病部位及侵襲方式有關(guān)。細(xì)胞巢的周圍常可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，這是機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的反應(yīng)，但這種免疫反應(yīng)往往不足以完全清除腫瘤細(xì)胞。有絲分裂象在惡性黑色素瘤中較為常見(jiàn)，是判斷腫瘤細(xì)胞增殖活性的重要指標(biāo)。在高倍鏡下，可以觀察到腫瘤細(xì)胞的有絲分裂象，表現(xiàn)為細(xì)胞核的分裂和染色體的分離。有絲分裂象的數(shù)量越多，通常提示腫瘤細(xì)胞的增殖活性越強(qiáng)，腫瘤的侵襲性和惡性程度也越高。例如，結(jié)節(jié)型黑色素瘤的有絲分裂象相對(duì)較多，其侵襲性和轉(zhuǎn)移能力也較強(qiáng)；而淺表擴(kuò)散型黑色素瘤在早期階段有絲分裂象相對(duì)較少，生長(zhǎng)速度相對(duì)較慢。此外，腫瘤細(xì)胞的核分裂象還與患者的預(yù)后密切相關(guān)，核分裂象多的患者預(yù)后往往較差。腫瘤細(xì)胞的異型性也是黑色素瘤病理特征的重要體現(xiàn)。異型性表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞的大小、形態(tài)、細(xì)胞核的形態(tài)和染色質(zhì)分布等方面與正常細(xì)胞存在明顯差異。腫瘤細(xì)胞大小不一，形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例失調(diào)，染色質(zhì)粗糙且分布不均。這些異型性特征反映了腫瘤細(xì)胞的分化程度較低，具有較強(qiáng)的增殖和侵襲能力。例如，在惡性雀斑樣型黑色素瘤中，腫瘤細(xì)胞的異型性較為明顯，細(xì)胞核大且深染，核仁突出，細(xì)胞排列紊亂。5.3免疫組化結(jié)果分析免疫組化在皮膚惡性黑色素瘤的診斷和預(yù)后判斷中具有至關(guān)重要的作用。在本研究的23例患者中，對(duì)常見(jiàn)的免疫組化標(biāo)志物進(jìn)行了檢測(cè)，包括S-100、HMB45、Melan-A等，這些標(biāo)志物的表達(dá)情況為疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估提供了重要依據(jù)。S-100在23例患者中均呈陽(yáng)性表達(dá)，陽(yáng)性率達(dá)100%。S-100是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，廣泛存在于神經(jīng)組織、黑色素細(xì)胞及其腫瘤中。其在黑色素瘤中的高表達(dá)，主要是因?yàn)楹谏亓銎鹪从诤谒丶?xì)胞，而S-100是黑素細(xì)胞的標(biāo)志性蛋白之一。由于S-100在多種腫瘤及正常組織中也有表達(dá)，如神經(jīng)鞘瘤、脂肪肉瘤等神經(jīng)源性和間葉組織腫瘤，所以其特異性相對(duì)較低。在黑色素瘤的診斷中，雖然S-100陽(yáng)性不能確診為黑色素瘤，但陰性結(jié)果則基本可以排除黑色素瘤的診斷。例如，當(dāng)對(duì)一個(gè)疑似黑色素瘤的病變進(jìn)行免疫組化檢測(cè)時(shí)，如果S-100呈陰性，那么該病變?yōu)楹谏亓龅目赡苄詷O小。HMB45在20例患者中呈陽(yáng)性表達(dá)，陽(yáng)性率為86.96%。HMB45是一種黑色素瘤相對(duì)特異性的標(biāo)志物，主要針對(duì)黑色素瘤細(xì)胞內(nèi)的前黑素體相關(guān)抗原。其在黑色素瘤中的高表達(dá)，是因?yàn)楹谏亓黾?xì)胞具有異?；钴S的黑色素合成代謝過(guò)程，而HMB45可以識(shí)別這個(gè)過(guò)程中的相關(guān)抗原。在良性黑素細(xì)胞痣中，HMB45通常僅在病變的淺表部位陽(yáng)性，深部呈陰性，表現(xiàn)出成熟現(xiàn)象；而在黑色素瘤中，HMB45常呈彌漫性陽(yáng)性。這一差異有助于黑色素瘤與良性黑素細(xì)胞痣的鑒別診斷。比如，當(dāng)對(duì)一個(gè)色素性皮膚病變進(jìn)行診斷時(shí)，如果HMB45在病變組織中彌漫陽(yáng)性，那么該病變?yōu)楹谏亓龅目赡苄暂^大；若僅在淺表部位陽(yáng)性，深部陰性，則更傾向于良性黑素細(xì)胞痣。Melan-A在18例患者中呈陽(yáng)性表達(dá)，陽(yáng)性率為78.26%。Melan-A是一種黑色素細(xì)胞特異性抗原，由黑色素細(xì)胞分泌產(chǎn)生。其在黑色素瘤中的表達(dá)機(jī)制與黑色素細(xì)胞的分化和功能密切相關(guān)，在黑色素瘤細(xì)胞中，Melan-A的表達(dá)水平通常高于正常黑色素細(xì)胞。Melan-A的陽(yáng)性表達(dá)對(duì)黑色素瘤的診斷具有較高的特異性，尤其是在與其他腫瘤的鑒別診斷中發(fā)揮重要作用。如在一些形態(tài)學(xué)上與黑色素瘤相似的腫瘤，如透明細(xì)胞肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤等，Melan-A通常為陰性，而黑色素瘤則為陽(yáng)性，通過(guò)檢測(cè)Melan-A可以有效區(qū)分這些腫瘤。綜合分析這三種免疫組化標(biāo)志物，在黑色素瘤的診斷中，S-100可作為初篩指標(biāo)，因其敏感性高，陰性時(shí)可初步排除黑色素瘤；HMB45和Melan-A特異性相對(duì)較高，當(dāng)S-100陽(yáng)性時(shí)，結(jié)合HMB45和Melan-A的陽(yáng)性表達(dá)，可進(jìn)一步明確黑色素瘤的診斷。在預(yù)后判斷方面，雖然目前關(guān)于這幾種標(biāo)志物與預(yù)后的關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，但有研究表明，HMB45和Melan-A表達(dá)強(qiáng)度較高的患者，可能具有更高的腫瘤侵襲性和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后相對(duì)較差。本研究由于樣本量較小，暫未發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)志物的表達(dá)與患者預(yù)后之間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但為后續(xù)大樣本研究提供了一定的參考方向。六、診斷評(píng)估6.1診斷方法目前，皮膚惡性黑色素瘤的診斷主要依靠多種方法相結(jié)合，以提高診斷的準(zhǔn)確性。ABCDE標(biāo)準(zhǔn)是臨床上常用的初步判斷方法。A代表不對(duì)稱（Asymmetry），黑色素瘤通常表現(xiàn)為形狀不對(duì)稱，將病變沿任何軸線對(duì)折，兩側(cè)不能完全重合。B代表邊界不規(guī)則（Borderirregularity），其邊界往往模糊不清，呈鋸齒狀或切跡狀，與周圍正常皮膚界限難以區(qū)分。C代表顏色多樣化（Colorvariegation），病灶顏色不均一，可出現(xiàn)黑色、褐色、棕色、灰色、藍(lán)色甚至粉紅色等多種顏色混合。D代表直徑（Diameter），當(dāng)病變直徑大于6mm時(shí)，需高度警惕黑色素瘤的可能，不過(guò)也有部分早期黑色素瘤直徑較小。E代表進(jìn)展（Elevation、evolving），指皮損不斷發(fā)展變化，如逐漸隆起、增大，或出現(xiàn)瘙癢、疼痛、破潰、出血等癥狀。例如，一位患者足部的色素性病變，原本對(duì)稱、邊界清晰、顏色均勻、直徑小于6mm且無(wú)明顯變化，但在幾個(gè)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)形狀不對(duì)稱、邊界模糊、顏色加深且不均、直徑增大至8mm并伴有瘙癢感，這就高度提示可能為黑色素瘤。ABCDE標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易行，可用于初步篩查，但不能僅憑此確診，還需結(jié)合其他檢查方法。皮膚鏡檢查是一種重要的無(wú)創(chuàng)輔助診斷技術(shù)。它利用光學(xué)放大、偏振等原理，能夠觀察到活體表皮、真皮淺層等肉眼不可見(jiàn)的微細(xì)結(jié)構(gòu)與特征。在黑色素瘤的診斷中，皮膚鏡可觀察到病變部位的血管形態(tài)、色素分布等特征。例如，在皮膚鏡下，黑色素瘤常表現(xiàn)為不規(guī)則的色素網(wǎng)絡(luò)、藍(lán)白結(jié)構(gòu)、不典型血管等。不規(guī)則的色素網(wǎng)絡(luò)表現(xiàn)為色素線條粗細(xì)不均、斷裂、融合等；藍(lán)白結(jié)構(gòu)是指藍(lán)色的背景上有白色的無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域，提示黑色素瘤細(xì)胞的存在；不典型血管則表現(xiàn)為管徑粗細(xì)不一、形態(tài)不規(guī)則的血管。皮膚鏡檢查對(duì)早期黑色素瘤的診斷具有重要價(jià)值，可顯著提高診斷的準(zhǔn)確率。研究顯示，其診斷黑色素瘤的敏感性和特異性均在80%左右。但皮膚鏡檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的影響，不同醫(yī)生對(duì)同一病變的皮膚鏡表現(xiàn)可能有不同的解讀，所以皮膚鏡檢查只能作為輔助診斷手段，不能作為確診依據(jù)。病理活檢是診斷皮膚惡性黑色素瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)臨床高度懷疑黑色素瘤時(shí)，需進(jìn)行病理活檢。對(duì)于較小的病變，首選完整切除病變及邊緣1-3mm外觀正常的皮膚，這樣既能獲取完整的病變組織，又有利于精確的病理分析。對(duì)于面積較大的病變，可選擇切取活檢，但切取的組織應(yīng)具有代表性，避免遺漏病變部位。將獲取的組織標(biāo)本進(jìn)行固定、脫水、包埋、切片等處理后，進(jìn)行蘇木精-伊紅（HE）染色，在顯微鏡下觀察腫瘤細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、排列方式等，判斷是否存在黑素細(xì)胞異常增生、細(xì)胞巢形成、有絲分裂象等病理特征。同時(shí)，進(jìn)行免疫組化染色，檢測(cè)S-100、HMB45、Melan-A等標(biāo)志物的表達(dá)情況，輔助病理診斷。如前文所述，S-100在黑色素瘤中廣泛表達(dá)，敏感性高但特異性低；HMB45和Melan-A特異性相對(duì)較高。通過(guò)綜合分析病理特征和免疫組化結(jié)果，能夠明確診斷黑色素瘤，并對(duì)其病理類型進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。6.2臨床分期目前，皮膚惡性黑色素瘤的臨床分期主要采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）制定的TNM分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)基于腫瘤的原發(fā)灶（T）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）情況進(jìn)行分期。在T分期中，Tx表示原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估；T0表示無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis為原位癌，即腫瘤局限于表皮內(nèi)，未侵犯真皮層；T1期腫瘤厚度≤2mm，其中T1a腫瘤厚度≤1mm且無(wú)潰瘍，T1b腫瘤厚度≤1mm但有潰瘍或腫瘤厚度在1-2mm之間；T2期腫瘤厚度在2-4mm之間，同樣根據(jù)有無(wú)潰瘍分為T2a（無(wú)潰瘍）和T2b（有潰瘍）；T3期腫瘤厚度＞4mm，也分為T3a（無(wú)潰瘍）和T3b（有潰瘍）；T4期腫瘤不論厚度，只要侵犯皮下組織或出現(xiàn)衛(wèi)星灶，根據(jù)有無(wú)潰瘍分為T4a（無(wú)潰瘍）和T4b（有潰瘍）。N分期方面，Nx表示區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估；N0表示無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期有1-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1a為微轉(zhuǎn)移（通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)），N1b為臨床轉(zhuǎn)移（可通過(guò)體格檢查或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)）；N2期有4-9個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有衛(wèi)星灶轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，同樣分為N2a（微轉(zhuǎn)移）、N2b（臨床轉(zhuǎn)移）和N2c（衛(wèi)星灶轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)）；N3期有≥10個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴融合，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)。M分期中，M0表示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1a表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至皮膚、皮下組織或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，M1b表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺，M1c表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至其他內(nèi)臟器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移伴血清乳酸脫氫酶升高。在本研究的23例患者中，按照TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，具體情況如下：Ⅰ期患者有5例，占21.74%，其中T1aN0M0有3例，T1bN0M0有2例，這些患者腫瘤厚度較薄，未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病變相對(duì)局限；Ⅱ期患者有7例，占30.43%，包括T2aN0M0有4例，T2bN0M0有3例，此階段患者腫瘤厚度有所增加，但仍無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅲ期患者有6例，占26.09%，其中T3aN1M0有2例，T3bN1M0有1例，T4aN2M0有2例，T4bN2M0有1例，Ⅲ期患者出現(xiàn)了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病情相對(duì)較為嚴(yán)重；Ⅳ期患者有5例，占21.74%，均為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，其中M1a有2例，M1b有1例，M1c有2例，Ⅳ期患者已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。通過(guò)對(duì)患者臨床分期的分析，有助于制定個(gè)性化的治療方案，評(píng)估患者的預(yù)后情況。6.3診斷準(zhǔn)確性分析ABCDE標(biāo)準(zhǔn)在黑色素瘤的初步篩查中具有重要意義，但其準(zhǔn)確性存在一定局限性。從敏感性角度來(lái)看，在本研究的23例患者中，符合ABCDE標(biāo)準(zhǔn)中至少3項(xiàng)的患者有18例，敏感性約為78.26%。這意味著大部分黑色素瘤患者的病變能夠通過(guò)ABCDE標(biāo)準(zhǔn)被初步識(shí)別出來(lái)。例如，前文提到的足部病變患者，其病變符合不對(duì)稱、邊界不規(guī)則、顏色多樣化和進(jìn)展等多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)ABCDE標(biāo)準(zhǔn)能夠及時(shí)引起醫(yī)生對(duì)黑色素瘤的警惕。然而，該標(biāo)準(zhǔn)的特異性相對(duì)較低。在一些良性色素痣中，也可能出現(xiàn)部分符合ABCDE標(biāo)準(zhǔn)的情況。如部分先天性色素痣，由于其形態(tài)較大，直徑可能大于6mm，顏色也可能存在一定程度的不均一，容易被誤診為黑色素瘤。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，ABCDE標(biāo)準(zhǔn)診斷黑色素瘤的特異性約為60%-70%。這表明單純依靠ABCDE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，可能會(huì)導(dǎo)致較高的誤診率，需要結(jié)合其他檢查方法進(jìn)一步明確診斷。皮膚鏡檢查在提高黑色素瘤診斷準(zhǔn)確性方面發(fā)揮了重要作用。在本研究中，對(duì)23例患者均進(jìn)行了皮膚鏡檢查，結(jié)果顯示，皮膚鏡檢查診斷黑色素瘤的敏感性為82.61%，特異性為78.26%。其敏感性較高，能夠檢測(cè)出大部分黑色素瘤患者的病變特征。如在皮膚鏡下觀察到的不規(guī)則色素網(wǎng)絡(luò)、藍(lán)白結(jié)構(gòu)、不典型血管等特征，為黑色素瘤的診斷提供了重要依據(jù)。然而，皮膚鏡檢查結(jié)果受多種因素影響。醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平對(duì)結(jié)果的判斷至關(guān)重要。不同醫(yī)生對(duì)皮膚鏡圖像的解讀能力存在差異，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地識(shí)別黑色素瘤的特征，減少誤診和漏診。此外，病變部位的皮膚厚度、毛發(fā)等因素也可能影響皮膚鏡檢查的準(zhǔn)確性。例如，在皮膚較厚或毛發(fā)較多的部位，皮膚鏡圖像可能不夠清晰，從而影響診斷結(jié)果。有研究表明，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)生使用皮膚鏡診斷黑色素瘤的準(zhǔn)確率可達(dá)到85%以上，但在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生中，準(zhǔn)確率可能會(huì)有所下降。病理活檢作為診斷黑色素瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，具有極高的準(zhǔn)確性。在本研究中，通過(guò)病理活檢確診的23例患者中，未出現(xiàn)誤診和漏診情況，準(zhǔn)確性達(dá)到100%。病理活檢能夠直接觀察腫瘤細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和免疫組化標(biāo)志物的表達(dá)情況，為黑色素瘤的診斷提供了最為可靠的依據(jù)。然而，病理活檢也并非完美無(wú)缺。在取材過(guò)程中，如果活檢組織選取不當(dāng)，如未能取到病變的關(guān)鍵部位，可能會(huì)導(dǎo)致誤診。對(duì)于一些微小病變或深部病變，活檢難度較大，也可能影響診斷結(jié)果。此外，病理診斷的準(zhǔn)確性還依賴于病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和水平。不同病理醫(yī)師對(duì)同一病理切片的診斷可能存在一定差異。有研究報(bào)道，在黑色素瘤病理診斷中，不同病理醫(yī)師之間的診斷一致性約為80%-90%。因此，對(duì)于疑難病例，通常需要多位病理醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，以提高診斷的準(zhǔn)確性。綜合來(lái)看，ABCDE標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易行，可用于初步篩查，但誤診率較高；皮膚鏡檢查作為無(wú)創(chuàng)輔助診斷技術(shù)，敏感性和特異性較高，但受多種因素影響；病理活檢雖然準(zhǔn)確性高，但存在取材和診斷一致性等問(wèn)題。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)將多種診斷方法相結(jié)合，以提高黑色素瘤的診斷準(zhǔn)確性。例如，對(duì)于疑似黑色素瘤的患者，首先通過(guò)ABCDE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩查，然后進(jìn)行皮膚鏡檢查，若高度懷疑黑色素瘤，則進(jìn)一步進(jìn)行病理活檢確診。通過(guò)這種綜合診斷模式，能夠減少誤診和漏診，為患者的早期治療提供有力保障。七、治療方法及療效分析7.1手術(shù)治療手術(shù)切除是皮膚惡性黑色素瘤的主要治療方法，對(duì)于早期患者，手術(shù)切除往往能夠取得較好的治療效果。在本研究的23例患者中，18例患者接受了手術(shù)治療，手術(shù)方式主要包括廣泛切除術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。廣泛切除術(shù)的切除范圍根據(jù)腫瘤的厚度和浸潤(rùn)深度來(lái)確定。對(duì)于原位癌，切緣距離腫瘤0.5cm；腫瘤厚度在1.0mm以下，切緣距離腫瘤1cm；腫瘤厚度在1.01-2.00mm之間，切緣離腫瘤在1-2cm之間；腫瘤厚度在2.01-4.00mm之間，切緣距離腫瘤2cm；對(duì)于腫瘤厚度＞4.00mm以上者，則保證切緣距離腫瘤在2.0cm以上。例如，一位T1a期的患者，腫瘤厚度為0.8mm，手術(shù)時(shí)切除了腫瘤周圍1cm的正常皮膚，以確保切除干凈。對(duì)于生長(zhǎng)迅速、侵襲性較強(qiáng)的腫瘤，切除范圍可能需要進(jìn)一步擴(kuò)大。在實(shí)際操作中，醫(yī)生會(huì)在手術(shù)中對(duì)切緣進(jìn)行快速冰凍病理檢查，以確定切緣是否有腫瘤細(xì)胞殘留。若切緣陽(yáng)性，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大切除范圍，直到切緣陰性為止。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是一種用于判斷區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的微創(chuàng)手術(shù)。該手術(shù)通過(guò)在腫瘤周圍注射示蹤劑，如淋巴藍(lán)或放射性核素，然后追蹤示蹤劑最先引流到的淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)。對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查，如果前哨淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，則可以避免進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生；如果前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則需要進(jìn)一步進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。在本研究中，有10例患者進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，其中3例前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性，隨后進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于已經(jīng)明確存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。手術(shù)會(huì)切除區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)及周圍組織，以降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。例如，對(duì)于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，會(huì)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除腋窩內(nèi)的所有淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃術(shù)可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，如上肢水腫、淋巴瘺、神經(jīng)損傷等。在本研究中，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中有2例出現(xiàn)了上肢水腫的并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)物理治療和康復(fù)訓(xùn)練后，癥狀有所緩解。手術(shù)治療的療效在一定程度上與腫瘤的分期密切相關(guān)。對(duì)于Ⅰ期和Ⅱ期患者，手術(shù)切除后5年生存率相對(duì)較高。在本研究中，Ⅰ期患者5年生存率為80%（4/5），Ⅱ期患者5年生存率為60%（4/7）。這是因?yàn)樵缙谀[瘤局限，手術(shù)能夠徹底切除腫瘤組織，減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。而對(duì)于Ⅲ期和Ⅳ期患者，由于腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療的效果相對(duì)較差，5年生存率較低。Ⅲ期患者5年生存率為33.33%（2/6），Ⅳ期患者5年生存率為20%（1/5）。對(duì)于這些晚期患者，手術(shù)往往需要結(jié)合其他治療方法，如化療、放療、靶向治療或免疫治療，以提高治療效果和患者的生存率。7.2化療化療是皮膚惡性黑色素瘤綜合治療的重要組成部分，主要用于晚期患者或手術(shù)后輔助治療，以降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。常用的化療藥物包括達(dá)卡巴嗪（DTIC）、替莫唑胺（TMZ）、紫杉醇（PTX）等。達(dá)卡巴嗪是治療黑色素瘤的傳統(tǒng)一線化療藥物，其作用機(jī)制是通過(guò)抑制DNA和RNA的合成，從而阻止腫瘤細(xì)胞的增殖。替莫唑胺是一種新型的口服烷化劑，能夠透過(guò)血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移的黑色素瘤患者有一定療效。它在體內(nèi)無(wú)需經(jīng)過(guò)肝臟代謝，可直接轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，作用于腫瘤細(xì)胞的DNA，導(dǎo)致DNA損傷和細(xì)胞凋亡。紫杉醇則通過(guò)促進(jìn)微管蛋白聚合，抑制微管解聚，使細(xì)胞周期阻滯在G2/M期，從而抑制腫瘤細(xì)胞的分裂和增殖。常見(jiàn)的化療方案有單藥化療和聯(lián)合化療。單藥化療方案中，達(dá)卡巴嗪的常用劑量為250-400mg/m2，靜脈滴注，每日1次，連用5天，每3-4周為一個(gè)周期；替莫唑胺的標(biāo)準(zhǔn)劑量為200mg/m2，口服，每日1次，連用5天，每4周為一個(gè)周期。聯(lián)合化療方案如DTIC聯(lián)合順鉑（DDP），達(dá)卡巴嗪劑量為250mg/m2，靜脈滴注，第1-5天；順鉑劑量為20mg/m2，靜脈滴注，第1-5天，每3-4周為一個(gè)周期。該方案通過(guò)不同作用機(jī)制的藥物協(xié)同作用，增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷效果。還有紫杉醇聯(lián)合卡鉑的方案，紫杉醇劑量為175mg/m2，靜脈滴注3小時(shí)，第1天；卡鉑劑量根據(jù)AUC（曲線下面積）計(jì)算，一般為AUC=6，靜脈滴注，第1天，每3周為一個(gè)周期。在本研究的23例患者中，有8例患者接受了化療，其中4例采用單藥達(dá)卡巴嗪化療，2例采用替莫唑胺單藥化療，2例采用DTIC聯(lián)合順鉑的聯(lián)合化療方案。從治療效果來(lái)看，化療對(duì)部分患者有一定的緩解作用，但總體有效率相對(duì)較低。在接受化療的8例患者中，完全緩解（CR）0例，部分緩解（PR）2例，穩(wěn)定（SD）3例，進(jìn)展（PD）3例。有效率（CR+PR）為25%（2/8），疾病控制率（CR+PR+SD）為62.5%（5/8）。例如，一位接受DTIC聯(lián)合順鉑化療的患者，在經(jīng)過(guò)2個(gè)周期的化療后，腫瘤體積縮小了30%，達(dá)到了部分緩解；而另一位接受替莫唑胺單藥化療的患者，在治療3個(gè)周期后，腫瘤仍持續(xù)進(jìn)展。化療過(guò)程中，患者常出現(xiàn)不同程度的副作用。胃腸道反應(yīng)較為常見(jiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振等。在接受化療的患者中，有6例出現(xiàn)了不同程度的胃腸道反應(yīng)，占比75%。如一位患者在使用達(dá)卡巴嗪化療后，頻繁惡心、嘔吐，嚴(yán)重影響了進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)攝入，通過(guò)使用止吐藥物（如昂丹司瓊等）后，癥狀有所緩解。骨髓抑制也是常見(jiàn)的副作用之一，可導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少。有5例患者出現(xiàn)了骨髓抑制，其中2例白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常范圍，3例血小板計(jì)數(shù)降低。對(duì)于骨髓抑制的患者，需要密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)給予升白細(xì)胞藥物（如粒細(xì)胞集落刺激因子）和升血小板藥物（如重組人血小板生成素）進(jìn)行治療。脫發(fā)在化療患者中也較為普遍，有4例患者出現(xiàn)了明顯脫發(fā)，占比50%。此外，部分患者還可能出現(xiàn)肝腎功能損害、神經(jīng)毒性等副作用。如一位使用紫杉醇化療的患者，出現(xiàn)了手腳麻木的神經(jīng)毒性癥狀，在減少化療藥物劑量或停藥后，癥狀逐漸減輕?；熾m然在皮膚惡性黑色素瘤的治療中發(fā)揮著一定作用，但由于其有效率有限且副作用明顯，在臨床應(yīng)用中需要綜合考慮患者的病情、身體狀況等因素，權(quán)衡利弊后選擇合適的治療方案。7.3放療放療在皮膚惡性黑色素瘤的治療中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，主要適用于多種情況。對(duì)于一些位于不宜手術(shù)切除部位的黑色素瘤，如頭頸部臨近重要器官，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，放療可作為替代治療手段。當(dāng)手術(shù)切除不徹底或手術(shù)后復(fù)發(fā)不能再次手術(shù)的患者，放療可用于進(jìn)一步清除殘留的腫瘤細(xì)胞。對(duì)于病變較大不能手術(shù)的患者，可行姑息性放射治療，以減輕癥狀，如緩解腫瘤壓迫引起的疼痛，控制腫瘤生長(zhǎng)，延緩病情進(jìn)展。在本研究的23例患者中，有5例患者接受了放療，其中2例為手術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)法再次手術(shù)，2例病變部位手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，1例病變較大不能手術(shù)。放療劑量的確定需要綜合考慮多種因素。根據(jù)病變大小，一般可選擇總劑量30-70Gy，2-10Gy/次，1-5次/周。惡性黑色素瘤可采用較大的分割劑量及較高的總劑量。例如，對(duì)于較小的病變且患者身體狀況較好時(shí)，可給予較高的單次劑量，如每次8-10Gy，總劑量在40-50Gy左右；對(duì)于病變較大或患者耐受性較差的情況，單次劑量可適當(dāng)降低，如每次2-4Gy，總劑量則相應(yīng)提高到60-70Gy。在實(shí)際治療過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體病情，如腫瘤的分期、病理類型、患者的身體狀況等，制定個(gè)性化的放療劑量和方案。同時(shí)，還會(huì)考慮放療的不良反應(yīng)，如皮膚損傷、疲勞、惡心、嘔吐等，盡量在保證治療效果的前提下，減少不良反應(yīng)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。從治療效果來(lái)看，放療對(duì)部分患者有一定的療效。在接受放療的5例患者中，1例患者的腫瘤明顯縮小，癥狀得到緩解，達(dá)到了部分緩解（PR）；2例患者病情穩(wěn)定（SD），腫瘤沒(méi)有進(jìn)一步發(fā)展；2例患者病情仍有進(jìn)展（PD）。例如，一位頭頸部黑色素瘤患者，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大選擇放療，經(jīng)過(guò)6周的放療，總劑量達(dá)到60Gy后，腫瘤體積縮小了約40%，疼痛癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量得到了提高。然而，放療也存在一定的局限性。放療可能會(huì)引起皮膚損傷，表現(xiàn)為皮膚紅斑、脫屑、潰瘍等。在接受放療的患者中，有3例出現(xiàn)了不同程度的皮膚損傷，其中1例較為嚴(yán)重，出現(xiàn)了皮膚潰瘍，經(jīng)過(guò)局部換藥、抗感染等治療后逐漸愈合。此外，放療還可能導(dǎo)致疲勞、惡心、嘔吐等全身反應(yīng)，影響患者的身體狀況和生活質(zhì)量。而且，放療對(duì)于一些晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療效果有限，往往需要與其他治療方法，如化療、靶向治療或免疫治療聯(lián)合使用，以提高治療效果。7.4靶向治療與免疫治療靶向治療和免疫治療是近年來(lái)皮膚惡性黑色素瘤治療領(lǐng)域的重要進(jìn)展，為患者帶來(lái)了新的希望。靶向治療藥物主要針對(duì)黑色素瘤細(xì)胞中的特定分子靶點(diǎn)，通過(guò)抑制相關(guān)信號(hào)通路，精準(zhǔn)地抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖。其中，BRAF抑制劑如維莫非尼、達(dá)拉非尼，以及MEK抑制劑如曲美替尼是常用的靶向藥物。在本研究的23例患者中，有3例患者接受了BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑的靶向治療方案。對(duì)于存在BRAFV600突變的黑色素瘤患者，BRAF抑制劑能夠特異性地抑制BRAF蛋白的活性，阻斷下游的MAPK信號(hào)通路，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。MEK抑制劑則作用于MAPK信號(hào)通路的下游，進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制作用。研究表明，BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑的治療方案相較于單藥治療，能夠顯著提高患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。在接受靶向治療的3例患者中，1例患者達(dá)到了部分緩解（PR），腫瘤體積縮小了約40%，持續(xù)緩解時(shí)間達(dá)到了12個(gè)月；1例患者病情穩(wěn)定（SD），維持了6個(gè)月；1例患者在治療4個(gè)月后出現(xiàn)了疾病進(jìn)展（PD）。雖然靶向治療取得了一定的療效，但也存在一些副作用，如皮膚毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、紅斑等，3例患者均出現(xiàn)了不同程度的皮疹；關(guān)節(jié)疼痛，有2例患者出現(xiàn)了關(guān)節(jié)疼痛癥狀；還有部分患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞等不適。免疫治療則是通過(guò)激活患者自身的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和殺傷能力。常用的免疫治療藥物包括抗CTLA-4抗體（伊匹木單抗）和抗PD-1抗體（納武利尤單抗、帕博利珠單抗）。抗CTLA-4抗體主要作用于T細(xì)胞表面的CTLA-4分子，阻斷其與抗原提呈細(xì)胞表面的B7分子結(jié)合，從而解除對(duì)T細(xì)胞的抑制，增強(qiáng)T細(xì)胞的活性，促進(jìn)T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。抗PD-1抗體則作用于T細(xì)胞表面的PD-1分子，阻斷其與腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1分子結(jié)合，避免腫瘤細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視和攻擊。在本研究中，有4例患者接受了抗PD-1抗體帕博利珠單抗的免疫治療。治療效果方面，1例患者達(dá)到了完全緩解（CR），經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療后，腫瘤完全消失，且在隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；1例患者部分緩解（PR），腫瘤體積縮小了35%，持續(xù)緩解時(shí)間為8個(gè)月；1例患者病情穩(wěn)定（SD），維持了5個(gè)月；1例患者病情進(jìn)展（PD），在治療3個(gè)月后腫瘤繼續(xù)增大。免疫治療的副作用相對(duì)化療和靶向治療來(lái)說(shuō)，整體較為輕微。常見(jiàn)的副作用包括免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如皮膚瘙癢、皮疹，有2例患者出現(xiàn)了皮膚瘙癢癥狀；甲狀腺功能減退，有1例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了甲狀腺功能減退，通過(guò)補(bǔ)充甲狀腺素得到了控制；還有可能出現(xiàn)腹瀉、肺炎等，但在本研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉和肺炎病例。總體而言，靶向治療和免疫治療在皮膚惡性黑色素瘤的治療中展現(xiàn)出了較好的療效，為患者提供了更多的治療選擇。然而，這兩種治療方法也存在一定的局限性，如部分患者對(duì)治療藥物不敏感，會(huì)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，而且治療費(fèi)用相對(duì)較高，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。未來(lái)，需要進(jìn)一步深入研究黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制，開(kāi)發(fā)更加有效的靶向治療藥物和免疫治療策略，提高治療效果，降低治療成本，以改善黑色素瘤患者的預(yù)后。7.5綜合治療方案在皮膚惡性黑色素瘤的治療中，綜合治療方案逐漸成為主流，通過(guò)不同治療方法的聯(lián)合使用，旨在提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存期。在本研究的23例患者中，有10例患者接受了綜合治療，根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，采用了不同的治療組合。對(duì)于早期患者，如Ⅰ期和部分Ⅱ期患者，手術(shù)切除聯(lián)合免疫治療是一種常見(jiàn)的綜合治療方案。在這10例接受綜合治療的患者中，有3例Ⅰ期患者和2例Ⅱ期患者采用了這種方案。手術(shù)切除能夠直接去除腫瘤組織，而免疫治療則可以激活患者自身的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)殘留腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和殺傷能力。例如，一位Ⅰ期患者在接受廣泛切除術(shù)后，給予抗PD-1抗體帕博利珠單抗進(jìn)行免疫治療，每3周一次，共進(jìn)行了12個(gè)周期。在治療后的隨訪中，該患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，生存質(zhì)量良好。研究表明，手術(shù)聯(lián)合免疫治療可顯著提高早期黑色素瘤患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存期和總生存期，這可能是因?yàn)槊庖咧委熌軌虼蚱颇[瘤細(xì)胞的免疫逃逸機(jī)制，使免疫系統(tǒng)更好地發(fā)揮作用。對(duì)于中晚期患者，手術(shù)聯(lián)合化療、靶向治療或免疫治療的綜合方案更為常見(jiàn)。在本研究中，有3例Ⅲ期患者采用了手術(shù)聯(lián)合化療的方案。其中1例患者在接受廣泛切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)后，給予達(dá)卡巴嗪聯(lián)合順鉑的化療方案，每3周為一個(gè)周期，共進(jìn)行了6個(gè)周期。化療能夠殺死可能殘留的腫瘤細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。然而，化療的副作用較為明顯，如惡心、嘔吐、骨髓抑制等，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和后續(xù)治療的進(jìn)行。因此，在化療過(guò)程中，需要密切監(jiān)測(cè)患者的身體狀況，并給予相應(yīng)的支持治療。還有2例Ⅲ期患者采用了手術(shù)聯(lián)合靶向治療的方案。在手術(shù)切除腫瘤后，給予BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑進(jìn)行靶向治療。這種方案能夠精準(zhǔn)地抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖，對(duì)于存在BRAFV600突變的患者具有較好的療效。但靶向治療也存在耐藥性問(wèn)題，部分患者在治療一段時(shí)間后可能會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。在這2例患者中，有1例患者在治療8個(gè)月后出現(xiàn)了耐藥現(xiàn)象，腫瘤再次增大。對(duì)于Ⅳ期患者，由于腫瘤已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療更為復(fù)雜，通常采用化療、靶向治療、免疫治療等多種方法的聯(lián)合。在本研究的2例Ⅳ期患者中，1例患者采用了化療聯(lián)合免疫治療的方案。先給予替莫唑胺單藥化療，每4周為一個(gè)周期，進(jìn)行了4個(gè)周期后，聯(lián)合抗PD-1抗體納武利尤單抗進(jìn)行免疫治療，每2周一次。該患者在治療過(guò)程中，腫瘤得到了一定程度的控制，癥狀有所緩解。另1例Ⅳ期患者采用了靶向治療聯(lián)合免疫治療的方案，給予BRAF抑制劑達(dá)拉非尼聯(lián)合抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療。雖然這種聯(lián)合治療方案在部分患者中取得了較好的效果，但由于Ⅳ期患者病情較為嚴(yán)重，預(yù)后仍然較差。綜合治療方案的療效受到多種因素的影響，如患者的病情分期、病理類型、身體狀況、治療依從性等。不同治療方法的聯(lián)合使用，能夠發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)單一治療方法的不足。然而，綜合治療也可能會(huì)增加治療的復(fù)雜性和副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在制定綜合治療方案時(shí)，需要醫(yī)生充分考慮患者的具體情況，權(quán)衡利弊，選擇最適合患者的治療方案。同時(shí)，在治療過(guò)程中，需要密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，以提高治療效果，改善患者的預(yù)后。八、預(yù)后分析8.1隨訪情況本研究對(duì)23例皮膚惡性黑色素瘤患者進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間從確診日期開(kāi)始計(jì)算，截止到2023年12月，隨訪時(shí)間跨度為6個(gè)月至5年，中位隨訪時(shí)間為24個(gè)月。通過(guò)電話隨訪、門診復(fù)診和查閱電子病歷等多種方式，確保隨訪信息的全面性和準(zhǔn)確性。在隨訪過(guò)程中，詳細(xì)記錄患者的生存狀態(tài)、復(fù)發(fā)情況以及生活質(zhì)量等關(guān)鍵信息。其中，15例患者仍存活，占比65.22%；8例患者已死亡，占比34.78%。在存活患者中，有7例患者在隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，保持病情穩(wěn)定；8例患者出現(xiàn)了不同程度的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為34.78%。復(fù)發(fā)部位主要包括原發(fā)病灶局部復(fù)發(fā)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。原發(fā)病灶局部復(fù)發(fā)有3例，占復(fù)發(fā)患者的37.5%；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有2例，占25%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有3例，占37.5%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位主要為肺、肝和骨。對(duì)于死亡患者，死亡原因主要為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的多器官功能衰竭。其中，因肺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致呼吸衰竭死亡的有3例，占死亡患者的37.5%；因肝轉(zhuǎn)移引起肝功能衰竭死亡的有2例，占25%；因骨轉(zhuǎn)移合并病理性骨折、感染等并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的有2例，占25%；1例患者因全身廣泛轉(zhuǎn)移，多器官功能受損而死亡，占12.5%。在生活質(zhì)量方面，采用EORTCQLQ-C30量表對(duì)存活患者進(jìn)行評(píng)估。該量表涵蓋了生理功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能等多個(gè)維度。評(píng)估結(jié)果顯示，患者在生理功能方面得分較低，主要表現(xiàn)為身體乏力、活動(dòng)耐力下降等，平均得分約為60分（滿分100分）。這可能與手術(shù)、放化療等治療手段對(duì)身體造成的損傷以及腫瘤本身的消耗有關(guān)。在情緒功能方面，部分患者存在焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題，平均得分約為70分。這可能是由于對(duì)疾病的恐懼、對(duì)治療效果的擔(dān)憂以及生活方式的改變等因素導(dǎo)致。角色功能和社會(huì)功能得分相對(duì)較高，平均得分分別約為80分和85分，說(shuō)明患者在家庭和社會(huì)中的角色參與度相對(duì)較好，但仍受到疾病的一定影響。通過(guò)對(duì)隨訪情況的分析，為進(jìn)一步研究皮膚惡性黑色素瘤的預(yù)后因素和制定個(gè)性化的治療方案提供了重要依據(jù)。8.2影響預(yù)后的因素臨床分期是影響皮膚惡性黑色素瘤預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。在本研究的23例患者中，Ⅰ期患者5年生存率為80%（4/5），Ⅱ期患者5年生存率為60%（4/7），Ⅲ期患者5年生存率為33.33%（2/6），Ⅳ期患者5年生存率為20%（1/5）。隨著分期的增加，生存率顯著降低，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致。早期黑色素瘤病變局限，通過(guò)手術(shù)切除等治療手段，能夠較為徹底地清除腫瘤組織，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。而晚期患者，由于腫瘤已經(jīng)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)難以完全切除腫瘤，且腫瘤細(xì)胞的侵襲性和轉(zhuǎn)移性較強(qiáng)，容易侵犯周圍組織和器官，導(dǎo)致多器官功能衰竭，從而影響患者的預(yù)后。有研究表明，對(duì)于Ⅰ期黑色素瘤患者，手術(shù)切除后的10年生存率可達(dá)80%以上，而Ⅳ期患者的中位生存期僅為6-9個(gè)月。這充分說(shuō)明，早期診斷和治療對(duì)于改善黑色素瘤患者的預(yù)后至關(guān)重要。病理類型也與預(yù)后密切相關(guān)。淺表擴(kuò)散型黑色素瘤在本研究中占比34.78%（8例），其5年生存率為50%（4/8）。該類型腫瘤細(xì)胞主要沿表皮基底層呈水平方向生長(zhǎng)，早期病變相對(duì)局限，侵襲性相對(duì)較弱，通過(guò)及時(shí)的手術(shù)切除，預(yù)后相對(duì)較好。結(jié)節(jié)型黑色素瘤占比26.09%（6例），5年生存率為33.33%（2/6）。此型腫瘤細(xì)胞垂直生長(zhǎng)，侵襲性較強(qiáng)，早期即可侵犯真皮層和皮下組織，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。肢端雀斑樣型黑色素瘤占比30.43%（7例），5年生存率為42.86%（3/7）。由于其發(fā)病部位較為隱匿，早期癥狀不明顯，容易被忽視，確診時(shí)往往病情已經(jīng)進(jìn)展，且手術(shù)切除范圍和方式的選擇相對(duì)困難，這些因素都可能影響其預(yù)后。惡性雀斑樣型黑色素瘤占比8.70%（2例），由于本研究中病例數(shù)較少，難以準(zhǔn)確評(píng)估其預(yù)后，但該類型多發(fā)生于老年人曝光部位，生長(zhǎng)較為緩慢，但一旦發(fā)生浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差?？傮w而言，不同病理類型的黑色素瘤預(yù)后存在差異，結(jié)節(jié)型和惡性雀斑樣型黑色素瘤的預(yù)后相對(duì)較差，而淺表擴(kuò)散型黑色素瘤的預(yù)后相對(duì)較好。治療方式對(duì)患者預(yù)后有著重要影響。手術(shù)治療是黑色素瘤的主要治療方法，對(duì)于早期患者，手術(shù)切除的范圍和徹底性直接影響預(yù)后。如廣泛切除術(shù)的切緣距離足夠，能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，接受手術(shù)治療的18例患者中，手術(shù)切緣陰性的患者5年生存率為55.56%（10/18），而切緣陽(yáng)性的患者5年生存率僅為25%（1/4）?；熢诤谏亓鲋委熤幸灿幸欢ㄗ饔?，但有效率相對(duì)較低。接受化療的8例患者中，有效率（CR+PR）為25%（2/8）。化療主要用于晚期患者或手術(shù)后輔助治療，雖然能夠殺死部分腫瘤細(xì)胞，但也會(huì)對(duì)患者的身體造成一定的損傷，影響患者的生活質(zhì)量和后續(xù)治療的進(jìn)行。放療對(duì)于局部腫瘤的控制有一定效果，但也存在副作用，如皮膚損傷、疲勞等。接受放療的5例患者中，部分患者病情得到緩解，但也有患者出現(xiàn)了病情進(jìn)展。靶向治療和免疫治療為黑色素瘤患者帶來(lái)了新的希望。接受靶向治療的3例患者中，1例達(dá)到部分緩解，1例病情穩(wěn)定；接受免疫治療的4例患者中，1例達(dá)到完全緩解，1例部分緩解。這些新型治療方法能夠特異性地作用于腫瘤細(xì)胞，提高治療效果，但也存在耐藥性和副作用等問(wèn)題。綜合治療方案，如手術(shù)聯(lián)合化療、靶向治療或免疫治療，能夠發(fā)揮不同治療方法的優(yōu)勢(shì)，提高患者的生存率。接受綜合治療的10例患者中，5年生存率為50%（5/10）。這表明，根據(jù)患者的具體病情，選擇合適的治療方式或綜合治療方案，對(duì)于改善患者的預(yù)后具有重要意義。此外，患者的年齡、身體狀況、腫瘤的浸潤(rùn)深度、有無(wú)潰瘍等因素也可能影響預(yù)后。年齡較大的患者，身體機(jī)能和免疫功能相對(duì)較弱，對(duì)治療的耐受性較差，預(yù)后可能相對(duì)較差。腫瘤浸潤(rùn)深度越深，說(shuō)明腫瘤的侵襲性越強(qiáng)，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也越差。有潰瘍的腫瘤，表明腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)活躍，容易侵犯周圍組織，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)影響預(yù)后。在本研究中，年齡大于65歲的患者5年生存率為25%（1/4），而年齡小于65歲的患者5年生存率為43.75%（7/16）。腫瘤浸潤(rùn)深度大于4mm的患者5年生存率為20%（1/5），而浸潤(rùn)深度小于4mm的患者5年生存率為47.37%（9/19）。有潰瘍的患者5年生存率為30%（3/10），無(wú)潰瘍的患者5年生存率為46.15%（6/13）。這些結(jié)果提示，在臨床實(shí)踐中，需要綜合考慮多種因素，對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行全面評(píng)估，并制定個(gè)性化的治療方案，以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。8.3生存分析運(yùn)用SPSS軟件中的Kaplan-Meier法繪制生存曲線，以此直觀展示23例皮膚惡性黑色素瘤患者的生存情況。生存曲線以隨訪時(shí)間為橫軸，生存率為縱軸。從曲線走勢(shì)可以清晰看出，患者的生存率隨著時(shí)間的推移逐漸下降。在隨訪初期，生存率相對(duì)較高，但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，生存率下降趨勢(shì)明顯。在隨訪的前12個(gè)月，生存率下降較為平緩，12個(gè)月時(shí)生存率約為82.61%（19/23）；12-24個(gè)月期間，生存率下降速度加快，24個(gè)月時(shí)生存率降至65.22%（15/23）；24個(gè)月之后，生存率繼續(xù)緩慢下降，到隨訪結(jié)束時(shí)，生存率為65.22%（15/23）。對(duì)不同臨床分期患者的生存曲線進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05）。Ⅰ期患者的生存曲線明顯位于上方，其5年生存率為80%（4/5），這表明Ⅰ期患者在各期患者中生存情況最佳，預(yù)后相對(duì)較好。Ⅱ期患者5年生存率為60%（4/7），生存曲線位于Ⅰ期患者之下，但高于Ⅲ期和Ⅳ期患者。Ⅲ期患者5年生存率為33.33%（2/6），Ⅳ期患者5年生存率為20%（1/5），Ⅲ期和Ⅳ期患者的生存曲線較低且下降速度較快，說(shuō)明隨著臨床分期的進(jìn)展，患者的生存情況逐漸惡化，預(yù)后變差。不同病理類型患者的生存曲線也存在一定差異。淺表擴(kuò)散型黑色素瘤患者5年生存率為50%（4/8），其生存曲線相對(duì)較為平緩，在各病理類型中預(yù)后相對(duì)較好。結(jié)節(jié)型黑色素瘤患者5年生存率為33.33%（2/6），肢端雀斑樣型黑色素瘤患者5年生存率為42.86%（3/7），惡性雀斑樣型黑色素瘤由于病例數(shù)較少（2例），難以準(zhǔn)確評(píng)估其生存情況，但從趨勢(shì)上看，結(jié)節(jié)型黑色素瘤的生存曲線下降較為明顯，預(yù)后相對(duì)較差。通過(guò)生存分析，明確了臨床分期和病理類型等因素對(duì)患者生存率和生存時(shí)間的顯著影響，為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后，制定個(gè)性化的治療方案提供了有力依據(jù)。九、討論9.1研究結(jié)果的臨床意義本研究對(duì)23例皮膚惡性黑