一例主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理個(gè)案匯報(bào)摘

要目的：總結(jié)主動(dòng)脈夾層患者的圍手術(shù)期及ICU

護(hù)理。方法：對(duì)2022年1月對(duì)1例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行的圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果：患者出現(xiàn)護(hù)理不良事件，自動(dòng)出院。結(jié)論：對(duì)主動(dòng)脈患者在圍手術(shù)期及術(shù)后在ICU

期間有針對(duì)性的實(shí)施護(hù)理，可減少

并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；圍手術(shù)；護(hù)理第一部分》》>主動(dòng)脈夾層疾病概述從左心室泵出的血液，流向肺以外的部位時(shí)，經(jīng)過的第一根血管就是粗壯的主動(dòng)脈，相當(dāng)于供水廠的主水管。Aorta動(dòng)脈與動(dòng)脈夾層Ascending

aortaAortaAorticvalve□ChwldCankeAorticarchDescending

aortaAorticrootAbdominal

aortaAortic

dissection02022主動(dòng)脈夾層

(AD)是指在主動(dòng)脈壁存在或不存在自身病變的基礎(chǔ)上，并在一系列可能外因(如高血壓、外傷等)的作用下導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液由內(nèi)膜撕裂口進(jìn)

入主動(dòng)脈壁中層形成的血腫，造成主動(dòng)脈中層沿長軸分離，從而使主動(dòng)脈管腔呈現(xiàn)

真假兩腔的

一

種病理狀態(tài)。發(fā)病率·AD的平均年發(fā)病率為0.5～1萬/10萬人口，在美國每年至少發(fā)病

2000例·AD

最常發(fā)生在50～70歲的男性，男女性別比約3:1,40歲以下的比較罕見，此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心

臟病等。概述·DeBakeyI型夾層起自升主動(dòng)脈，累及全程·

Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈·

Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕有逆行累及主動(dòng)脈弓DeBakey

分型I

型

Ⅱ

型

Ⅲ型Stanford

ClassifieationTypeA

Type

B·

B

型未累及升主動(dòng)脈的夾層為B型Stanford分型Stanford

A型·

急性期：起病2周以內(nèi)為急性期·

慢性期：起病超過2月為慢性期·

亞急性期：主動(dòng)脈夾層2周～2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD

患者，發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡；約70%二周內(nèi)死亡；約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一TypeATypell病程分類StanfordDeBakey

Typet臨床表現(xiàn)胸部、背部突發(fā)、劇烈撕裂樣疼痛，有瀕死感進(jìn)行性加重可伴有

放射

。02壓迫癥狀03破裂表現(xiàn)01

疼痛失血性休克，導(dǎo)致死亡。壓迫氣管、主動(dòng)脈等腦供血不足

腦梗心絞痛

心肌梗死喘憋呼吸困難心力衰竭腎臟缺血

壞死臨床表現(xiàn)■

疼痛·

74%～90%的急性AD

患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或

“刀割樣”胸痛，持續(xù)不緩解，與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加

重不同，AD的疼痛往往有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑?！?/p>

疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位■

出血癥狀■

缺血癥狀■

壓迫癥狀心功能不全癥狀■嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭：·

常見于Ⅲ型AD,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血

腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄臨床表現(xiàn)多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診·

目前可用于此的診斷方法包括·

主動(dòng)脈造影術(shù)·

計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)·

磁共振(MRI)·

經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)·

血管內(nèi)超聲影像學(xué)診斷·

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷幫助不大，胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值主動(dòng)脈造影·

高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛，鎮(zhèn)痛劑不能緩解·疼痛伴休克樣癥候，而血壓反而升高或正?；蛏越档汀ざ唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心力衰竭·

突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等·

胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則·

本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)·

藥物治療·

手術(shù)治療：近端夾層分離首選手術(shù)治療·血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療√導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，多數(shù)患者能耐受√避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥治療Low

ambient

temperature

and

sharp

temperature

drop

may

increasethe

riskof

acute

aortic

dissectionLowtemperatureTemperature

dropRegistry

of

Aortic

Dissection

in

ChinaTime-stratifedcase-rOssoverdesignExposure-responsecurvesO時(shí)

西碗

16oro研究進(jìn)展低環(huán)境溫度和急劇降溫可增加急性主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)Lag

days8,182cases

of

AAD23Lag

days2.0

2.5

30OddsRatio1.50.5

1.0AB05OddsRatio146第二部分

》主動(dòng)脈夾層病例匯報(bào)主

訴：突感后胸背部疼痛4小時(shí)病

史：患者2022-01-04下午18時(shí)出現(xiàn)胸背部劇烈疼痛并伴有呼吸困難，120送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮病情復(fù)雜，急來我院就診，急診完善CTA檢查提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

(Stanford

B型

),

以主動(dòng)脈夾層收入血管外科，初步診斷：主動(dòng)脈夾層B型既往史：無特殊姓名：楊XXX

性別：男性

年齡：52歲

民族：XX入院時(shí)間：2022-01-0422:35病例介紹病史敘述人：患者配偶治療經(jīng)過：入院后完善各項(xiàng)檢查，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療2022-01-07·

夜間患者出現(xiàn)腹脹、便秘、左下肢麻木不適、皮溫降低，急查主動(dòng)脈CTA提示主動(dòng)脈夾層進(jìn)一

步進(jìn)展，左股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，2022-01-08·

患者出現(xiàn)高熱、氧合下降，考慮存在肺部感染并誤吸·

患者有急診手術(shù)指征，充分告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬要求手術(shù)治療·

擬行：主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)病例介紹2022-01-08行急診手術(shù)術(shù)前診斷：1.主動(dòng)脈夾層B

型；2.高血壓3級(jí)(很高危);3.肺部感染；4.不完全腸梗阻手術(shù)名稱：胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)麻醉方式：全

麻簡要經(jīng)過：麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，取左側(cè)腹股溝直切口約5cm,造影明確診斷為主動(dòng)脈夾層(Debakey

Ⅲ

型),第一破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，置入主動(dòng)脈覆膜支架術(shù)后處理：送外科監(jiān)護(hù)室注意事項(xiàng)：監(jiān)測生命體征，抗凝、抗炎、補(bǔ)液治療。病例介紹2022-01-0815:25轉(zhuǎn)入SICU入科情況：麻醉未醒導(dǎo)管情況：氣管插管、留置尿管、留置胃管、有創(chuàng)動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管入科搶救入科診斷：重度ARDS、

膿毒癥、感染性休克、頑固性低氧血癥肺部感染吸入性肺炎?、主動(dòng)脈夾層B

型、高血

壓病3級(jí)、不完全成梗阻、病例介紹2022-01-10·

疑難病例討論·

超聲引導(dǎo)下右側(cè)股靜脈穿刺置管術(shù)

(CRRT

置管)+上機(jī)

2022-01-11:拔除氣管插管2022-01-13:

營養(yǎng)科會(huì)診2022-01-14:

患者病情重，要求轉(zhuǎn)回?？浦委?022-01-16至2022-01-22:

繼續(xù)抗感染、CRRT

等對(duì)癥治療2022-01-22:患者自行拔除右側(cè)股靜脈臨時(shí)血液透析置管，緊急處理后報(bào)不良事件2022-01-30:

自動(dòng)出院病例介紹第三部分

》》護(hù)理診斷與護(hù)理措施采用PICO模式評(píng)估護(hù)理問題護(hù)理記錄單(PICO):

是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過程要體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化，即以PICO方式記錄?！鯬—Problem(問題)■I—Intervention(措施)■C—Comparison

(比較)■O—outcome(結(jié)果)Normal

Aorta

Aortic

Dissection護(hù)理措施-氣體交換功能受損P(問題):與氣道阻力增加，不能自主呼吸，氣道分泌物增加有關(guān)【1】I

(

措

施

)

:1.面罩吸氧4L/min,密切評(píng)估、觀察患者的呼吸、氧飽和度的變化。2.生命體征平穩(wěn)后及時(shí)給予半臥位或患側(cè)臥位，以免影響健側(cè)肺功能，

3.協(xié)助醫(yī)生做好血?dú)夥治龅妊簞?dòng)力學(xué)監(jiān)測。4.鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)氣體及液體排除，使肺復(fù)張，消滅殘腔。5.遵醫(yī)囑予霧化吸入，預(yù)防呼吸道感染及肺不張。C

(

比

較

):O

(

結(jié)

果

):患者在ICU期間呼吸平穩(wěn)，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)維持在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施-疼痛控制P(問題):與反復(fù)手術(shù)、手術(shù)創(chuàng)傷大、置管有關(guān)【1】I

(

措

施

)

:1.對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并詳細(xì)解釋原因2.做好心理疏導(dǎo)，避免因心理因素導(dǎo)致疼痛加劇。3.保持各引流管通暢，及時(shí)更換敷料，減少分泌物對(duì)傷口的刺激4.指導(dǎo)患者非介入性的止痛措施，如做深呼吸，放松，轉(zhuǎn)移注意力等5.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減輕疼痛。6.采用鎮(zhèn)痛泵或外用貼劑減輕疼痛C

(比較):O

(

結(jié)

果

)

:多種止痛措施聯(lián)合使用后，患者疼痛感下降P(問題):與留置胃管、尿管，氣管插管等有關(guān)。I(

措

施

):1.

加強(qiáng)手衛(wèi)生，做好床旁隔離，防交叉感染。2.保持引流管固定通暢，防止發(fā)生逆行感染。3.搖高床頭30°,及時(shí)清倒冷凝水，吸痰時(shí)注意無菌操作，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生吸入性肺炎。C

(

比

較

)

:O

(

結(jié)

果

)

:住院期間未發(fā)生醫(yī)源性感染護(hù)理措施-感染風(fēng)險(xiǎn)P

(

問

題

)

:

患者疾病及手術(shù)創(chuàng)傷大，潛在出血風(fēng)險(xiǎn)高I

(

措

施

)

:1.加強(qiáng)生命體征及引流管，引流液色質(zhì)量的觀察。2.每15分鐘測心率，血壓，呼吸，氧飽和度3.6次平穩(wěn)后，每30分鐘一次，4次平穩(wěn)后可改為每小時(shí)監(jiān)測。4.加強(qiáng)局部傷口及敷料的觀察，注意有無滲血。5.保持大便通暢，指導(dǎo)多進(jìn)食富含纖維素的食物，可以口服緩瀉劑

C(

比

較

)

:采取多種方式降低出血風(fēng)險(xiǎn)O

(

結(jié)

果

)

:患者在病房期間各系統(tǒng)、器官均未出血護(hù)理措施-出血護(hù)理措施-壓力性損傷危險(xiǎn)P(問題):壓力性損傷危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床與抵抗力低下相關(guān)I

(

措

施

)

:1.評(píng)估病人的皮膚狀況。2.定時(shí)翻身每兩小時(shí)變換體位一次，每日床上擦浴，按摩骨隆突處。3.予臥氣墊床，防止局部皮膚長期受壓。4.

防止局部刺激，保持床單位的清潔干燥，每日更換床單被套。5.補(bǔ)充充足的營養(yǎng)和水分，增強(qiáng)皮膚的抵抗力6.勤翻身C

(比較):符合目前護(hù)理指南規(guī)定O

(

結(jié)

果

)

:

患者在監(jiān)護(hù)室期間皮膚完整。P

(

問

題

)

:

營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量有關(guān)。I

(措施):1.

正確評(píng)估患者營養(yǎng)狀況。2.

加強(qiáng)鼻飼及靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，增加抵抗力。3.

在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)搖高床頭防誤吸。4.

監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。5.

定期監(jiān)測患者生化全套，觀察營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。

C

(比較)

:符合目前護(hù)理指南規(guī)定0

(

結(jié)

果

)

:

患者出入量基本平衡。護(hù)理措施-壓力性損傷危險(xiǎn)P(問題):失禁性皮炎：與持續(xù)性稀便及神經(jīng)性皮炎相關(guān)I

(措施):1.

口服金雙歧，口服營養(yǎng)液2.

用肛管，噴金因肽，依沙吖定濕敷3.

給他有俯臥位，及時(shí)清理大便C

(比較):符合目前護(hù)理指南規(guī)定O

(結(jié)果):

失禁性皮炎較前好轉(zhuǎn)。糞便是如何來損傷皮膚的呢?糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用成形的糞便對(duì)皮膚的損害較小，因?yàn)樗腜H

值接近于中性且還有的活性酶數(shù)量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶，因此腹瀉的患者患皮炎的概率會(huì)比較高護(hù)理措施-失禁性皮炎護(hù)理措施-失禁性皮炎失禁性皮炎(IAD):

是指皮膚長期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥.IAD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照美國失禁指南推薦失禁干預(yù)工具IAD-IT標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)·輕度IAD:

皮膚干燥完整沒有水泡，呈現(xiàn)邊界不清的粉色或發(fā)紅區(qū)，觸診皮溫升高，患者有灼燒感、刺痛或疼痛·

中度IAD:

皮膚出現(xiàn)亮紅色，局部出現(xiàn)破損、滲液或滲血，患者有疼痛感·

重度IAD:

受損皮膚發(fā)紅、裸露并且有滲出和滲血·

真菌感染：受損區(qū)域評(píng)分出現(xiàn)紅疹紅斑且周邊伴有散在小紅點(diǎn)Mild

IADModerate

IADSevere

IAD·

患者在住院期間可能會(huì)因?yàn)樽约翰∏榈挠绊?，造成心情低落，使抑郁情況變得更加嚴(yán)重，

導(dǎo)致病情加重，所以對(duì)患者的心理護(hù)理顯得至關(guān)重要·

多與患者溝通，向患者講述成功的案例，緩解患者的緊張情緒?！?/p>

在護(hù)理過程中，語氣溫和，消除恐懼心理，鼓勵(lì)患者積極配合治療?！?/p>

臨床中多使用心理護(hù)理模式，能夠獲得良好的護(hù)理效果。心理護(hù)理第四部分

》管道評(píng)估與記錄管道評(píng)估與記錄管道滑脫危險(xiǎn)度可分為I度、Ⅱ度、Ⅲ度。多條管道按危險(xiǎn)度累加分值。I

度：評(píng)分<8分，有發(fā)生管道滑脫的可能Ⅱ度：評(píng)分8～12分，容易發(fā)生管道滑脫Ⅲ度：評(píng)分>12分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生管道滑脫評(píng)估時(shí)機(jī)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、置管后、手術(shù)后有留置各種導(dǎo)管的，進(jìn)行首次評(píng)估，以后根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估直至拔管；病情發(fā)生變化或?qū)Ч軘?shù)量發(fā)生增加時(shí)隨時(shí)評(píng)估；管道滑脫危險(xiǎn)Ⅲ度：每日進(jìn)行導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度評(píng)估，并記錄于護(hù)理記錄單病情觀察欄內(nèi)?！?/p>

評(píng)估：評(píng)估患者置管后的疼痛程度和對(duì)置管的敏感性，給予相應(yīng)

的對(duì)癥處理和心理護(hù)理，提高患者對(duì)置管的接受度?！?/p>

宣教：告知患者及家屬放置引流管的目的、放置位置、需停留的時(shí)

間，引流期間的注意事項(xiàng)及自我觀察的技巧，取得患者的配合?！?/p>

確