保健食品備案登記表產(chǎn)品名稱：備案人：備案類型：□國產(chǎn)□進口填表日期：年月日國家食品藥品監(jiān)督管理總局制

填表說明1.本表登記內(nèi)容及所附資料均須打印。2.本表登記內(nèi)容應(yīng)填寫規(guī)范、完整、清楚，不得涂改。3.表中備案人名稱、地址應(yīng)與備案人主體登記證明文件載明的相應(yīng)內(nèi)容完全一致。4.填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)。未按申報要求填報的產(chǎn)品，將不予受理。5.表中聯(lián)系人、聯(lián)系方式等，是保健食品備案部門開展備案工作的主要聯(lián)系方式。為確保備案人能及時收到產(chǎn)品備案相關(guān)意見反饋，表中聯(lián)系人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化的，備案人應(yīng)及時向備案部門提出變更備案，備案部門應(yīng)即時對相關(guān)信息進行更新?！a(chǎn)品名稱備案人備案人地址聯(lián)系人郵編聯(lián)系電話傳真?zhèn)浒副＝」δ堋鯛I養(yǎng)素補充劑式功能聲稱產(chǎn)品（申報功能_______________）備案人對提交材料真實性負責(zé)的法律責(zé)任承諾書備案人（簽章）法定代表人（簽字）年月日產(chǎn)品名稱中文英文備案人中文英文備案人地址生產(chǎn)企業(yè)中文英文生產(chǎn)國（地區(qū)）地址境內(nèi)申報機構(gòu)境內(nèi)申報機構(gòu)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話備案保健功能□營養(yǎng)素補充劑□功能聲稱產(chǎn)品（申報功能_______________）備案人對提交材料真實性負責(zé)的法律責(zé)任承諾書備案人（簽章）法定代表人（簽字）年月日境內(nèi)申報機構(gòu)（簽章）法定代表人（簽字）年月日本頁所附資料由備案受理部門填寫（請按以下目錄逐項核對并在□內(nèi)打“√”）資料目錄□1料目保健食品備案登記表□2健食備案人對提交材料真實性負責(zé)的法律責(zé)任承諾書□3備案人主體登記證明文件打印件□4產(chǎn)品配方材料：產(chǎn)品配方表□5產(chǎn)品生產(chǎn)工藝材料，包括生產(chǎn)工藝簡圖及說明□6安全性和保健功能評價材料：□6.1三批中試以上規(guī)模工藝生產(chǎn)的產(chǎn)品功效成分或標(biāo)志性成分、衛(wèi)生學(xué)、穩(wěn)定性自檢報告□6.2原料、輔料合理使用的說明，及標(biāo)簽說明書、產(chǎn)品技術(shù)要求制定符合相關(guān)法規(guī)的說明□7直接接觸保健食品的包裝材料種類、名稱、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等□8產(chǎn)品標(biāo)簽說明書樣稿□9產(chǎn)品名稱與注冊的藥品名稱不重名的檢索材料□10產(chǎn)品技術(shù)要求樣稿□11具有合法資質(zhì)的檢驗機構(gòu)出具的符合產(chǎn)品技術(shù)要求全項目檢驗報告□12食品檢驗機構(gòu)的資質(zhì)證明文件□13三批產(chǎn)品功效成分、衛(wèi)生學(xué)、穩(wěn)定性試驗全項目檢驗報告□14其他表明產(chǎn)品安全性和保健功能的材料進口備案產(chǎn)品還應(yīng)提交以下材料□備案產(chǎn)品生產(chǎn)國（地區(qū)）政府主管部門或者法律服務(wù)機構(gòu)出具的備案人為上市保健食品境外生產(chǎn)廠商的資質(zhì)證明文件□產(chǎn)品生產(chǎn)國（地區(qū)）政府主管部門或者法律服務(wù)機構(gòu)出具的保健食品上市銷售一年以上的證明文件，或者產(chǎn)品境外銷售以及人群食用情況的安全性報告□產(chǎn)品生產(chǎn)國（地區(qū)）或者國際組織與保健食品相關(guān)的技術(shù)法規(guī)或者標(biāo)準(zhǔn)□產(chǎn)品在生產(chǎn)國（地區(qū)）上市的包裝、標(biāo)簽、說明書實樣□由境外備案人常駐中國代表機構(gòu)辦理備案事務(wù)的，應(yīng)當(dāng)提交《外國企業(yè)常駐中國代表機構(gòu)登記證》及其復(fù)印件。境外備案人委托境內(nèi)的代理機構(gòu)辦理備案事項的，應(yīng)當(dāng)提交經(jīng)過公證的委托書原件以及受委托的代理機構(gòu)營