醫(yī)保一類(lèi)門(mén)特管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)保一類(lèi)門(mén)特（以下簡(jiǎn)稱“門(mén)特”）的管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保障基金的使用效率，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于公司全體參保人員，包括在職員工、退休人員等。三、管理部門(mén)公司人事行政部負(fù)責(zé)門(mén)特的日常管理工作，包括門(mén)特申請(qǐng)的受理、審核、登記、備案等；財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)門(mén)特費(fèi)用的結(jié)算和報(bào)銷(xiāo)工作；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)特待遇的審核和支付工作。四、基本原則1.公平公正原則：門(mén)特管理應(yīng)遵循公平、公正、公開(kāi)的原則，確保符合條件的參保人員能夠享受門(mén)特待遇。2.合理診療原則：門(mén)特治療應(yīng)遵循合理、必要、規(guī)范的原則，嚴(yán)格控制門(mén)特藥品和診療項(xiàng)目的使用范圍和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。3.全程管理原則：門(mén)特管理應(yīng)貫穿門(mén)特申請(qǐng)、治療、結(jié)算等全過(guò)程，加強(qiáng)對(duì)門(mén)特患者的跟蹤管理和服務(wù)，提高門(mén)特管理的質(zhì)量和效率。門(mén)特申請(qǐng)與審核一、申請(qǐng)條件1.符合國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)規(guī)定的門(mén)特病種范圍。2.經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確，需要長(zhǎng)期門(mén)診治療且病情穩(wěn)定的參保人員。3.未同時(shí)享受其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員。二、申請(qǐng)材料1.《醫(yī)保一類(lèi)門(mén)特申請(qǐng)表》（一式兩份），由參保人員填寫(xiě)并簽字確認(rèn)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)材料原件及復(fù)印件。3.本人身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件。4.近期免冠一寸照片兩張。三、申請(qǐng)流程1.參保人員向公司人事行政部提交門(mén)特申請(qǐng)材料，人事行政部對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，符合條件的予以受理；不符合條件的，一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)充的材料或不予受理的原因。2.人事行政部將受理的門(mén)特申請(qǐng)材料報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成審核工作，并將審核結(jié)果反饋給人事行政部。3.人事行政部將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)的門(mén)特申請(qǐng)材料進(jìn)行登記備案，并將備案結(jié)果通知參保人員。四、審核標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)規(guī)定的門(mén)特病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)范等進(jìn)行審核，對(duì)符合條件的予以批準(zhǔn)，對(duì)不符合條件的不予批準(zhǔn)，并說(shuō)明理由。2.對(duì)于申請(qǐng)材料不齊全或不符合要求的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知申請(qǐng)人補(bǔ)充材料或重新提交申請(qǐng)，逾期未補(bǔ)充或重新提交的，視為放棄申請(qǐng)。門(mén)特治療與管理一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)特治療，未經(jīng)批準(zhǔn)不得在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。2.公司人事行政部應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商確定本公司的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向參保人員公布。3.參保人員如需更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向公司人事行政部提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后辦理相關(guān)手續(xù)。二、治療管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)規(guī)定的門(mén)特治療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供門(mén)特治療服務(wù)，不得擅自擴(kuò)大或縮小門(mén)特治療范圍，不得使用非門(mén)特藥品和診療項(xiàng)目。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門(mén)特患者檔案，記錄患者的基本信息、診斷情況、治療方案、費(fèi)用情況等，定期對(duì)門(mén)特患者進(jìn)行隨訪和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.參保人員應(yīng)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行門(mén)特治療，不得擅自更改治療方案或停止治療，如因特殊情況需要更改治療方案或停止治療，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。三、費(fèi)用管理1.門(mén)特費(fèi)用實(shí)行限額管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和范圍支付門(mén)特費(fèi)用，超出限額的部分由參保人員自行承擔(dān)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取門(mén)特費(fèi)用，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目。3.參保人員應(yīng)按照規(guī)定的支付方式和比例支付門(mén)特費(fèi)用，不得拖欠或拒付門(mén)特費(fèi)用。四、監(jiān)督管理1.公司人事行政部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)特治療過(guò)程的監(jiān)督管理，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)特治療服務(wù)進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)特費(fèi)用的審核和監(jiān)管，定期對(duì)門(mén)特費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算和分析，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)處理。3.參保人員應(yīng)自覺(jué)遵守門(mén)特管理制度，如實(shí)提供相關(guān)信息，不得提供虛假材料或騙取門(mén)特待遇。門(mén)特待遇與結(jié)算一、待遇標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)規(guī)定的門(mén)特待遇標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員支付門(mén)特費(fèi)用。2.門(mén)特待遇標(biāo)準(zhǔn)包括藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同的門(mén)特病種而定。二、結(jié)算方式1.門(mén)特費(fèi)用實(shí)行按月結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送門(mén)特費(fèi)用結(jié)算清單，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成審核和結(jié)算工作，并將結(jié)算結(jié)果反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員。2.參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)特治療，并按照規(guī)定的支付方式和比例支付門(mén)特費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單。三、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)1.參保人員在門(mén)特治療過(guò)程中發(fā)生的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和范圍進(jìn)行審核和結(jié)算后，將門(mén)特費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向參保人員提供門(mén)特費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)憑證，參保人員可憑報(bào)銷(xiāo)憑證到公司財(cái)務(wù)部辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，財(cái)務(wù)部按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核和報(bào)銷(xiāo)。附則一、本制度由公