演講人：xxx日期:中醫(yī)住院大病歷書寫規(guī)范未找到bdjson目錄CONTENTS01病歷書寫基本要求02入院記錄書寫要點03病程記錄書寫規(guī)范04診斷與辨證論治分析05醫(yī)囑單與護理記錄填寫要求06出院小結與隨訪計劃制定01病歷書寫基本要求書寫原則遵循中醫(yī)理論體系，注重整體觀念，反映辨證論治思想。病歷目的記錄患者診療過程，總結經驗，提高中醫(yī)臨床水平。書寫原則與目的主訴與現(xiàn)病史患者主訴癥狀、發(fā)病時間、病情變化及診治經過。體格檢查中醫(yī)四診信息，包括望、聞、問、切所得資料。治療治療措施、方劑、藥物及用法。一般項目姓名、性別、年齡、職業(yè)等基本信息。既往史患者既往患病、治療及藥物過敏史。診斷中醫(yī)診斷，包括病名、證型等。病歷內容構成010203040506書寫時限入院記錄應在患者入院后24小時內完成，病程記錄應隨時記錄。簽名要求病歷書寫完成后，需由經治醫(yī)師簽名，以示負責。書寫時限與簽名要求使用中醫(yī)專業(yè)術語，避免俗語、方言等非規(guī)范用語。術語規(guī)范表述準確、簡練，避免模糊不清、詞不達意。文字表述術語規(guī)范與文字表述02入院記錄書寫要點確?；颊呋拘畔蚀_無誤，便于病歷管理和后續(xù)治療?；颊咝彰?、性別、年齡、職業(yè)便于與患者及時聯(lián)系，了解病情及隨訪。聯(lián)系電話及住址明確患者入院后的負責醫(yī)療團隊，確保醫(yī)療安全。入院科室、床號、主治醫(yī)師患者基本信息核對患者此次住院的最主要原因，癥狀、體征及其持續(xù)時間。主訴詳細詢問患者從發(fā)病到入院的全過程，包括癥狀出現(xiàn)的時間、發(fā)展變化、治療經過等?，F(xiàn)病史詳細記錄患者自覺癥狀，如疼痛、瘙癢、麻木等，及其性質、部位、程度等。癥狀描述主訴及現(xiàn)病史描述010203既往史、個人史及家族史了解家族史患者家族成員的患病情況，特別是遺傳性疾病和傳染病，對診斷和治療有重要提示作用。個人史患者的生活習慣、工作環(huán)境、飲食起居等，有助于病因的查找和預防。既往史患者以往的患病、治療及藥物過敏情況，對現(xiàn)病診斷和治療有重要參考價值。體格檢查根據(jù)患者病情需要，進行實驗室、影像學等檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、B超等，以明確診斷和評估病情。輔助檢查檢查結果記錄詳細記錄各項檢查的結果，包括正常值和異常值，為后續(xù)治療提供依據(jù)。對患者進行全面的身體檢查，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及皮膚、黏膜、淋巴結等部位的觀察。體格檢查與輔助檢查記錄03病程記錄書寫規(guī)范起病時間、發(fā)病原因、主要癥狀及伴隨癥狀。發(fā)病情況中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷及其依據(jù)。診斷依據(jù)01020304姓名、性別、年齡、職業(yè)等基本信息?；颊咭话闱闆r中醫(yī)治療方法、方劑、藥物及用法，西醫(yī)治療手段及用藥。治療方案首次病程記錄內容要點病情變化記錄患者癥狀、體征變化，治療效果及反應。日常病程記錄注意事項治療方案調整根據(jù)病情變化，調整治療方案，包括藥物、劑量、用法等。醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄醫(yī)囑內容、執(zhí)行情況及效果。飲食起居記錄患者飲食、睡眠、精神等生活情況，為治療提供參考。01020304簡要概述患者當前病情及治療效果。病情概述上級醫(yī)師查房記錄要求上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷及治療意見。查房意見記錄上級醫(yī)師的重要醫(yī)囑及執(zhí)行情況。重要醫(yī)囑對患者病情預后進行評估，提出進一步診療計劃。病情預后記錄會診時間、會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。會診記錄轉科記錄交接班記錄記錄患者轉科原因、轉科前的病情及轉科時的注意事項。記錄交接班時間、患者當前病情、治療情況及注意事項。會診、轉科及交接班記錄04診斷與辨證論治分析辨證施治根據(jù)患者癥狀、體征、舌脈象，確定證候類型，為治療提供依據(jù)。四診合參綜合運用望、聞、問、切四種診法，全面了解患者情況。診斷依據(jù)列舉中醫(yī)診斷的主要依據(jù)，如證候特征、證候演變等。證候分析深入剖析證候本質，闡述證候與病因、病機、病位的關系。中醫(yī)診斷依據(jù)及證候分析西醫(yī)診斷及鑒別診斷討論西醫(yī)診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結合實驗室檢查，確定西醫(yī)疾病診斷。鑒別診斷與類似疾病進行鑒別，排除其他可能性，確保診斷的準確性。診斷依據(jù)列舉西醫(yī)診斷的主要依據(jù)，如特征性癥狀、體征、實驗室檢查結果等。鑒別診斷討論詳細分析鑒別診斷的過程和依據(jù)，闡述診斷的合理性。治療方案制定與調整原因治療方案根據(jù)診斷結果，制定針對性的治療方案，包括治療目標、治療原則、治療方法等。治療方案調整根據(jù)患者病情變化，及時調整治療方案，確保治療的有效性。調整原因闡述調整治療方案的原因，如病情變化、治療效果不佳等。治療方案優(yōu)化不斷優(yōu)化治療方案，提高治療效果，減少不良反應。預后評估根據(jù)患者病情、治療效果等因素，評估預后情況。預后評估及康復指導建議01康復指導建議根據(jù)患者具體情況，制定康復計劃，包括飲食、運動、心理等方面的指導。02隨訪計劃制定隨訪計劃，及時了解患者康復情況，發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題。03預后與康復教育對患者及其家屬進行預后與康復教育，提高康復意識和自我管理能力。0405醫(yī)囑單與護理記錄填寫要求醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑內容、執(zhí)行時間、執(zhí)行人員簽名等要素，應準確無誤地記錄。執(zhí)行情況醫(yī)囑單內容構成及執(zhí)行情況每項醫(yī)囑執(zhí)行情況需及時記錄，包括執(zhí)行時間、執(zhí)行效果及執(zhí)行情況等。0102護理記錄內容要點準確記錄患者病情、護理措施、護理效果及患者反饋等關鍵信息。頻次安排根據(jù)患者病情和護理級別，合理安排護理記錄頻次，確保患者情況得到及時記錄。護理記錄內容要點及頻次安排VS詳細記錄患者接受特殊治療、護理操作的時間、過程、效果及患者反應等。注意事項記錄特殊治療、護理操作的注意事項及后續(xù)觀察要點。特殊治療護理措施特殊治療護理措施記錄健康教育內容記錄對患者進行的健康教育內容，包括疾病知識、飲食指導、生活方式建議等。指導效果記錄患者對健康教育的接受程度、執(zhí)行情況及效果評估。健康教育指導內容記錄06出院小結與隨訪計劃制定出院小結內容要點回顧住院期間診斷及主要治療包括中醫(yī)西醫(yī)雙重診斷，以及主要治療方法、用藥情況、治療效果等。病情轉歸病情好轉、穩(wěn)定、惡化或未愈等，以及中醫(yī)證候變化。醫(yī)囑及注意事項包括飲食、起居、運動等方面的調養(yǎng)建議，復診時間、地點及所需攜帶資料等。特殊情況說明如病情危重、疑難病例、手術、特殊檢查治療等需特別說明。隨訪計劃安排及注意事項隨訪時間節(jié)點根據(jù)病情及醫(yī)囑，確定隨訪時間節(jié)點，如出院后一周、兩周、一個月等。02040301異常情況處理如遇病情變化或緊急情況，應及時采取措施，如調整治療方案、轉診等。隨訪方式及內容明確隨訪方式，如電話、門診、網絡等，以及隨訪內容，包括病情變化、用藥反應、康復情況等。隨訪記錄與總結詳細記錄隨訪情況，對隨訪結果進行總結分析，為后續(xù)治療提供依據(jù)。健康教育形式采用多種形式進行健康教育，如講座、宣傳冊、視頻等，以提高患者接受度和效果。健康教育持續(xù)性建立健康教育檔案，對患者進行長期跟蹤和健康教育，提高患者健康意識和自我管理能力。健康教育效果評估通過問卷調查、健康知識測試等方式，對健康教育效果進行評估，及時調整教育內容和形式。健康教育內容根據(jù)患者病情及康復需求，提供個性化的健康教育內容，包括疾病預防、飲食調理、運動鍛煉等。健康教育指導延續(xù)性措施滿意度調查內容包括醫(yī)療服務質量、醫(yī)生護士服務態(tài)度、治療效果等方面。滿意度調查